미국에서 만성불면증을 치료하는 첫 번째 단계로 '인지행동요법'이 적극 권고됐다.

불면증이란 수면의 시작 또는 유지에 어려움을 겪거나 이른 아침 깨어나는 증상을 말한다.

미국의 경우 성인 인구의 6~10%가 불면증으로 진단되고, 그로 인한 경제적 손실이 연간 300억~1070억 달러에 이르는 것으로 추산되면서 중대한 보건 문제로 떠오르고 있다.

그 중 만성불면증은 미국정신의학회(APA)의 DSM-5 진단기준에 따라 별도의 수면장애와 내과적 질환, 정신질환 없이 임상적으로 유의한 기능장애 또는 손상이 주 3회 이상 최소 3개월 동안 유지되는 경우를 의미한다.

미국내과학회(ACP)는 2004년부터 2015년 9월까지 영문으로 출판된 무작위 대조연구(RCT)를 토대로 성인 만성불면증 환자에 대한 치료 권고안을 발표했다(Annals of Internal Medicine 5월 3일자 온라인판).

만성 불면증을 호소하는 환자에게는 인지행동요법(Congnitive Behavioral Therapy)으로 치료를 시작하되(권고강도 강, 근거수준 중등도), 효과가 불충분할 경우 약물복용의 득과 실, 비용 등의 문제를 따져 약물 추가를 결정하라(권고강도 약, 근거수준 낮음)는 2가지 내용이 주요골자다.

인지행동요법과 약물요법의 효능을 직접적으로 비교한 근거는 많지 않지만, 수면제 복용 시 중증 부작용 위험이 높다는 이유로 인지행동요법이 우선 권고된 것으로 알려졌다.

이 같은 인지행동요법은 환자 개인이나 집단치료, 전화 또는 웹기반, 자습서를 활용하는 방식으로도 적용 가능하다.

가이드라인 집필을 맡은 아미르 카심(Amir Qaseem) 교수는 "불면증에 대한 인지행동요법은 수면제한, 자극통제 같은 행동중재요법과 수면위생 등에 관한 교육으로 구성된다"며, "일차적인 인지행동요법에 반응이 없으면 환자와 상의 하에 단기간 약물처방을 고려할 수 있다"고 설명했다.

다만 약물요법의 경우 트리아졸람(triazolam), 에스타졸람(estazolam), 테마제팜(temazepam), 플루라제팜(flurazepam), 쿠아제팜(quazepam) 등 벤조디아제핀 계열 약물이 광범위하게 처방되고 있음에도 근거가 낮으므로 이번 가이드라인에서는 권고되지 않았다.

수면조절 호르몬으로 알려진 멜라토닌 역시 노인 환자에 대한 사용근거는 부족하다는 설명이다. 미국내과학회 웨인 릴리(Wayne J. Riley) 회장은 "약물요법이 일부 환자에서 심각한 부작용을 나타낼 수 있음을 간과하는 경향이 큰 것 같다"며, "그에 비해 인지행동요법은 부작용 위험이 낮고 적은 비용으로 오랫 동안 지속할 수 있다"고 강조했다.

아울러 "약물치료를 시작하기 전에는 반드시 우울증이나 통증, 전립선비대증, 약물남용장애, 하지불안증후군, 수면무호흡증 같이 불면증을 일으키는 이차적인 원인이 있는지 확인해야 하고, 4~5일을 넘기지 않는 것이 좋다"고 덧붙였다.