약국-수량, 병원-품목변경이 리베이트 단서

• 정보센터, 부당거래 색출 데이터마이닝기법 활용도 '관심'

약국의 거래수량이나 병원의 품목변경 현황에 이상 징후가 감지될 경우 리베이트 조사를 받을 가능성이 매우 높아진다.

리베이트 적발시스템을 실가동하고 있는 의약품관리종합정보센터(이하 정보센터)는 초기 현지조사에서 부당거래 유형별 감시 대상을 이같이 선정한 것으로 파악된다.

6일 관련 업계에 따르면 정보센터가 부당거래 색출 모델 개선을 추진중인 가운데, 제보 외 사실상 유일한 리베이트 적발 수단인 데이터마이닝시스템에 기대가 실리고 있다.

강도높은 리베이트 조사 의지와 함께 정보센터의 역할이 강화되는 시점에서 현지조사 지침에 반영된 초기 모델을 중심으로 색출모형의 활용도를 가늠해 봤다.

◆불성실 보고업체 판별=공급보고 의무화 계도 기간 등을 감안하면 현재까지 정보센터에 구축된 유통정보로는 안정적인 추세파악 데이터베이스가 생성됐다고 보기 어렵다.

그러나 향후 지속적인 데이터 축적을 통해 시계열 정보가 쌓이기 시작하면 이는 도도매를 포함, 제약·도매업체와 요양기관간 부당 개연성 파악에 단초가 될 수 있다.

현재 정보센터에는 업체 형태·규모별 의약품 공급수량과 단가, 매입 매출 금액과 수량, 마진률 등 세부 항목이 수집되고 있으므로 불성실 보고업체를 판별하는 과정에서 구입측과 공급측의 불일치 내역이 포착될 수 있다.

실제로 정보센터는 리베이트 조사 뿐만 아니라 의약품 현황통계 데이터의 정확성에 관심을 두고 있는 만큼, 불성실 보고업체 감시를 통한 의약품 통계 데이터 품질 향상을 염두에 둔 것으로 풀이된다.

◆품목변경 이상징후 기관 인지=이와함께 비정상적으로 사용이 급증하는 동일성분 의약품의 리베이트 개연성도 행정당국의 주요한 관심 대상이다.

첫 리베이트 현지조사가 병원급 의료기관 위주로 진행된 점을 감안할 때 초기 모델은 병원급 유통상황을 인지하는 모델로 관측된다.

관련 기관 관계자는 지난 조사 과정에서 잦은 품목변경을 의심사례로 지목했다.

또 품목변경 유형이 복잡한 의원급이나 부당거래 적발이 어려운 종합전문병원급보다 병원급의 적발 가능성이 상대적으로 높다는 점을 언급한 바 있다.

따라서 품목변경 인지모델은 의약품 거래 규모가 비교적 크면서 비교적 적발이 용이한 병원 대상으로 우선 개발돼 향후 종합병원, 종합전문병원, 의원급까지 확대될 것으로 예상된다.

◆의약품 거래수량 오류 감지=반면 의약품 거래수량 오류는 의약품 거래량이 많은 약국의 공급 및 사용실적에서 의심점을 찾는 것으로 알려졌다.

사용수량에 비해 사용금액이 지나치게 크다면 할증을, 공급금액이 없는데도 청구가 발생한 경우 무자료 거래를 의심할 수 있는 대목이다.

사용금액과 공급 금액의 비율 분석에 기초해 정상 거래와 불공정 거래를 가려내는 방식이다.

거래수량 오류 감지 모델 역시 우선 탐색 대상을 약국으로 선정했을 뿐 향후 추가모델 개발시 병원급 이상 의료기관까지 대상을 확대할 것으로 예상된다.

◆대채·가공청구 기관 적발=저가약을 고가약으로 대체청구하는 부당기관 색출 기법은 약국, 병원, 종합병원, 의원 등 전체 요양기관을 대상으로 개발된 모델이다.

또 공급 및 구입량에 비해 사용량이 정상거래 범주를 벗어나는 가공청구 색출은 병원, 종합병원급 의료기관이 타깃으로 판단된다.

요양기관 청구자료와 병원급 이상 의료기관의 구입내역 신고자료를 심평원이 보유하고 있는 만큼 수량·단가 등 교차 비교가 가능하다.

이를 토대로 불공정 거래를 인지하는 단계의 데이터마이닝 모델은 향후 추세지표를 강화한 예측모델로 심화 발전될 전망이다.

◆데이터마이닝 추가개발…조사 확대 시사=정보센터는 이와관련, 기존 모델 개선과 함께 신규 모델 추가개발(5개)을 추진중인 것으로 알려졌다.

부당거래 색출 모델 검증 차원에서 중소형 기관에 집중됐던 현지확인의 규모와 대상을 점차 확대하기 위한 사전작업으로 풀이된다.

일부 유형에 한정된 초기 색출모델은 데이터 축적기간의 한계를 어느 정도 감안한 것인 만큼, 공급내역 보고가 정착되면 장기 데이터 추세를 예측에 활용할 수 있다는 데 주목하고 있는 것.

최유천 정보센터장은 앞서 기자들과 만난 자리에서 "부당비율이 높은 곳을 우선적으로 접근하다 보면 당분간 중소 업체가 선정될 확률이 높다"고 밝힌 바 있다.

최 센터장은 그러면서 "정보센터 데이터 축적이 안정화 단계에 들어서는 내년 이후 대형 기관 조사 윤곽이 드러날 것"이라고 밝혀 조사기법의 보완 및 추가개발 가능성을 시사했다.

하반기중 리베이트 추가조사가 예정된 가운데, 제보 외 유일한 적발 수단인 데이터마이닝시스템의 기여도에 관심이 모아진다.