병·의원, 만성질환 진찰료 '뻥튀기'

• 심평원, 재진료 청구위반 다발생 삭감유형 공개

일선 병의원들이 진찰료를 부풀리고도 진료비 삭감에 항의하는 사례가 잦아 심평원이 주요 삭감 유형을 공개하고 나섰다.

주로 투약기간을 포함해 치료가 끝나지 않은 환자들의 재진찰료를 초진으로 바꿔 청구한 사례들이다.

3일 건강보험심사평가원은 요양급여비용 관련 주요 전화민원 내용을 공개했다.

먼저 A의료기관은 장기 여행으로 2개월치 의약품을 처방받고 3개월이 경과해 내원한 고혈압, 당뇨환자에게 초진 진찰료를 산정했다.

B의료기관은 감기로 3일치 의약품을 처방받아 복용하던 중 화상을 입어 치료받은 환자에게 역시 초진료를 청구했다.

이들 사례는 치료나 투약이 종결되지 않은 기간 중 내원한 재진 대상 환자들에게 초진료를 청구한 사례로 진료비 삭감 대상이다.

고혈압 진료중 다리를 다쳐 같은 의사에게 진료한 경우, 건강검진 결과 나타난 이상 소견으로 다른 날 다시 내원한 환자를 초진으로 청구하는 사례도 속출했다.

건강검진차 당일 방사선과 의사에게 위염 진단을 받고 내과에서 처방전을 발급받은 환자의 진찰료를 각각 산정한 사례도 주요 삭감 유형으로 지목됐다.

심평원은 "해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우 내원 간격에 관계 없이 재진환자로 본다"며 "만성질환 치료중 다른 질병으로 같은 의사에게 동시 진료를 받거나, 건강검진 이상소견 등으로 같은 의료기관에서 재진료한 사례 모두 재진료 청구 대상"이라고 강조했다.

삭감 다발생 유형 관련 심사조정 근거

*상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 가.(5)~(6) (5)해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해 내원한 경우에는초진환자로 본다. (6)치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.

*상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 나.(2) (2)하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우 재진 진찰료 산정

*상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 나.(3)<고시 제2007

-139호, 건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법> (3)동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일날 진찰한 경우 진찰료는 1회 산정, 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시한 경우 그 때부터 요양급여로 적용되므로 진찰료를 청구할 수 없음 *상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 가.~다.(고시 제2007

-139호, 건강검진 실시 다일 진료시 진찰료 산정방법) 건강검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료받을 경우에는 재진 진찰료를 산정함