과거 학계에서는 장과 뇌가 따로 존재하는 별개의 조직이라고 여겨졌다. 그러던 것이 2000년대 들어 장과 뇌가 서로 연결돼 있으며, 두 조직이 긴밀하게 영향을 주고받음을 보여주는 실험 결과가 잇따라 발표되고 있다. 2004년 일본 규슈대 연구진은 인위적으로 장 내 세균을 없앤 쥐를 자극해 스트레스를 유발했는데, 그 결과 실험 쥐가 정상 쥐보다 2배나 많은 스트레스 호르몬을 분비하는 것을 확인했다. 대표적인 신경전달 물질이자 '행복 호르몬'으로 널리 알려진 세로토닌은 뇌의 시상하부 중추에 존재하며, 90% 가량은 장 내에서 만들어진다. 2015년 미국 칼텍 연구진은 '무균' 쥐에서 세로토닌 생성이 뚜렷하게 감소했으며, 무균 쥐 장에 특정 미생물을 주입하자 세로토닌 분비가 늘어나는 것을 확인했다. 장 내 미생물이 세로토닌의 분비뿐만 아니라 뇌에도 영향을 준다는 사실이 과학적으로 증명된 것이다. 이러한 결과들을 바탕으로 세로토닌은 장과 뇌가 서로 소통할 수 있도록 연결해주는 물질로 주목 받고 있다. 이같은 소통을 전문용어로 '장-뇌 연결축'(gut-brain axis)이라고 부르는데, 바로 장과 뇌 사이에 신호전달을 주고받는 '정보 통로'가 존재함을 의미한다. 2017년 스위스 microengineering 연구소 T. Bolmont 교수팀은 실험쥐 두 집단을 대상으로 건강한 쥐의 장 내 세균과 알츠하이머병에 걸린 쥐의 장 내 세균을 각각 주입하는 실험을 했다. 교수팀은 알츠하이머병에 걸린 쥐의 장 내 세균을 주입한 쥐에서 치매의 주된 원인으로 꼽히는 베타아밀로이드가 급증한 것을 관찰할 수 있었다. 이는 장 내 세균이 스트레스에 대응하는 면역력과 뇌질환을 유발하는 단백질의 생성에 직접적으로 영향을 끼친다는 것을 시사한다. 장 내 세균이 난치성 뇌질환인 다발성 경화증을 치료할 수 있다는 연구 결과가 국제학술지 네이처에 발표되기도 했다. 2018년 5월 미국 하버드 프란시스코 퀸타나 연구팀은 장 내 세균이 특정 아미노산을 분해할 때 나오는 물질이 다발성 경화증을 치료하는 원리를 처음으로 밝혀냈다. 다발성 경화증(multiple sclerosis)은 뇌가 가진 면역세포인 미세 아교 세포(microglial cells)와 성상세포라는 신경세포를 통해 발생한다. 이 뇌질환은 면역세포가 건강한 신경세포를 공격해 염증을 유발하는 자가 면역계 질환으로, 시신경 손상이나 운동기능 상실로 이어진다. 연구팀은 미세 아교 세포가 분비하는 특정 단백질이 성상세포와 결합하면 TGF-α와 VEGF-B의 생성을 조절해 염증이 억제되는 것을 확인했다. 이 특정 단백질이 바로 장 내 세균이 트립토판이라는 아미노산을 분해할 때 나오는 물질이며, 혈관을 통해 뇌로 전달되는 것을 관찰할 수 있었다. 트립토판은 인간 영양에 필요한 필수 아미노산으로 치즈, 요구르트, 달걀, 우유, 가금류(특히 칠면조) 등에 많이 포함돼 있다. 인위적으로 다발성 경화증에 걸리게 한 쥐와 환자의 뇌세포에 각각 트립토판 분해 산물을 투여하자 전염증성 유전자 발현(TNF, IL-6 등)은 억제되고 항염증성 유전자(IL-10) 발현이 증가해, 결과적으로 염증이 억제됐다는 결론을 얻을 수 있었다. 이러한 결과들은 신경퇴행성과 염증을 완화시키는 데 있어 장내세균이 중추신경계의 신경세포들을 직접적으로 조절한다는 것을 의미하며, 장-뇌 연결축 개념을 확고히 뒷받침해주는 과학적 결과라고 할 수 있다. 과학자들이 장 내 세균 연구를 통해 궁극적으로 멀지 않은 미래에 알츠하이머, 파킨슨병과 같은 퇴행성 뇌질환을 극복할 수 있을 것으로 기대하는 이유이기도 하다.

