제네릭 사용량 60% 증가시 약가협상 대상

• 공단, 협상지침 일부 개정…협상참고 산식 등 추가

약가협상 없이 등재된 기등재의약품의 사용량 연동 협상 근거가 지침에 명시됐다. 적응증 추가 등으로 사용범위가 늘어난 의약품의 약가협상 참고가격 산출근거도 추가로 마련됐다.

7일 건강보험공단은 기등재의약품의 약가협상 근거를 명문화한 신의료기술결정및조정기준 개정내용(1월 13일)을 반영, 약가협상 지침을 일부 개정했다.

개정내용은 ▲사용량 연동협상 약제에 협상없이 등재된 기등재 약제 추가(제2조 제7호) ▲협상약제의 사용량 연동협상 참고가격 산식 추가(제12조)를 골자로 하고 있다.

앞서 공단이 구분한 사용량 협상 대상 약제 유형은 ▲등재 후 매 1년마다 예상 사용량보다 30% 이상 증가한 약제 ▲사용범위 확대 전후 6개월간 사용량이 30% 이상 증가한 약제(유형2) ▲유형 1,2에 의해 조정된 약제로서, 조정 다음해부터 매 1년마다 사용량이 전년 대비 60% 이상 증가한 약제(유형3) ▲등재 4차년도부터 매 1년마다 사용량이 전년 대비 60% 이상 증가한 약제(유형4) 등 4가지.

공단은 이와관련 ‘직전년도 보험급여 청구량과 비교해 보건복지가족부장관이 정하는 비율 이상 증가한 약제’로 협상대상을 명시해 사용량 연동 협상 관련 근거를 명문화했다.

이번 개정내용에서는 특히 사용범위 확대약제(유형2)의 협상 참고가격 산식을 추가로 신설한 점이 주목된다.

협상 대상 사용범위 확대 약제의 경우 추가적응증에 따른 사용량 확대분만 모니터링 대상에 포함되는 점을 감안, 이를 분리해 낼 수 있는 산식을 마련한 것.

이외 등재 4차년도부터 매 1년마다 청구량이 전년 대비 60% 이상 증가한 약제‘(유형4)의 참고가격 산출은 ‘기조정 후 매 1년마다 청구량이 전년 대비 60% 이상 증가한 약제’(유형3)의 산식을 준용하도록 명시했다.

공단 관계자는 “신의료기술결정및조정기준 등 규정 개정 내용을 지침에 반영한 것”이라며 “사용범위 확대 약제의 경우 적응증 추가 전 비교대상 사용량을 명시해 참고가격 산출 근거를 명확히 했다"고 설명했다.

개정된 협상 지침은 7월 3일자로 적용된다.