"정부가 '수익보전'에 대해 의료계에 적극적으로 말해야 한다. 의사도 '건강보험 하나로', 보험수가만으로 수익을 낼 수 있는 방식으로 체계가 바뀌는 것이다."

이른바 '문재인케어'의 설계자인 김용익 전 더불어민주당 민주연구원장은 최근 국회 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이렇게 말했다.

김 전 원장은 의료계가 반발하는 건 오해가 크기 때문이라고 했다. 그러면서 이번 비급여 전면 급여화는 비급여 수익을 보전하는 걸 전제로 하는 것이라고 했다.

김 전 원장은 "의료서비스는 의사가 있어야 제공할 수 있다. 어느 나라 정부라도 의사가 (정상적인 의료서비스를 제공하는 데) 망하게 놔두는 일은 없을 것이다. 비급여가 없어지면 정부가 '원가+@'를 안해 줄 수 없다"고 했다.

급여전환 비급여 항목을 정하는 과정에서는 일단 의료계가 필요하다고 하는 건 다 급여화하도록 통 크게 가야 된다고 했다. 그렇게 복지부에 주문했다는 말도 덧붙였다.

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김 전 원장은 경직된 수가보상체계에 대해서도 쓴소리를 냈다.

그는 "같은 행위여도 원가구조가 다르다는 걸 전제로 접근해야 한다. 가령 의료기관의 규모, 전문과목별, 수술여부, 서울과 비수도권 등등. 지금같은 방식은 아무도 만족 못한다"고 지적했다.

그러면서 "이렇게 경직된 상황에서 비급여가 있어서 건강보험 체계가 유지될 수 있었다. 반면 의사와 환자 간 신뢰(라포)는 사실상 파탄났다"고 했다.

김 전 원장은 "따라서 문케어 추진과정에서 수가체계도 손질할 필요가 있다. 1~3차 의료기관 수가를 분리하고, 1차도 과별로 구분해서 접근해 볼만하다. 그런 면에서 의사단체도 수용하지 않으면 손해라는 걸 알아야 한다"고 강조했다.

중소병원 대책으로는 300병상 미만 병상 신설제한 필요성을 재차 거론했다.

김 전 원장은 "300병상 미만 진입제한은 모두에게 이익이 될 수 있다. 일단 기존 병원은 규제를 안받으니까 기득권을 챙기는 효과가 있고, 2차 대형병원은 의원과 경쟁하지 않는다. 외래는 의원에서, 입원은 병원에서 할 수 있는 체계를 마련하는 데 도움이 될 수 있다"고 주장했다.

다음은 김 전 원장과 일문일답

-비급여, 전면급여화...의료계 반발이 거세지고 있는데.

오해가 크다. 정부가 '수익보전'에 대해 의료계에 적극적으로 말해야 한다. (완전하지는 않지만) 의사도 '건강보험 하나로', 보험수가만으로 수익을 낼 수 있는 방식으로 전환되는 것이다. 현재까지는 보험수가로 부족해 비급여로 벌충하고 있는 것이고.

또 비급여가 없어지면 정부가 '원가+@'를 안해 줄 수 없다. 결국 의료서비스는 의사가 있어야 제공할 수 있다. 어느 나라 정부라도 의사가 (정상적인 의료서비스를 제공하는 데) 망하게 놔두는 일은 없을 것이다.

-의료계가 참여해도 협의과정이 쉽지만은 않아 보인다.

맞다. 상당히 복잡한 일이다. (거칠게 말하면) 비급여를 전면 급여화하면 (단순 기능개선이나 미용성형 외에) 건강보험으로 인정되지 않는 건 의료가 아니게 되는 것이다. 다시 말해 의료와 의료가 아닌 것(사이비), 그 경계를 정하는 게 매우 중요하다.

일단은 의료계가 필요하다고 하는 건 다 급여화하고 통 크게 가야 된다. 그렇게 복지부에 당부했다. 이런 걸로 (불필요한) 갈등이 불거지면 '문재인케어'는 추진하기 어려을 것이다. 마찰을 줄여야 한다.

