고혈압 치료, 어찌됐든 혈압 낮추는 게 해답일까?

• 고혈압·심부전·뇌졸중·신장질환 전문가들의 'SPRINT해석'

#고혈압 치료는 어렵다. 혈압을 낮춰야 하는 건 맞는데, "어디까지 낮춰야 할지" 명쾌한 결론이 나지 않았다.

혈압을 많이 낮출수록 환자에게 이롭다고 믿었던 때도 있었지만, 혈압을 지나치게 낮추면 오히려 해롭다는 'J 커브' 이론이 나오면서 굳건했던 믿음이 깨진지도 오래다.

심장, 뇌, 신장 등 다른 장기나 동반질환에 미치는 영향까지 고려해야 하는 오늘 날 혈압관리는 갈수록 어려워져 가고 있다.

지난해 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2015)에선 이 같은 고민에 일부 해결책을 제시할 만한 중요한 연구가 발표됐다.

바로 #SPRINT 연구다. 이 연구는 미국 최신 고혈압 가이드라인(JNC 8)과 상반된 관점에서 '강력한 혈압조절'에 힘을 싣는 한편, 새로운 의문점도 던진다.

지난주 #대한심장학회 춘계학술대회장에서 만난 전문가들의 의견을 토대로 '#목표혈압'에 관한 쟁점들을 짚어봤다.

◆혈압, 낮을수록 좋다?=SPRINT 연구는 심혈관계 고위험군 9361명을 표준치료군과 적극치료군으로 나눠 심혈관사건 발생률 및 사망률을 비교한 연구다(NEJM 2015;373:2103-16).

고령 또는 심혈관계 고위험군의 목표혈압을 설정하는 데 해답을 제시할 것으로 일찌감치 기대를 모았다.

표준치료군은 JNC-8 가이드라인을 따라 수축기 혈압 목표를 140mmHg 미만으로, 적극치료군은 120mmHg 미만으로 잡았으며, 일차종료점은 심근경색, 급성관상동맥증후군, 심부전 발생 및 심혈관계 사망으로 정의했다.

평균 3.26년간 추적한 결과, 적극치료군의 1.65%, 표준치료군의 2.19%가 일차종료점을 충족시켰다.

분석에선 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 강력하게 조절한 환자의 심혈관사건 발생 위험이 25%나 감소됐다(HR 0.75, P<0.001). 총 사망률 역시 집중치료를 받은 환자군에서 27% 낮았다(HR 0.73, P=0.003).

수축기 혈압의 목표값을 140mmHg 미만, 환자가 고령인 경우 150mmHg 미만까지 완화하라는 JNC-8 가이드라인과 완전히 상반된 결과가 나온 것이다. 'J-커브 이론'과도 상충된다.

SPRINT 연구팀은 "심혈관질환 발생 위험이 높은 환자는 수축기 혈압을 120mmHg 미만으로 낮춰야 한다"며 고혈압 가이드라인 개정의 필요성을 피력했다.

◆SPRINT 연구, 국내에도 혼란=그렇다면 국내 전문가들의 의견은 어떨까. SPRINT 연구로 혼돈에 빠진 것은 우리나라도 마찬가지였다.

현재 우리나라는 2013년 대한고혈압학회 가이드라인에 따라 고혈압 환자의 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 권고하는 상황. 고혈압 환자의 치료목표를 완화시키는 추세를 따르고 있는 셈이다.

노인 환자는 저혈압 위험을 고려해 수축기 목표혈압을 140~150mmHg로 맞췄으며, 알부민뇨를 동반한 만성신질환자나 당뇨병 환자의 경우만 130mmHg 미만으로 목표치를 낮게 제시하고 있다. 향후 가이드라인 개정에 관한 가능성은 미지수다.

◆"성급한 일반화 안 돼, 선정기준 따져봐야"= 15일 대한심장학회 춘계학술대회장에서 만난 박성하 세브란스병원 심장내과 교수는 "SPRINT 연구 결과를 모든 고혈압 환자들에게 일반화 하기엔 무리가 있다"며 "연구 디자인을 자세히 살펴봐야 한다"고 말했다.

