9월부터 심사불능…"약국 청구실명제 이것만 알자"

• 약사, 복수약국 근무시 심평원 신고방법 숙지해야

9월 조제분부터 청구실명제 심사불능 처리가 시작되는 가운데 약국에서 궁금해하는 청구실명제 Q&A 자료가 공개됐다.

대한약사회는 16일 시도약사회에 '요양급여 청구실명제 Q&A'를 배포했다.

먼저 심평원에 신고해야 하는 약사의 근무 유형을 알아야 한다. 상근 인력은 '주5일 이상, 40시간 이상 근무'해야 하고 비상근 인력은 '주3일 이상, 20시간 이상 근무' 조건을 충족해야 한다. 기타 인력은 상근·비상근 이외 근무자를 의미한다.

심평원 인력 신고는 인력 변경이 생긴 날로부터 15일 이내 심평원 홈페이지에서 하면 된다. 다만 인력 변경이 생긴 날부터 15일 경과 전 약국에서 요양급여비용을 청구하게 될 경우에는 청구일 이전에 신고를 마쳐야 한다.

한명의 약사가 복수의 약국에서 근무할 때 신고하는 방법을 알아보자.

A약국에 '상근 또는 비상근 인력'으로 신고된 경우에는 B약국에 '기타 인력'으로 신고 가능하다.

'상근 또는 비상근 인력'은 복수 약국에서 신고할 수 없기 때문에 A약국의 '상근 또는 비상근 인력' 신고 사항을 삭제(퇴사처리)하고 B약국에 '상근 또는 비상근 인력'으로 신고해야 한다.

A약국에 '기타 인력'으로 신고됐다면 B약국에 '상근, 비상근, 기타 인력'으로 신고 가능하다.

'기타 인력'은 복수 약국에서 신고할 수 있으므로 A약국의 '기타 인력' 신고 사항을 삭제(퇴사처리)하지 않고 B약국에 '기타 인력'으로 신고가 가능하다.

그 밖에 C·D·E약국에서도 '기타 인력'으로 신고할 수 있다.

또 A약국에서 근무약사를 '기타 인력'으로 한번 신고하면, 이후 어느 때든 추가 신고 없이 A약국에서 근무할 수 있다.

근무약사의 4대보험 처리도 햇갈리는 부분이다. 즉 A약국에 '상근, 비상근 또는 기타 인력'으로 근무하는 약사가 B약국에 '기타 인력'으로 근무할 경우 4대 보험 처리여부가 논란이 돼 왔다.

그러나 4대보험은 청구실명제와 관계없이 각각의 사업장에서 근로자의 근무 시간, 기간 등을 고려해 가입대상이 결정되기 때문에 B약국에서는 A약국에서 4대보험을 가입했는지 여부와 상관없이 약사의 근무 시간, 기간 등 4대보험 가입 조건을 고려하여 처리하면 된다.

요양급여 청구실명제 Q&A

[Q 1] 청구실명제가 무엇인가요? ○ 요양급여비용 청구시 건강보험심사평가원에 제출하는 요양급여비용명세서에 환자를 진료한 의사, 의약품을 조제& 8228;투약한 약사의 면허종류, 면허번호를 기재토록 하고 보험청구전까지 심평원에 인력신고를 하여 의사 및 약사의 요양급여 행위에 대한 책임성 등을 제고하기 위한 제도입니다.

[Q 2] 청구실명제와 차등수가제도가 연계된 것인가요? ○ 청구실명제와 차등수가제도는 연계되지 않습니다. 청구실명제는 조제& 8228;투약한 주된 약사 1인을 기재토록 하는 제도지만, 주된 약사 1인의 행위를 전체 조제& 8228;투약 행위로 단정할 수 없기 때문에(약국에서 조제& 8228;투약행위가 공동 또는 분업형태로 진행되는 등의 현실), 주된 약사 1인의 행위를 기준으로 차등수가를 적용하는 것은 아닙니다.