늙지 않으며 아프지 않고 사는 것은 인류의 오랜 염원이었다. 건강과 젊음을 유지하고 싶은 인간의 욕망은 동서고금을 막론하고 많은 일화를 남겼다. 그 옛날 진시황은 불로초의 존재를 믿으며 동남동녀 수 천명을 각지에 보냈고, 알렉산더 대왕은 청춘의 샘을 찾아 헤매지 않았던가. 과학의 발전은 이 풀지 못한 염원을 현실 가능한 것으로 만들어 줄 것처럼 우리에게 다가오고 있다. 그러나 과학으로 입증된 무병장수의 방법은 그리 많아 보이지 않는다. 과학자들이 말하기를, 수명에 영향을 주는 유전적 요인은 25~30% 정도라고 한다. 나머지 70% 이상은 생활 습관이나 외부적 요인과 관계가 깊다는 것이다. 평소 소식(小食)을 하거나 긍정적인 태도로 삶을 대하고 배우자나 이웃들과 친밀한 관계를 유지하는 등 여유를 잃지 않는 생활 태도를 유지하는 사람이 그렇지 않은 사람과 비교해 수명이 더 길다고 한다. 과학과 수명을 논할 때 가장 많이 언급되는 것은 염색체의 끝 부분을 뜻하는 텔로미어(telomere, 말단소립)이다. 세포의 노화가 진행될수록 텔로미어의 길이는 점점 짧아진다. 짧아지는 텔로미어를 막을 수는 없다. 그러나 적절한 운동을 통해서 텔로미어가 짧아지는 시간을 늦추는 것은 가능하다고 한다(Tucker LA, Prev Med., 2017). 최근 제 2의 장기라고 불리는 장내 미생물 또한 인간의 수명 및 장수와 관련이 깊다는 연구 결과가 보고되고 있다. 인간의 장 속에는 성인 기준 약 2kg 정도의 미생물이 공존하고 있다고 알려져 있다. 이 중 유익균들은 인간이 분해하지 못하는 섬유질 등의 분해를 돕고 인체에 유익한 짧은 사슬 지방산(SCFAs; short chain fatty acids)을 생산해 건강한 장 환경을 유지하는 데 도움을 준다. 장내 미생물과 수명의 연관성은 물고기와 초파리 연구를 통해서 증명된 바 있다. 연구팀은 초파리 집단 A와 B 중 한쪽에만 프로바이오틱스와 프리바이오틱스를 섞어 섭취하도록 했다. 프로바이오틱스·프리바이오틱스 혼합물을 섭취하지 않은 A 초파리는 평균 40일 정도 생존했지만 혼합물을 섭취한 B 초파리는 26일을 더 살아 수명이 60% 늘어난 것으로 나타났다. 또한 인슐린 내성, 염증 및 산화 스트레스 같은 노화와 관련된 만성 질환으로부터 보호되는 것이 관찰됐다. 물고기 연구의 경우 평균수명이 6개월 정도인 킬리피쉬를 대상으로 진행됐다. 6주차 킬리피쉬의 배설물을 먹이로 만들어 10주차 킬리피쉬에게 섭취하도록 한 결과, 6주차 킬리피쉬의 장내 미생물을 섭취한 킬리피쉬가 섭취하지 않은 개체보다 활동량이 더 많았으며 수명도 증가한 것을 확인할 수 있었다. 뿐만 아니라 실험에서 먹이로 사용된 6주차 물고기의 장내 미생물이 다양성도 크고 유익균의 비율도 높은 것으로 나타났는데, 이는 청년 킬리피쉬의 장내 미생물을 중년 킬리피쉬에게 이식함으로써 장내 미생물이 수명에 영향을 미친다는 것이 증명된 것이다. 최근 건강한 사람의 대변 속 장내 미생물을 내시경이나 관장을 통해 환자의 장 속에 투입하는 대변이식술(FMT; Faecal Microbiota Transplatation)이 신의료기술로서 각광받고 있다. 현재는 난치성 대장질환인 클로스트리디움 디피실 감염(CDI; Clostridium difficile infection) 환자에게만 시행할 수 있다. 클로스트리디움 디피실 장염은 항생제가 장내 미생물의 불균형 상태를 유발하는 설사병인데, 노령 인구가 많아지고 항생제 사용이 증가함에 따라 발병률이 해마다 높아지고 있다. 앞서 초파리와 킬리피쉬 연구를 바탕으로 무척추동물인 초파리뿐만 아니라 인간과 같은 척추동물인 물고기를 통해서도 장내 미생물의 군집 상태, 장 환경 등이 노화와 밀접한 관계가 있다는 것을 확인할 수 있었다. 장내 미생물과 수명이 긴밀하게 연관돼 있다는 사실이 과학적으로 확인된 지금, 좀 더 시간이 지나면 젊고 건강한 사람의 대변을 이식받음으로써 젊음을 유지하는 시대가 오지 않을까 상상해 본다.

