요양기관 직영도매, 무엇이 문제인가

• 류충열 전 초당대학교 겸임교수

의약품유통협회는 지난 2월15일 금년도 정기총회를 개최하고, 의료기관이나 약국 등의 요양기관과 그 설립재단 등은, 그들이 편법 또는 불법으로 직영하는 의약품도매상과 그들 요양기관과 특수 관계에 있는 도매상(이하 '직영도매'라 함)과는 일체 거래를 하지 못하도록, 약사법 개정을 강력히 추진할 것을 만장일치로 결의했다한다.

그러면, 유통협회는 왜 그동안 깊이 잠들어 있던 해묵은 주장을 지금 새삼스럽게 일깨워 또다시 쟁점사항으로 부각시키고 있는 것일까. 요양기관 업계의 따가운 눈총을 그 누구보다도 깊이 느끼고 있을 유통협회가 말이다.

요양기관과 그 수하 직영도매들의 갑(甲)질 횡포가, 시간이 지나도 개선되기는커녕 갈수록 확대될 조짐을 보이고 있기 때문이리라. 요 근래, 문제의 발단을 제공한 것은 안연케어(구 제중상사)와 이지메디컴 등이다.(YU신문 Lee기자 2016.8.12., D팜 Choi기자 2016.10.14.참조) 안연케어는 형식적으로는 아이마켓코리아가 51%, 학교법인 연세대학교가 49%의 자본을 소유하고 있어 약사법제47조제4항제1호다목에 위배되지는 않지만, 실제는 세브란스병원이 사실상 지배하는 분식(粉飾) 직영도매여서 안연케어 이외의 다른 도매유통업체들은 그 병원에 직접 납품할 수 없도록 독점권을 행사하고 있다. 또한 이지메디컴은 서울대학교병원이 비록 5.55% 밖에 투자하지 않았지만 그 병원이 실제로 지배하고 있는 직영도매이기 때문에 그 병원에 의약품을 납품하려면 반드시 이지메디컴에 입찰정보이용료 명목으로 0.81%의 수수료를 부담하지 않으면 안 되도록 되어 있다. 통행세를 강제로 징수하는 횡포를 부리고 있는 것이다. 오죽하면 2016년 국회의 국감장에서 성토의 대상이 되었을까. 의약품도매유통업계의 평균 매출액당기순이익률이 고작 1% 내외인 점을 감안해 본다면, 0.81%라는 수수료는 도매유통업계에는 그야말로 살인적이라 아니할 수 없다. 이러니 유통업계가 발끈하는 것도 이상할 것이 없는 것 같다. 거래의 공정성과 경쟁성 확보는 유통의 근본이자 책무이기 때문이다.

그런데, 이와 같은 직영도매 문제의 역사를 살펴보면 어제오늘 일이 아니다. 심각성이 대두되기 시작된 것은, 자그마치 25년 전쯤으로 거슬러 올라간다. 그 당시 CMC(Catholic Medical Center)의 보나에스, 영남CMC의 오령약품(현 오령), 세브란스병원의 제중상사(현 안연케어), 백병원의 상산약품, 한림대병원의 소화용역(현 소화)과 수인약품, 영남대병원의 천마약품, 경희대병원의 고항재단, 순천향병원의 동하산업 및 고려병원의 삼거실업 등, 직영도매로 추정되는 유통업체들이 우후죽순으로 생겨나면서 업계에 큰 물의를 일으킨 바 있다. 이에 대한 대책으로 급기야 정부당국(당시 보건사회부)은 약사법 개정을 통해 1991년12월31일부터 의료기관의 개설자가 의약품도매상의 허가를 받을 수 없도록 하는 한편, 당시 의료기관 개설자로서 의약품도매상의 허가를 이미 받은 경우에도 1992년7월1일부터는 도매상 영업행위를 하지 못하도록 하였다. 또한, 2001년8월14일부터는 의료기관의 개설자뿐만 아니라 의료기관의 임원 및 직원에 대해서까지도 의약품도매상의 허가를 금지시켰다.(약사법해설 252쪽, 이재현 저, 약사공론 발행) 얼마나 직영도매를 거느린 병원들의 횡포가 심각했으면 당국이 그런 초치를 취했을까?