SPRINT 연구의 선정 기준을 보면 50세 이상, 수축기 혈압 130mmHg 이상이고, 프래밍험 스코어에 따른 10년 이내 심혈관질환 발생 위험이 15% 이상이거나 심혈관질환 또는 만성신질환을 동반한 환자가 대상이다.

당뇨병이나 뇌졸중 환자는 제외된 것이다. 만성신질환자 중 단백뇨 증상이 있거나 증상성 심부전 환자는 빠졌다.

혈압 기준도 의료진이 없는 조용한 방에서 의자에 앉아 5분간 휴식을 취한 뒤 자동혈압계로 3번 측정한 평균값을 사용해, 일반적인 진료 환경는 차이가 있다. 실제 진료실에서 의료진이 혈압을 잰다면 연구에서 측정된 값보다 7mmHg가량 높을 것으로 예상된다는 설명이다.

박성하 교수는 "진료실 혈압과 차이를 고려할 때 수축기 혈압 130mmHg 정도가 적당해 보인다"며 "심혈관질환 발생력이 있는 50세 이상 환자나 건강한 노인 환자 등 일부에서는 조심스럽게 목표혈압 조정을 고려할 수 있을 것"이라고 말했다.

◆"심부전 예방에는 130mmHg 미만이 효과적"= 비슷한 관점에서 보면 심부전 환자에게 바로 적용하기에도 무리가 있어 보인다.

SPRINT 연구에는 증상성 심부전 환자 역시 제외됐기 때문이다.

이상언 서울대병원 순환기내과 교수는 "대상군이 급성 비대상성 심부전(ADHF) 환자로 한정돼 있어, 심부전 환자에 관한 일반적인 영향을 살펴보기에는 제한적"이라고 말했다.

다만, 고혈압이 심부전 발생의 위험인자라는 점, 2000년대 초반 발표된 고혈압 연구들을 고려한다면, 심부전 예방을 위해선 수축기 혈압을 120mmHg 미만까지 낮추는 게 효과적일 수 있다는 의견을 냈다.

마찬가지로 진료실 혈압 기준으로는 130mmHg를 의미한다.

이상언 교수는 "당뇨병이 없는 환자에선 목표혈압을 130mmHg 미만으로 조절하는 게 심부전 예방에 도움이 될 수 있다"며 "이미 심부전이 발생한 환자에서 강력한 혈압조절의 효과는 결론을 내리기 어렵다"고 설명했다.

◆"개별 환자에 맞는 목표혈압 설정이 중요"= 고혈압은 뇌혈류나 신장기능에 미치는 영향도 상당하다.

SPRINT 연구가 일부 뇌졸중이나 만성신질환자들에 대한 영향을 예측하는 데는 도움을 줄 수 있지만, 아직도 풀리지 않는 의문점들이 많다는 게 전문가들의 의견이다.

권순억 서울아산병원 신경과 교수는 "뇌졸중 환자가 연구 대상에서 제외됐고, 국내 환자는 뇌졸중 발생 위험이 훨씬 높기 때문에 SPRINT 연구 결과를 우리나라에 그대로 적용시키기는 것은 문제가 있다"고 지적했다.

실제 연구 결과를 보면 심근경색, 급성관상동맥증후군, 심부전, 뇌졸중 발생 등 복합사건 발생률은 유의하게 감소됐지만, 뇌졸중 발생률만을 따져봤을 땐 11% 감소해 통계적으로 유의한 차이가 없었다(HR 0.89, P=0.50).

권순억 교수는 "일괄적인 목표혈압을 적용하기 보단 환자 상태에 맞는 혈압을 찾는 것이 중요하다"면서 "개인적으로는 수축기 혈압이 140mmHg이라도 환자 상태가 안정적이라면 공격적으로 조절할 필요는 없다고 본다"고 밝혔다.

한편 김세중 분당서울대병원 신장내과 교수는 단백뇨 환자가 제외된 점을 지적하며, "경증~중등도 신질환자의 경우 수축기 혈압 120mmHg 미만의 강력한 치료가 도움이 될 수 있겠지만, 중증 환자에 대해서는 근거가 부족하다. 추가 연구가 필요하다"고 말했다