안전상비의약품의 품목 조정 문제로 약사사회가 시끄럽다. 박근혜 정부 시절인 2017년 3월 안전상비의약품 품목조정위원회가 구성되어 지금까지 6차례의 회의가 있었다. 그 과정에서 많은 논란과 우여곡절이 있었는데 핵심은 안전성과 편의성의 대립이다. 본인은 약사이며 안전상비의약품 제도 자체를 반대하는 입장이므로 안전성이 우선이냐 편의성이 우선이냐를 논하지는 않겠다. 다만, 안전상비의약품 품목조정을 위하여 보건복지부 약무정책과 주도로 구성된 심의위원회를 통한 논의에 대하여 절차적 부당성을 지적하고자 한다. 약사법 시행규칙 제19조(안전상비의약품의 지정 시 의견청취) 에 따라 보건복지부장관은 법 제44조의2제1항에 따라 안전상비의약품을 정해 고시하는 경우에는 보건의료 또는 약사에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람이나 공익을 대표하는 사람의 의견을 들을 수 있다고 규정하였으므로 안전상비의약품 심의위원회를 구성해 의견을 들을 수 있다고 주장할 수 있다. 그런데 보건복지부에서는 품목의 조정을 이 심의위원회 결정을 준용하겠다고 공언하였고 심지어 품목 지정에 관하여 표결까지 시행하였다. 이쯤 되면 약사법에서 규정한 의견을 듣는 정도의 수준을 넘어섰다고 판단된다. 더욱이 의견청취의 근거가 되는 약사법 제44조의2 제1항은 안전상비의약품 판매자의 등록에 관한 규정이지 안전상비의약품의 지정에 관한 규정이 아니다. 다음 조문을 자세히 보아주기 바란다. 제44조의2(안전상비의약품 판매자의 등록) ① 안전상비의약품(일반의약품 중 주로 가벼운 증상에 시급하게 사용하며 환자 스스로 판단하여 사용할 수 있는 것으로서 해당 품목의 성분, 부작용, 함량, 제형, 인지도, 구매의 편의성 등을 고려하여 20개 품목 이내의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품을 말한다. 이하 같다)을 약국이 아닌 장소에서 판매하려는 자는 시장, 군수, 구청장에게 안전상비의약품 판매자로 등록하여야 한다. 더 중요한 문제는 안전상비의약품의 지정에 관한 심의는 식품의약품안전처 산하의 중앙약사심의위원회 소관사항이라는 점이다. 약사법 제 18조(중앙약사심의위원회) 제 1항에 의하면 보건복지부장관과 식품의약품안전처장의 자문에 응하게 하기 위하여 식품의약품안전처에 중앙약사심의위원회를 둔다고 규정하였다. 그리고 약사법에 따라 약사법시행령 제 13조에는 중앙약사심의위원회의 기능을 규정한 것을 필두로 제 14조에서 제 22조에 걸쳐 여러 가지 세부 사항들을 규정하고 있다. 그리고 식품의약품안전처 예규로 중앙약사심의위원회규정을 제정하여 시행중인데 이 예규 제 11조 3항에는 각 분과위원회별 소분과위원회의 소관사항을 규정하고 있다. 그런데 약사제도분과위원회 산하의 의약품분류 소분과위원회 심의사항으로 “일반-전문의약품, 의약외품의 분류, 안전상비의약품 지정에 관한 사항”을 심의하도록 돼 있다. 이와 같은 법적 규정을 볼 때 안전상비의약품 지정에 관한 사항은 식품의약품안전처 산하의 중앙약사심의위원회 소관이라 볼 수 있다. 현재 구성되어 있는 안전상비의약품 심의위원회는 출발부터 잘못 된 것이다. 과거 정부에서는 법과 절차가 무시되었던 일이 많았다고 해도 적폐청산을 통해 나라다운 나라를 만들고자 하는 문재인 정부에서 과거 정부 때 잘못 구성된 안전상비의약품 심의위원회가 존속해야할 명분은 없다. 정부는 안전상비의약품 심의위원회를 즉각 해체하고 안전상비의약품에 관한 심의를 중앙약사심의위원회가 하도록 해야 한다.

