요양기관 불법적발 BMS, 대체청구 등 전방위 적용

• 공단, 시스템 정교화…복지부·심평원 합동조사에 활용

데이터 마이닝 기법을 이용해 부당청구 유력 요양기관들을 자동 색출하는 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)'이 전국에 걸쳐 적용, 운영되고 있다.

18일 관련기관에 따르면 공단은 BMS의 높은 적중률을 바탕으로 신규 모형을 지속적으로 개발해 보건복지부, 건강보험심사평가원과 합동으로 실시하는 현지조사에도 적용할 계획이다.

공단은 지난해 5월부터 12월까지 부당행위 모형 개발과 시스템 구축을 완료하고 올해 1월부터 3월까지 전국 지사로부터 현장 의견을 수렴, BMS 모형과 시스템을 정교화시키는 작업을 진행했다.

지난 1월 전국 지사 BMS 시연회에서 공단은 불법 의심 의료기관에 대한 예상 적중률이 100%에 가깝다는 결론을 내린 바 있다.

이를 토대로 공단은 4월 말부터 정교화 된 BMS를 적용해 본격적인 전국 현지확인에 돌입했다.

실제로 공단은 4월부터 이달 초까지 정형외과를 중심으로 대체청구 등 불법행위에 대한 단독조사를 실시한 것으로 알려졌다.

그간 자체검증을 통해 현지조사 및 확인작업에 보완적 시스템으로서의 실효성이 입증됐다는 의미로 풀이된다.

공단은 BMS의 실효성을 바탕으로 추후 복지부와 심평원과 실시하는 합동 현지조사에도 이를 적용, 부당·허위청구 등 요양기관 불법행위 적발에 시너지 효과를 극대화시킬 계획이다.

공단 관계자는 "보험사기 등 신규 모형을 추가로 개발, BMS에 탑재해 지속적으로 성능을 높일 방침"이라고 밝혔다.