[Q 3] 조제와 투약(복약지도 등) 약사가 다를 경우 누구를 요양급여비용명세서에 기재해야 하나요? ○ 조제와 투약 약사가 다를 경우 ‘조제약사’의 면허종류와 면허번호를 기재하면 됩니다.

[Q 4] 심평원에 신고해야 하는 약사의 근무 유형은? ○ 상근 인력 : 주5일 이상 & 40시간 이상 근무 비상근 인력 : 주3일 이상 & 20시간 이상 근무 기타 인력 : 상근& 8228;비상근 이외 근무

[Q 5] 심평원 신고는 언제해야 하나요? ○ 신고는 인력 변경이 생긴 날로부터 15일 이내에 심평원 홈페이지에서 해주시면 됩니다(근거 : 국민건강보험법 제43조제2항). 다만, 인력 변경이 생긴 날부터 15일 경과 전에 약국에서 요양급여비용을 청구하게 될 경우에는 청구일 이전에 신고해주셔야 합니다.

[Q 6] A약국에‘상근, 비상근, 기타 인력’으로 신고된 약사가 B약국에 근무할 경우 심평원 인력신고는 어떻게 해야 하나요? ○ A약국에 ‘상근 또는 비상근 인력’으로 신고된 경우

- B약국에 ‘기타 인력’으로 신고 가능

- ‘상근 또는 비상근 인력’은 복수 약국에서 신고할 수 없으므로, A약국의 ‘상근 또는 비상근 인력’ 신고 사항을 삭제(퇴사처리)하고 B약국에 ‘상근 또는 비상근 인력’으로 신규 신고 가능 ○ A약국에 ‘기타 인력’으로 신고된 경우

- B약국에 ‘상근, 비상근, 기타 인력’으로 신고 가능

- ‘기타 인력’은 복수 약국에서 신고할 수 있으므로, A약국의 ‘기타 인력’ 신고 사항을 삭제(퇴사처리)하지 않고 B약국에 ‘기타 인력’으로 신고 가능(그밖에 C& 8228;D& 8228;E....약국에서도 ‘기타 인력’으로 신고할 수 있음)

[Q 7] A약국에서 甲약사가‘기타 인력’으로 근무할 때마다 심평원에‘기타 인력’으로 신고해야 하나요? ○ A약국에서 甲약사를 ‘기타 인력’으로 한번 신고하면, 이후 어느 때든 추가 신고 없이 A약국에서 근무할 수 있습니다.(단, 신고 사항을 삭제한 경우는 추가 신고 필요)

[Q 8] A약국에‘상근, 비상근 또는 기타 인력’으로 근무하는 약사가 B약국에‘기타 인력’으로 근무할 경우 4대 보험은 어떻게 처리하나요? ○ 4대보험은 청구실명제와 관계없이 각각의 사업장에서 근로자의 근무 시간, 기간 등을 고려하여 가입대상이 결정됩니다. 때문에 B약국에서는 A약국에서 4대보험을 가입했는지 여부와 상관없이 약사의 근무 시간, 기간 등 4대보험 가입 조건을 고려하여 처리해야 할 것입니다.

[Q 9] 면허종류와 면허번호의 미기재, 착오기재, 인력현황신고와 불일치된 요양급여비용 명세서는? ○ 요양급여비용명세서에 면허종류와 면허번호의 기재누락, 착오기재, 요양기관 인력현황신고와 불일치 건에 대하여는 계도기간(7월~8월 조제분)을 거쳐 9월 조제분부터 심사불능 처리됩니다. 아울러 약국의 원활한 청구업무를 도모하고자 요양급여비용 명세서에 기재 오류가 발생한 경우, 심사불능 처리 전에 기재 오류 등을 정정할 수 있도록 관련 절차(알림 서비스 도입, 정정기간 부여 등)가 마련될 예정입니다.