병의원·약국, 건강보험 무자격·급여제한 확인해야

• 이달부터 부정수급 방지대책 시범사업...7월부터 본격 시행

병의원과 약국 등에서 건강보험 무자격자와 급여제한자에 대한 자격여부 확인에 신경을 써야 할 것으로 보인다.

3일 의약단체에 따르면 이달부터 건강보험 부정수급 방지대책 시범사업이 한달간 진행된다.

공단은 무자격자, 급여제한자 등의 명단을 제공한다. 요양기관정보마당 수진자 자격조회 시스템과 요양기관 청구 프로그램 연계하여 명단이 제공될 예정이다.

무자격자는 기존 제공자료에 '무자격'으로 표시해 제공되며 색깔표시, 점멸, 팝업 등의 방법으로 눈에 띄게 공개된다.

아울러 보험료 6회 이상 체납으로 인한 급여제한자 중 악성체납자는 '급여제한'으로 표시된다.

적용 범위을 보면 무자격자 및 급여제한자(일부) 초·재진 모두 적용되며 6월 한달간 시범사업을 거쳐 7월1일 이후 진료 분부터 적용된다.

제도 시행 이전에 입원했거나 입원 중 자격변동 시 분리청구해야 하며 요양기관에서 진료 접수시 반드시 자격여부를 확인해야 한다.

진료비 수납과 청구 방법을 보면 무자격자는 비급여(일반진료)로 처리하고 심평원에 진료비 청구는 하지 않아도 된다. 무자격자 착오 청구시 해당 진료비는 지급되지 않는다.

급여제한자(체납후 진료) 의 경우 요양급여비 전액(100%) 본인 부담으로 처리된다. 진료비는 현행대로 심평원에 청구하면 된다.

기재방법은 공단부담금란에는 0원, 본인일부 부담액란에는 (공단부담금 + 본인부담금)합산 기재하면 된다.

공단은 무자격자 또는 일부 급여제한자의 진료로 인한 보험재정 누수 방지와 성실하게 건강보험료를 납부하시는 가입자와의 형평성을 고려해 실시되는 만큼 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다고 말했다.