-다른 문제는 안 생길까?

수가 수준을 정하는 것도 정말 어려운 일이다. 우리 수가체계는 단일가격을 정해놓고 거기에 가산을 붙이는 방식이다. 그러다보니 유연하지 못하고 융통성이 없는 편이다.

사실 의약분업 때도 이런 부분이 반발을 크게 샀던 핵심요인 중 하나였다. 진찰료가 경직돼 있다보니 크게 영향을 받지 않는 치과의사, 한의사 등도 덩달아 수가를 올려줬다. 의약품을 거의 조제하지 않는 안과 등도 마찬가지다. 반면 내과계열은 불리했다.

같은 행위여도 원가구조가 다르다는 걸 전제로 접근해야 한다. 가령 의료기관의 규모, 전문과목별, 수술여부, 서울과 비수도권, 외과계와 내과계 등등. 지금같은 방식은 아무도 만족 못한다.

이렇게 경직된 상황에서 비급여가 있어서 건강보험 체계가 유지될 수 있었다. 반면 의사와 환자 간 신뢰(라포)는 사실상 파탄났다.

따라서 문케어 추진과정에서 수가체계도 손질할 필요가 있다. 1~3차 의료기관 수가를 분리하고, 1차도 과별로 구분해서 접근해 볼만하다. 그런 면에서 의사단체도 수용하지 않으면 손해라는 걸 알아야 한다. 약국도 일반의약품을 고려해 매긴 건데 임대료 등 다양한 상황들이 감안될 필요가 있다.

-원가를 모르는 상황에서 적정수가라는 게 가능할까

맞다. 원가계산 어렵다. 주사 가격만 봐도 누구도 모른다. 그러나 개별 기관은 안다. 그런 측면에서 원가계산은 개별 행위가 아니라 기관별로 접근할 필요가 있다.

-문케어가 신의료기술 발전이나 기술개발, 연구 등을 저해할 것이라는 우려도 있다.

그렇지는 않을 것이다.

-병원 300병상 미만 신설제한은 중소병원 대책으로 여전히 유효하다고 보나.

의료법개정안이 19대 국회 때 통과 안돼서 자동 폐기됐었다. 교훈은 입법논의에 앞서 여론형성이 선행돼야 한다는 점이었다. 담론이 형성돼야 공감을 얻을 수 있으니까. 당시에도 얘기했지만 300병상 미만 진입제한은 모두에게 이익이 될 수 있다. 일단 기존 병원은 규제를 안받으니까 기득권을 챙기는 효과가 발생한다. 2차 대형병원은 의원과 경쟁하지 않는다. 외래는 의원에서, 입원은 병원에서 할 수 있는 체계를 마련하는 데 도움이 될 수 있다. 경영이 어려운 중소병원이 퇴출할 수 있는 길을 같이 열어주면 의사나 간호인력 수급도 수월해 질 것이다. 비수도권 지역 접근성 우려는 도시 중심으로 적용하고 농어촌 지역은 제외하는 방식으로 풀면 된다.

인수합병 허용은 규모있는 운영이 가능하도록 병원을 대형화를 유도하자는 것이지 시민사회단체가 우려하는 체인화를 의미하는 건 아니다. 우려도 동일 시군 내 등 지역제한을 둬 합병하도록 하면 해결 가능할 것이다. 공공병원의 경우 외래를 포기하도록 유도할 필요도 있다. 이렇게 하면 주변 일차의료기관들도 좋은 일이다.

-민간의료보험은 어떻게 되겠나.

현 상품들을 대체할 방안을 찾지 않겠나. 현재 건강보험에서 상병수당이 없으니까 민간의료보험이 그런 역할을 할 수도 있을 것이다.

-학계 등 정책 전문가들은 어떤가,

방향성에는 이견이 없다고 본다. 수가 부분은 학문적인 문제가 아니니까 별개이고.