종합병원 의료질 평가 수가 차등 적용…9월1일부터

• 건정심, 선택진료·상급병실료 개편…환자안전수가 신설

정부가 다음달부터 종합병원 질적 수준을 평가해 병원별로 수가를 차등지원하는 의료질평가지원금제를 신설하기로 했다. 또 환자안전수가와 중환자실 전담전문의 가산, 소아 중환자실 수가 등을 새로 도입하고 무균치료실 등의 수가를 인상하기로 했다.

보건복지부는 7일 오후 제15차 건강보험정책심의위원회를 열고 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 3대 비급여 제도개선 중 선택진료비, 상급병실료 등의 올해 개편 방안과 이에 따른 수가 개편방안을 의결했다.

◆비급여 축소=3대 비급여 개선 기본 계획에 따라 금년 9월부터 선택진료 의사 및 대형병원의 비급여 부과 병상(상급병상)이 축소된다.

우선 원치 않는 선택진료 부담이 최소화되도록 선택진료 의사 지정 비율을 조정해 일반의사 선택 기회를 확대한다.

현재 선택진료 운영 의료기관은 총 자격 의사의 80%까지 선택의사로 지정할 수 있다. 특히 상급종합병원 주요 진료과는 대부분 선택의사로 지정돼 환자들 상당수가 선택진료 이용이 불가피하다는 문제점이 지적돼 왔다.

내달 1일부터는 선택의사 지정 비율을 80→67% 수준으로 낮추고, 특히 환자들의 일반의사 선택권을 제고하기 위해 진료과목별로 최소한 25%는 비선택의사를 두도록 했다.

구체적으로 현재는 5개과 20명씩 100명의 자격의사가 있는 병원은 최대 80명까지, 일부 진료과는 20명 전부 선택의사로 지정 가능하다.

앞으로는 전체 최대 67명, 과별로도 최대 15명까지만 지정할 수 있고, 어느 과든 환자가 5명 이상 비선택 일반의사를 선택할 수 있도록 해야 한다.

이렇게 되면 405개 의료기관의 선택진료의사 1만387명 중 2314명(22.3%)이 일반의사로 전환될 것으로 예상된다. 또 환자들 입장에서는 연간 총 2212억의 비급여 부담이 감소할 전망이다.

복지부는 내년에도 선택의사 지정비율을 67→33%로 낮춰 비선택의사를 대폭 확대하는 개선이 추가적으로 이뤄진다고 설명했다.

상급병실의 경우, 상급종합병원·종합병원의 일반병상(비급여를 받지 않는 병상) 확보 의무를 총 병상의 50→70%로 강화한다.

대형병원의 일반병상 비율이 낮아 원치 않는 1~2인실 입원 부담이 가중된다는 지적에 따라 비급여 없는 병상을 확대하기로 한 것이다.

이에 따라 43개 병원의 1596개 병상의 1~3인실에 비급여 부과가 사라지고 전액 급여 적용돼 비급여 부담은 연간 570억원 가량 감소할 것으로 예상된다.

또 일반병상 확대 시 감염에 취약한 다인실이 오히려 늘어날 수 있다는 우려에 대해서는 보완방안을 병행해 추진하기로 했다.

먼저 일반병상이 돼 비급여를 받을 수 없게 되는 1~3인실에 대해서는 4인실로 전환하기 보다는 장기적으로 의학적으로 단독 입원이 필요한 환자를 위한 '격리실'로 운영할 수 있도록 격리수가를 현실화하고, 격리 입원대상 확대 등 개선방안을 마련할 예정이다.

또 격리실 전환 이행 기간을 고려해 한시적으로 1~3인실 수가를 마련해 적용하기로 했다. 1·2인실 수가는 최대 19만원(상급종합병원, 간호1등급 기준), 환자 부담은 5만8000원 수준이다.