지난 7월 한국제약 바이오 협회의 자율준수 분과위원회의 주요 위원, 관련 정부기관과 컴플라이언스 전문가들은 오스트리아 락센부르크에 위치한 국제 반부패 아카데미(International Anti-Corruption Academy, IACA)에 참가했다. IACA는 반부패 분야의 연구 및 교육을 담당하는 UN 산하의 대표적인 국제기구로 전 세계의 부패 척결을 위한 다자간 공동 이니셔티브로 발족했다. 무엇보다도 이러한 국제기구와 국내 제약 바이오산업과의 교류의 시작은 국내 모든 산업계에 윤리경영의 확립에 큰 도움을 주고 제약 바이오산업의 국제 협력과 나아가 국민 건강에 보탬이 될 것으로 확신한다. 국민의 건강을 책임지는 헬스케어 산업에서는 연구와 개발, 제조, 인허가, 영업과 마케팅, 공급, 도매 등 대표적인 6가지 가치사슬(Value Chain)에 각기 다른 부패 유형이 있을 수 있다. 2012년 글로벌 제약회사인 A사는 왜곡된 임상 결과를 포함한 논문을 배포, 불법 광고를 한 혐의로 3조 원의 벌금을 물었다. 또한, 논문은 A사의 후원으로 작성된 것인데, 후에 실제 임상 결과가 재분석되자 약의 안전성과 유효성에 심각한 문제가 드러났다. 2014년에는 또 다른 글로벌 제약회사인 B사는 도매상을 통해 제약회사의 고객에게 뇌물을 제공한 혐의로 정부로부터 439여억 원의 벌금을 부과 받았다. 이와 같이 헬스케어 산업의 부정, 부패는 국내 이슈만은 아니다. 헬스케어 산업이 전문적 영역이라는 특성에 따라 부정, 부패에 대한 인식의 부족함, 취약한 법 체계와 집행, 정부, 의사 및 환자 집단, 산업계의 이해관계 등의 다양한 원인으로 의해 전 세계적으로도 아직까지 부정, 부패를 해결하지 못하고 있다. 국내 산업의 경우 부정, 부패의 또 한가지 근본적인 원인은 심화된 경쟁이다. 부정, 부패를 방지하게 된다면, 산업 내 규모의 경제 실행을 통한 지속적 발전이 가능할 것으로 예견된다. 그렇다면, 부패 척결을 위한 방법은 무엇일까? IACA의 12개 강의를 통해 IACA의 교수들은 다음과 같이 전하고 있다. "무엇보다도 정부, 산업, 의사 단체, 환자 단체 등 모든 이해 관계자들의 책임(accountability)을 기반한 공동 대응이 필요하다" 일례로 국내에서 2018년부터 시행된 경제적이익 지출 보고서의 의무 제도는 국내 기업이 보건의료전문가에게 지출한 경제적이익의 기록을 보관하고 관련 기관의 요청 시 보고서를 제출해야 하는 의무를 갖도록 하고 있다. 2016년 영국에서도 '선샤인 룰(Sunshine rule)'이 제정됐고, 병원과 의사 단체는 제약사로부터 제공받은 경제적이익을 직접 보관, 보고하도록 하고 있다. 