이 중, 고항재단과 동하산업 및 천마약품 등은 의약품도매상의 영업을 곧바로 철수했다. 또한 삼거실업과 소화용역도 우여곡절 끝에 결국 폐업하거나 의약품도매업을 철수했다. 그러나 다른 업체들은, 그 이후에도 도매상 허가 취득자가 의료기관 개설자와 그 임직원이 아니라는 이유로 그리고 법망을 피하는 편법 등을 동원하면서 영업활동을 계속해오자, 이번에는 국회가 나섰다. 정부를 대신해 총대를 멘 것이다.

2011년6월7일, 약사법 관련 조항이 개정 또는 신설됐다.

(1) 약사법제46조제3호(개정) : 의료기관의 개설자(의료기관이 법인인 경우에는 그 임원 및 직원) 또는 약국개설자에게는, 의약품도매상의 허가를 하지 아니한다.

(2) 약사법제47조제4항제1호와제2호(신설) : 의약품도매상은 8종류의 특수한 관계에 있는 의료기관이나 약국에 직접 또는 다른 의약품도매상을 통하여 의약품을 판매해서는 안 된다(제 (제1호). 또한, 의료기관 개설자 또는 약국개설자는 8가지 항목 중 어느 하나에 해당하는 특수 관계가 있는 의약품도매상과는 직접 또는 다른 도매상을 통하여 거래해서는 안 된다(제2호).

의약품도매상과 특수한 관계에 있는 8종류의 요양기관은, (가) 의약품 도매상이 개인인 경우, 그의 2촌 이내의 친족(민법제767조에 따른 친족) (나) 의약품 도매상이 법인인 경우, 해당 법인의 임원 및 그의 2촌 이내의 친족 (다) 의약품 도매상이 법인인 경우, 해당 법인을 사실상 지배하고 있는 자(해당 법인의 총출연금액·총발행주식·총출자지분의 100분의 50을 초과하여 출연 또는 소유하는 자 및 해당 법인의 임원 구성이나 사업운영 등에 대하여 지배적인 영향력을 행사하는 자) (라) 상기 다목의 특수 관계인이 법인인 경우 해당 법인의 임원 및 해당 법인을 사실상 지배하고 있는 자 (마) 상기 다목 및 라목의 특수 관계인이 개인인 경우 그의 2촌 이내의 친족 (바) 의약품 도매상을 사실상 지배하고 있는 법인 (사) 이 호의 특수 관계인이 사실상 지배하고 있는 법인 (아) 의약품 도매상 및 이 호의 특수 관계인의 사용인(법인의 경우에는 임원을, 개인의 경우에는 상업사용인 및 고용계약에 의한 피용인) 등으로 규정됐다. 같은 맥락으로 상기의 제4항제2호에서 규정하고 있는 8가지의 특수 관계에 있는 항목도 앞에서 예시한 사례 못지않게 아주 세밀하다.

이 얼마나 치밀하고 세심한 법률 조항인가. 유례가 없을 듯싶다. 이를 뒤집어 본다면, 정부는 물론 국회까지도 요양기관의 직영도매는 존재해서는 안 된다는 의지의 발로(發露)가 아니겠는가.

그렇다면, 직영도매는 유통업계와 국민에게 어떠한 문제와 폐단을 주기에, 정부와 국회가 약사법을 개정 또는 신설하면서까지 그렇게도 집요하게 그들을 퇴출시키려 하는 것일까. 그 이유는 무엇일까. 일부 요양기관들의 앞뒤 안 가리는 마구잡이식 수익 일변도 정책과 현행 보험약가제도(실구입가청구) 등과 무관하지 않다.

첫째, 시장 지배적 지위를 남용하고 독점 거래 등 불공정거래 행위를 유발시킨다.

요양기관 중, 특히 종합병원과 대형 문전약국은 지역 상권을 지배한다. 의약품의 수요가 매우 크기 때문이다. 그런데 이런 대형 수요자인 이들이 직영도매상을 차려 의약품의 공급권까지 함께 거머쥐면 그 시장은 지배자의 하수인으로 전락할 수밖에 없다. 요양기관들이 직영도매상을 두는 목적이 수익을 최대한 확대시키기 위함이기 때문에, 이를 위해 요양기관들은 산하 직영도매와 독점적 거래를 하면서 수단과 방법을 가리지 않고 유통시장을 뒤흔들고 있다. 지난 약 30여 년간, 직영도매들과 그들을 거느린 요양기관들의 슈퍼 갑질(횡포)을 뼈저리게 경험해 온 MS(Medical Marketing Specialist, 영업전문가)와 MR(Medical Representative, 판촉전문가) 분들이 이에 대한 증인이다. 이런 상황에서 어떻게 공정하고 자유로운 시장경쟁과 창의적인 기업 활동이 촉진되겠는가.

