정부, 고난이도 수술 수가인상…일률적 가산구조 탈피

• 복지부, 의료개혁 추진상황 브리핑서 설명…수가·비급여·실손 전면 개편

[데일리팜=이탁순 기자] 정부가 행위별 수가체계의 불균형 구조를 전면 혁신하는 방안을 추진한다.

이에 중증 수술에 대해 보상 수준을 높이고, 상대가치제도와 환산지수 개혁방안도 검토하고 있다는 설명이다.

정경실 보건복지부 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 추진상황 브리핑에서 이같이 밝혔다.

정 단장은 "우리나라 수가 제도는 모든 개별 행위마다 단가를 정하여 지불하는 '행위별 수가제'를 근간으로 하고 있다"면서 "행위 유형 중 기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고, 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높다"고 지적했다.

이로 인해 중증의 고난이도 수술을 하는 것보다 검사를 많이 할수록 유인이 커지는 구조에 대한 비판이 지속 제기되고 있다는 설명이다.

정 단장은 "낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고,높게 보상된 영역의 보상 수준을 낮추는 전면 혁신을 추진한다"면서 "우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술로서 보상 수준이 낮은 약 1천여개의 중증수술을 선별하해 인상하는 방안을 검토하고 있다"고 밝혔다.

정부는 의료 수가가 과학적 근거 하에 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립하고자 건강보험정책심의위원회 내에 '의료비용 분석위원회'를 구성했다.

이를 통해 행위별 수가제도의 기본이 되는 상대가치제도와 환산지수 개혁방안도 검토하고 있다.

정 단장은 "특위에서는 집중 투자가 필요한 분야로, 중증, 고난이도 필수진료, 응급, 야간과 휴일, 소아와 분만 분야, 취약지의 6가지 우선순위를 도출했다"면서 "이러한 우선순위를 감안해, 공공정책수가를 보다 체계적으로 도입할 예정"이라고 덧붙였다.

나아가 정부는 행위별 수가제도로 인해 치료의 결과보다는 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 문제를 근본적으로 개선할 수 있도록 '가치 기반의 지불제도'로 혁신하겠다는 방침이다.

정 단장은 "현재 상급종합병원이면 중증, 경증 구분없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 중증을 진료할 때 더 보상을 받고 경증을 진료할 때 덜 보상을 받는 구조로 전환한다"며 "이를 위해 각 의료기관별 기능에 적합한 '적합질환군'을 선정해 적용하겠다"고 밝혔다.

비급여 관리와 실손보험 개혁 논의도 진행하고 있다.

정부는 지난 7월 의료개혁특별위원회 산하 필수의료‧공정보상 전문위 내에 비급여·실손 소위를 구성해 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의에 착수한 바 있다.

소위 논의에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행진료를 제한하고, 비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 높은 비급여에 대해서는표준가격을 설정하고 진료데이터 분석, 재평가 등을 통해 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여 제도를 활용한 관리시스템 구축이 필요하다는 의견이 제시됐다.

실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재로서 역할을 명확히 하고 그러한 원칙에 맞는 제도 개선을 검토 중이다.

소위에서는 실손보험이 의료전달체계와 의료 이용에 미치는 일부 부정적 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담 보장을 적정화해야 한다는 의견이 있었다.

특히, 보험사와 환자 양자 구조로 되어 있는실손보험 상품 구조상심사 및 사후관리가 미흡한 문제를 개선하기 위해 비급여 관리 대책과 연계해 비급여 보장 범위를 합리화하고, 적정 의료이용 및 공급을 위해 심사·관리체계를 강화해야 한다는 제안도 있었다고 정 단장은 설명했다.

정 단장은 "의료개혁이 성공하기 위해서는 국민 여러분께서 그간 익숙해하셨던 의료 이용에도 변화가 필요하다"면서 "비교적 경미한 증상이 있으신 분들은, 상급종합병원의 응급실을 중증·응급환자에게 양보해 주시기를 부탁한다"고 주문했다.