경제적이익을 제공하는 주체에 모든 책임을 지우는 것보다는 제공받는 주체에도 법적, 사회적 책임을 지운 좋은 사례이다. "각 이해관계자 들의 부정, 부패 척결을 위한 리더쉽도 필수이다" 최근 많은 국내 제약사들이 국제반부패경영시스템인 ISO37001을 도입하고 있다. 산업계의 부패 척결을 위한 리더십을 보여주는 대표적 사례이자, 국제 표준 시스템을 도입함으로써 국내 기업의 해외 진출과 글로벌 회사들과의 협력에 도움이 될 것으로 기대된다. "주기적 위험 평가의 시행은 부패 해결을 위한 필수 요소이다" 위험 평가(Risk Assessment)는 컴플라이언스 프로그램의 대표적 필수 요소이다. 헬스케어 산업 내 부정,부패는 대표적인 6가지 가치 사슬과 모든 이해관계자가 얽히고설켜 있다. 마케팅 활동을 막게 되면 임상 활동을 통한 부정, 부패가 발생되고, 영업대행업체(CSO)를 활용한 방법이 다시 생겨난다. 관련 기관은 현상을 좇는 정책이 아니라, 종합적인 위험 평가(Holistic approach risk assessment)를 통해 산업의 근본 원인과 중장기 대책을 세우고 반부패 대책 및 지속 가능 성장을 위한 발판을 마련해야 할 것이다. 산업계 또한, 산업 및 회사 전반에 걸친 정기적 위험 평가를 통해서 해결 전략을 세워야 한다. "e컴플라이언스에서 신뢰도 좋지만 더 좋은 것은 모니터링이다" 글로벌사들의 컴플라이언스 오피서들은 IACA 강의에서 모니터링은 부정, 부패 방지의 필수 요소임을 강조했다. 직원 업무에 관한 모니터링은 일탈행위에 대한 처벌이 주요 목적이 아니라 부정, 부패 행위의 방지가 목적임을 강조했다. 빅데이터 분석, 정보 분석 기술이 나날이 발전하고 있는 상황에서 첨단 기술의 활용은 기업과 정부에게 좀 더 효과적이고 효율적인 사전 모니터링을 가능하게 할 것이라고 전했다. "제제와 처벌의 강화가 필요하다" 글로벌사인 C사는 2012년에 불법 홍보 활동으로 30억 달러 상당의 합의금과 벌금을 부과 받았다. 그러나 C사가 해당 약품으로 벌어들인 수익은 280억 달러 상당이어서 처벌의 실효성에 대한 문제가 제기됐다. 사업적 측면에서 부정, 부패 행위에 대한 기회요인을 없앨 정도의 강력한 제제가 필요하다. 마지막으로, IACA 연수를 통해 국내 주요 제약 회사들의 지속 성장, 윤리 경영의 의지를 확인할 수 있는 시간이 됐다. IACA와의 교류는 국내 제약산업의 투명성 제고와 해외 진출 그리고 글로벌사들과의 협력에 도움을 줄 것은 자명하다. 이미 부패 방지 체계는 국제 표준화되고 있으며, 여기에 발 맞춰나가고자 하는 국내 회사들은 부정, 부패 방지가 지속 성장 발전의 필수 요소임을 알고 많은 노력을 기울여야 할 것이다.