둘째, 국민의 보험약가 부담을 상승시키고 국민건강보험의 재정까지 악화시킨다.

요양기관들은 직영도매를 통해 꿩 먹고 알 먹는 일거양득(一擧兩得)의 수익을 올리고 있다. 하나는, 직영도매와 독점거래를 함으로써 도매유통업에서 발생되는 경영수익을 독식(獨食)한다. 또 하나는, 현행 보험약가제도를 역이용(逆利用)하여 약가마진을 최대한 챙긴다. 요양기관들은, 제약사와 다른 도매업체들이 산하 직영도매에 의약품을 공급할 때는 시장지배력을 활용해 가능한 최저가격으로 하도록 압력을 행사하고, 자신의 직영도매로부터 의약품을 구입할 경우에는 상한(上限) 보험약가로 구입함으로써 그 차액인 약가마진을 배불리 취하고 있다. 때문에, 그 요양기관에서 진료 받는 환자(국민)들은 상한가라는 최고가로 약가를 부담할 수밖에 없고, 국민건강보험 재정도 높아진 약가만큼 악화될 수밖에 없게 된다. 만약, 요양기관의 직영도매가 없었다면 다수 도매업체들의 자유로운 공급 경쟁에 의해, 보다 낮은 보험약가로 요양기관이 의약품을 구입했을 터이고 이에 따라 환자들의 약가 부담도 그만큼 낮아졌을 것이다.

따라서, 이와 같은 폐단이 있는 요양기관의 직영도매는 하루빨리 척결되어야 한다. 그렇게 함으로써, 의약품시장에서 공정하고 자유로운 경쟁이 촉진되고. 그에 따라 국민(환자)들의 약가부담을 보다 낮추며, 나아가 국민건강보험 재정의 안정이 이루어지도록 해야 한다.

그런데, 여기서 본질적인 문제가 발생된다. 현행, 직영도매 금지 및 규제의 사고방식을 그대로 답습해서는 직영도매는 절대 없어지지 않을 것이라는 점이다. 도매유통업계 일부에서는 요양기관이 1%라도 지분이 있으면 직영도매에 영향력을 행사할 수 있으므로, 요양기관과 특수 관계에 있는 친인척들의 우호지분을 일체 갖지 못하도록 하는 법안 발의를 추진해야 한다고 주장하고 있으나(D팜 J기자, 2017.01.24 06:14:53), 설사 도매유통업계가 원하는 대로 약사법이 그렇게 개정된다 하더라도, 기대효과는 나타나지 않을 것이 분명하다. 특수 관계자들의 지분비율이 법령으로 규제가 되던 안 되던, 요양기관이 직영도매를 운영하는 데는 아무런 영향을 미치지 않을 것이기 때문이다.

따라서 이젠, 발상의 전환이 필요할 때다. 종전의 방식이던, 소유(所有) 개념을 통한 규제라는 발상의 틀 가지고는 안 된다. 1991년, 2001년, 2011년, 10년 간격으로 정부와 국회가 약사법을 강화시켜 왔지만, 별무소득이었다. 소유 지분 49%가 문제니 0%로 하자는 발상 가지고는 직영도매를 막을 수 없다.

그동안 발생돼온 직영도매와 관련된 자료를 분석해 보면, 직영도매가 유통업계에 폐해를 주고 요양기관이 직영도매를 통해 수익을 얻을 수 있었던 것은, 그 모두가 한결같이 '거래 독점'으로부터 비롯됐다. 그런데 거래독점은 소유관계가 전연 없더라도 요양기관과 도매가 합의만 하면 얼마든지 가능하다. 공개는 할 수 없지만 지금도 유통업계 내에 그 사례가 엄존하고 있지 않은가. 따라서 직영도매를 없애려면 거래독점부터 막을 일이다. 그 누구도 거래 독점을 하지 못하도록 약사법에 대못을 박아야 한다.

약사법시행규칙 제44조제1항제6호 가목에, 그 새로운 방법의 해결 실마리가 있다고 생각된다. 이 규정에, 적정한 독점금지 비율을 정해 넣어 약사법 조항으로 승격시키면 된다. 다만, 이 조항은 의약품공급업계(제약 및 도매유통업계)의 마케팅 활동에 '아킬레스건'이 될 가능성이 있음을 유념해야 한다.