청구증가액 50억 넘으면 약가인하…상한폭 10% 유지

• 복지부, 개정안 행정예고...7년만에 제도 대폭 손질

[사용량 약가연동제도 개편안]

정부는 내년 1월부터 연간 청구금액이 50억원 이상 늘어난 보험의약품의 보험 상한가를 재협상을 통해 인하하기로 했다.

단, 청구액 증가율도 10%를 넘어야 한다.

또 건강보험 급여 사용범위가 확대된 보험의약품은 약값을 최대 5% 범위 내에서 사전 인하한다.

복지부는 #사용량 약가연동제도를 이 같이 개정하기로 하고 16일 '건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'과 '약제의 결정 및 조정기준' 개정안을 행정예고했다.

제도 실효성을 확보하기 위해 2007년 1월 시행이후 7년만에 대대적으로 개편하기로 한 것이다. 개정안의 전체적인 내용은 데일리팜 기 보도와 동일하다. 다만, 사용량 확대약제 사전인하 '상한금액 조정기준표'는 당초 검토안보다 확대 조정됐다.

◆개선방향=청구액이 큰 대형품목 위주로 선정해 협상대상 의약품 수는 줄이고 절감액은 커지도록 조정한다.

또 감사원이 개선권고한 데로 사용범위 확대 시 가격을 사전인하하는 장치를 마련한다.

제약업계의 부담 등을 감안해 최대 인하폭은 현행대로 10%를 유지하기로 했다.

◆모니터링 기준=평가대상을 품목별 사용량에서 동일회사의 동일성분.제형.투여경로 품목들의 합산금액으로 변경한다.

가령 50mg, 100mg정의 예상사용량이 각각 25만원정, 15만정이고 실제 사용량이 각각 45만정, 5만정이었다면 종전에는 이중 50mg이 협상대상이었다.

하지만 앞으로는 합량을 다 합산하게 되는 데 증가율이 25%에 불과해 협상대상에서 제외한다.

◆대형품목 관리=청구액이 전년대비 60%(유형3,유형4)까지 늘지 않았어도 증가율이 10% 이상이면서 증가금액이 50억원을 넘으면 협상대상에 새로 포함시킨다.

대신 협상유보(제외) 기준은 3억원 미만에서 15억원 미만으로 상향 조정하기로 했다. 보험재정에 영향이 큰 대형품목은 협상대상에 추가하고, 영향이 적어 가격을 조정해도 재정절감에 도움이 적은 품목은 제외하겠다는 얘기다.

◆유형 간소화=현재 4개로 운영되는 협상유형은 3개로 통합 조정한다. 사용범위 확대 시 적용했던 '유형2'를 '유형1'이나 '유형4'로 관리하기로 한 것이다.

◆사전인하=사용범위 확대 의약품은 약가를 예상 청구금액 증가율을 감안해 사전에 인하시킨다. 대상은 연 청구금액 증가액이 3억원이 넘을 것으로 예상되는 품목이다.

복지부는 최대 5% 이내에서 가격을 조정하기로 하고 56개 구간의 '사용범위(급여기준) 확대 약제의 상한금액 조정 인하율표'를 만들었다. 가령 연간 청구금액이 10억원 미만인 약제가 급여확대로 3억~10억원 미만 범위에서 연간 청구금액이 증가할 것으로 예상된다면 1%로 사전 인하한다.

또 청구액이 300억원 이상인 블록버스터 약물이 같은 이유로 연간 200억원 이상 청구금액이 늘어날 것으로 예상되는 경우 인하율은 상한선인 5%가 된다.

단, 가격 인하율로 인한 감소분이 예상 추가 청구금액을 넘지 않도록 감안하기로 했다.

또 사전인하 품목은 사용량 약가연동 협상대상이 된 경우 1회에 한해 반영하기로 했다. 인하율에서 해당 비율만큼을 차감하는 방식이다.

복지부는 "개선안을 적용하면 사용량 약가협상 대상은 2011년 기준 85개 품목에서 44개 품목으로 48% 정도 감소하지만 재정절감액은 80억원에서 298억원으로 273% 증가될 것으로 기대된다"고 밝혔다.

한편 복지부는 개정안에 대한 의견조회를 오는 11월 15일까지 진행하고, 규제심사 등을 거쳐 오는 12월27일 고시 시행목표로 절차를 추진하기로 했다.