흔히 안구건조증은 건조한 날씨의 영향으로 겨울철에 심해지는 것으로 생각하기 쉽다. 그러나 건강보험 심사평가원에서 발표한 최근 5년간 안구건조증 월별 평균 진료 인원 현황을 살펴보면 겨울철 뿐만 아니라 봄, 여름철에도 환자가 많이 증가했음을 알 수 있다. 또 안구건조증으로 진단을 받지 않았다 하더라도 눈의 건조함이나 불편함을 호소하며 약국을 찾는 환자들이 최근 점점 늘어나고 있음을 느낄 수 있다. 이런 추세는 최근의 환경 변화와도 밀접한 관계가 있다. 봄철이 되면 더욱 심해지는 황사, 중국발 미세먼지 등 각종 공해물질에 따른 기후적 변화뿐만 아니라 TV 시청, 스마트폰 사용 증가, 에어콘이나 히터 사용 등으로 인한 실내 건조함 등 생활 환경의 변화 또한 이런 증가 추세를 뒷받침 하고 있다. 그에 따른 영향으로 최근 약국에서도 계절과 관계없이 인공눈물을 찾는 환자가 점점 늘어나고 있다. 또 평소 안구건조증이 유발되기 쉬운 환경에 노출되어 있는 경우 미리 안구 관리를 위해 인공눈물을 찾는 환자들도 증가하고 있는 추세다. 따라서 안구건조증으로 인한 자극감이나 불쾌감을 일시적으로 완화시키는 역할만 했던 기존의 인공눈물과는 달리 최근의 환경 변화에 따른 공해나 먼지, 건조한 열, 에어콘, 항공여행, 장시간 컴퓨터 사용 등으로 인한 눈의 건조감이나 피로감 개선을 위한 제품이 주목을 받고 있다. 또한 라식, 라섹 등 시력 교정술을 받았거나 렌즈를 착용하는 경우가 많아지면서 방부제 유무 또한 인공눈물을 선택함에 있어 또 하나의 고려 요인이 되고 있다. 이런 시장변화 트렌드에 맞춰 환자들에게 좋은 반응을 보이고 있는 인공눈물은 트레할로스 제제이다. 인공눈물의 제 1세대 성분으로 불리는 카르복시메칠셀룰로오스(CMC), 2세대 히알루론산을 넘어 최근 주목받는 트레할로스 수화물 성분은 부활초, 선인장 등에 많이 존재하는 자연 유래 성분이며, 식품 첨가물으로 사용될 정도로 안전성이 높고, 각막의 상처 치유 작용 및 세포를 재생하는 효과가 있다. 또한 보습력 지속 시간이 히알루론산과 동등하거나 더 길다는 논문자료도 있어 점안시 보다 편리하고 효과적으로 사용할 수 있다. 특히 최근 들어 이러한 트레할로스 성분에 히알루론산을 첨가한 제품 중 하나인 아이톡이 약국에서 인기를 끌고 있다. 아이톡이 히알루론산 복합제로 리뉴얼되면서 트레할로스의 세포 보호 능력은 유지하면서 점도 및 흐름성이 개선되어 사용감이 더욱 좋아졌다는 반응이 많다. 또 방부제가 함유돼 있지 않아 렌즈 착용 시에도 사용이 가능하며 바람, 공해 등 여러 미세먼지 문제와 히터, 에어컨, 스마트폰과 컴퓨터 사용, 항공 증가 등 생활 환경 이슈에 적응증을 획득한 제품인 만큼 약국에서 환자들에 좀 더 쉽게 다가갈 수 있다는 장점도 갖고 있다. 요즘 같은 여름철에는 위에서 언급한 요인 이외에도 자외선과 에어컨 바람 등으로 인한 자극으로 안구건조증이 오기 쉽다. 평소 증상이 없던 사람이라도 눈의 건조함이나 자극감이 느껴지는 경우 증상 악화를 방지하기 위해 약국에서 미리 올바른 인공눈물을 선택해 사용할 수 있도록 도와주는 것도 중요하다. 또 항공 여행 또는 야간 운전이나 장시간 운전, 자외선이 강한 해외지역 방문 등 눈에 피로감이 오기 쉬운 휴가철, 미리 눈을 보호하기 위해 약국에서 휴가 상비약으로 트레할로스 제제를 권장해보는 것은 어떨까?