아울러 상급병실 개편과 별개이지만 현재 주로 6인실 중심의 혼잡한 일반병상 환경을 4인실 위주로 개선하기 위해 6인실 병상 최소 확보 의무는 폐지하기로 했다.

◆수가 개편=복지부는 이렇게 비급여는 축소하되, 의료서비스의 질적 수준 향상과 환자 안전을 위한 의료분야의 의료수가를 신설 또는 강화해 또다른 비급여가 늘어나는 풍선효과를 방지하고, 의료의 질적 향상도 유도할 수 있도록 추진할 계획이다.

구체적으로는 지난 3월 건정심에서 논의된 것처럼 ▲우수 의료기관에 대한 의료질평가지원금 ▲수술·마취·중환자 진료 과정에서의 환자 안전을 강화하는 수가 마련 ▲중환자실 등 특수병상 수가 개편 등을 추진하기로 했다.

◆의료질평가지원금=의료기관의 종합적인 질적 수준을 평가하고 그 결과에 따른 차등적인 의료수가(의료질평가지원금)를 신설해 우수한 의료기관을 선택하는 비용을 건강보험 급여 체계로 전환한다.

구체적으로 종합병원급 이상 의료기관을 5개 영역 37개 지표로 평가해 그 결과에 따라 병원별 수가(입원환자 최대 2730원, 외래환자 최대 1320원 등)를 산정하는 의료질평가지원금(연간 1000억원 규모)을 신설하며, 이에 대해서는 건강보험 통상 환자 본인부담률을 적용하게 된다. 환자부담은 255억원 규모다.

◆환자안전수가=병원의 진료·수술 과정에서 환자 안전을 보다 강화하는 조치들에 대한 적정 보상체계도 마련한다. 보상규모는 연간 730억원 수준이다.

구체적으로 수술·마취 후 전문의나 전담 간호사가 환자 회복을 관리하는 수가(회복관리료), 항암제 등 투약 안전을 강화토록 하는 수가(항암주사관리료, 항암요법 부작용 및 반응평가료 등)등이 신설된다.

또 기존 수가(무균조제료, 인공호흡, 심폐소생술수가 등)도 인상해 환자 안전을 위한 조치가 더욱 활성화되도록 할 예정이다.

◆특수병상 수가=비급여 상급병실료를 줄이는 대신, 중환자실·무균실 등 중환자 치료를 위해 꼭 필요하지만 수가가 낮아 병원의 확충 유인이 없었던 특수병상 수가도 개선한다. 연간 1150억원 규모다.

우선 중환자실 수가 현실화(상급종합 2등급 기준 14만원→24만원)와 함께 중환자실 진료 질적 수준을 유도할 수 있도록 전담 전문의 가산(3만원) 및 소아 중환자실 수가를 신설(상급종합 2등급 기준 28만원)한다.

또 조혈모세포이식환자를 위한 무균치료실, 갑상선질환 치료를 위한 납차폐특수치료실 등 수가도 현실화 해 확충을 유도한다.

이 외에도 치과병원, 한방병원 분야의 수가도 일부 개선한다. 연간 102억 규모가 투입되는 개선안이다.

구체적으로 치과분야 고난이도 수술, 중증환자 대상 의료서비스 등에 대한 수가를 인상하고, 뇌병변 장애인 등 일반적 치료가 어려운 환자에 대한 안전관리수가 등도 신설해 질적 수준 향상을 유도한다.

한방분야는 의원급에 비해 병원급의 환자 중증도가 높은 점 등을 고려해 한방병원 진찰료를 일부 인상하기로 했다.

이번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 2451억원 수준으로 올해 보험료 결정 때 이미 고려됐다.

수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 544억 정도이지만 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비는 2782억인 점을 감안하면, 실제 부담은 2238억 정도 경감되는 셈이다.

복지부는 이번 건정심에서 의결된 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 비급여 축소 개편이 시행될 예정인 9월 1일부터 동시 시행할 예정이다.

또 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링 해, 필요 시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토하기로 했다.