사용범위 확대 절감액 3530억원..."기준선 50억원 적용해야"

• 한은아 교수, 제도 성과평가·개선방안 연구 발표
• 협상 대상 약제 선정 기준 조정, 협상 운영 개선 필요

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 사용범위 확대 협상으로 지난 6년간 3530억원의 건강보험 재정을 절감한 것으로 나타났다.

2017년부터 2023년 상반기까지 사용범위확대 협상을 거친 약제는 총 72개 품목(동일제품군 44개)으로 협상 대상 약제 선정 기준을 조정해 대상을 확대하면 연간 48억7000만원이 추가 절감된다는 의견이 나왔다.

한은아 연대약대 교수.

한은아 연세약대 교수는 29일 오후 2시 한국제약바이오협회 4층 대강당에서 건강보험공단이 주최한 '사용범위 확대 협상 제도 성과 공유 및 개선 방안 모색' 세미나에서 '사용범위 확대 협상제도 성과평가 및 개선방안' 연구 결과를 발표했다.

한 교수는 제도 개선을 위해 협상 대상 약제 선정 기준 조정과 협상 운영 개선이 필요하다고 제안했다.

사용범위 확대 제도는 급여기준 확대, 투여기간 연장, 투여대상 확대 등이 필요한 약제에 대해 상한금액 및 예상청구금액을 조정하는 제도로, 2014년 이전에는 자진인하의 형태로 보건복지부와 제약사가 협의했으나 이후에는 건강보험심사평가원과 건보공단의 이원화 체계로 운영되고 있다.

추가 청구액 100억 미만이면서 위험분담 약제가 아닌 경우는 심평원에서 조정기준에 따라 상한금액을 인하하고, 추가 청구액 100억 이상이거나 위험분담제 약제인 경우에는 건보공단이 약가협상을 통해 상한금액 및 예상청구금액을 조정하게 된다.

한 교수는 예상추가청구액 기준 협상대상 선정기준을 현행 100억원에서 50억원으로 확대해야 한다고 주장했다.

약제급여평가위원회 대비 평균 인하율 6.6%를 적용하면 협상대상 선정 기준이 확대될 경우 제품군당 8억원으로 연간 48억7000만원이 추가 절감될 것으로 내다봤다.

여기에 예상 추가청구액 증가율 기준 협상 대상을 100% 이상인 경우 추가해야 한다고도 했다.

현재 32개 동일제품군 중 청구액 증가율 100% 이상 약제에 대해 100% 이상, 200% 이상으로 구분해 협상 약제 인하율(6.6%)을 적용하면 각각 10억2000만원, 17억1000만원이 추가 절감된다고 예상했다.

예상추가청구액 기준 협상대상 제외기준의 경우 예상청구액 15억원 미만인 경우 위함분담약제여도 환급형인 경우 사용범위확대 협상에서 제외할 수 있다고 봤다.

예상추가청구액 기준 협상대상 선정기준 조정은 단기적 과제로, 장기적으로는 급여 관리 방안 적용 대상 의약품의 경우 협상 대상으로 정하고, 누적 청구액 및 증가율을 평가해야 한다고 했다.

예를 들어 치료 효과, 비용효과성, 재정영향 등의 불확실성이 있는 의약품 중 연간 청구액이 300억 이상 또는 1인당 연간 소요금액이 3억원 이상인 약제(초고가신약)를 대상으로 예상추가청구액과 추가청구액 증가율 여부와 관계 없이 사용범위 확대 시 협상 대상으로 선정할 수 있다는 것이다.

현재 당해연도와 직전연도의 청구액을 비교해 추가 청구액도 1년을 기준으로 누적 청구액 및 증가율을 평가하고 있는데, 약제 특성 및 시장 상황 등에 따라 적응증 확대 후 1년 간 해당 약제의 청구액 증가와 동일 성분군 대체약제의 사용이 중장기적 시점의 누적 청구액에 미치는 영향이 다를 수 있다는 지적도 있었다.

한 교수는 협상 대상 약제 선정기준 조정의 선행 요건으로 ▲예상청구량의 불확실성을 감소시키기 위한 예상청구량 모니터링 기반 강화 ▲예상청구량 불확실성 보완을 위한 자료원 구축 고려 ▲예상추가청구액에 따른 참고 약가 산식 설정 등을 제시했다.

협상 제도 운영 개선의 필요성도 강조했다. 협상 기준을 포함한 지침과 협상기준 다각화, 다중적응증 약제 관리 기반 등을 마련해야 한다고 밝혔다.