오는 7월 1일이 되면 노인장기요양보험제도가 시행된 지 10년을 맞이하게 된다. 당시에는 치매를 앓던 노부부의 자살, 치매로 인한 가정파탄기사가 언론의 화두가 되던 시절이었다. 고령사회를 맞아 우리나라는 노인장기요양보험이라는 새로운 사회보장제도가 출범했다. 이제는 국민의 큰 관심과 이용자 가족들의 사랑 속에 적은 비용으로 치매어르신에 대한 돌봄 서비스로 발전했다. 제도 시행 초기에는 시설부족과 수발인력의 부족을 우려했다. 다행히 시설 확충이 원활하게 이뤄진 현재는 경증치매까지 대상자를 확대하고 장기요양기관을 평가하고 그 결과를 공포하는 제도를 도입하여 서비스 질을 제고하기에 이르렀다. 고령화 사회가 되면서 주변의 많은 사람들이 치매에 대한 두려움과 걱정을 얘기한다. 즉, 나이가 들면서 치매에 걸리지나 않을까 걱정하는 사람, 내가 치매가 아닌지 걱정되는 사람, 치매진단을 받아 일상생활에 도움이 필요하지만 돌봐줄 가족 없이 혼자 사는 사람, 치매에 걸린 가족이 있어도 생계를 걱정해야 하는 빈곤층 등 다양한 환경과 생활여건에 따라 어르신들의 욕구는 제 각각 다를 수 있다. 최근 정부는 치매에 대해 책임을 진다고 하는 치매국가책임제를 발표했다. 이제는 치매어르신에 대해 수발도움을 주는 장기요양서비스 뿐만 아니라 더 나아가 경도인지장애 등 고위험 군을 대상으로 치매를 예방하는 정책들이 적극적으로 추진돼야 한다고 본다. 외국의 경우에는 치매노인 정책으로 국가의 직영시설을 통해서 서비스제공의 매뉴얼을 만들고 작성된 매뉴얼을 민간의 우수기관에서 실행한 후에 보완을 통해서 이를 확산하는 방법으로 다양한 서비스를 제공하고 있다. 최근 건강보험공단에서도 장기요양 서비스 제공방법의 질적 향상과 질 관리 향상을 위해 수급자와 그 가족에게 제공하는 이용지원사업을 강화하는 사업을 시범적으로 추진하고 있다. 서비스의 질적 향상을 위해서는 다양한 사회복지의료분야 전문가들이 함께 정책 방향성에 대해 포괄적인 서비스 제공방안 논의가 이뤄져야 한다. 치매노인이 지역생활을 지속할 수 있도록 다양한 지역문화를 매개하는 서비스의 제공 방안도 함께 시범사업에 포함되기를 바란다. 시범사업을 통해 치매의 사전예방과 사후에 제공되는 서비스 내용을 현장에서 구체적으로 실현하거나 수행할 수 있는 공동체의 역할과 기능이 새롭게 구상돼야 한다. 아직까지 세부규정이 만들어지지 않은 노인장기요양보험법 제4조의 '국가 및 지방자치단체의 책무로 규정한 노인질환예방사업 실시와 이를 수행하는데 소요되는 비용지원' 관련 시행령과 규칙이 조속히 마련되길 기대한다. 이를 위해서는 정책을 추진하는 보건복지부와 지역사회의 여러 협력기관간에 유기적인 역할을 수행하는 협동기구의 설치가 중요하다. 예방사업의 협동적인 실행방안에는 유기적인 현장운영 역할을 수행하는 기관, 단체, 자원봉사자를 포함한 여러 협력 기관 간에 연계가 필요한 자원과 프로그램은 지역사회를 중심으로 추진되길 바란다. 노인성질환예방사업의 역할과 기능도 중요하지만 결국 치매환자의 인지능력과 활동능력을 최대한 오래 유지할 수 있도록 해 치매환자의 삶의 질뿐만 아니라 치매가족의 삶의 질 향상을 위한 다각적인 콘텐츠가 모색돼 추진되기를 희망한다. 이를 통해서 다양한 일자리 창출과 국민 모두가 치매의 두려움에서 벗어날 수 있는 국가치매책임제가 다가오는 2026년 초고령사회가 도래하기 전에 하루 빨리 굳건하게 뿌리내리기를 기대해본다.

의사와 약사의 담합은 의약분업 정신을 훼손하여 국민건강에 위해를 가한다. 약사법은 이를 두 가지 방식으로 규제하고 있는데, 행위 그 자체로 담합의 개연성이 높은 경우는 약국 개설등록을 허용하지 않고(약사법 제20조 제5항 제2호 내지 제4호), 그 밖의 경우는 일정한 행위를 담합으로 규정하여 이를 금지하고 있다(동법 제24조 제2항). 그런데, 현행 약사법의 개설등록불허조항을 포함한 담합금지조항이 과연 그 기능을 제대로 수행하고 있는지 의문이 아닐 수 없다. 의약분업 실시 초기 교묘히 회피해 가려는 수준에서 이제는 이를 무시하고 무력화하려는 대범한 시도까지 여기저기서 나타나고 있는 것을 보면 위 규정들은 이젠 수명을 다한 것이 아닌가 하는 생각이 든다. 먼저 최근 문제가 되고 있는 창원 경상대병원 사태는 약사법 제20조 제5항 제2호를 무력화하기 위한 시도의 전형적 사례다. 처분청인 창원시장은 약사법 제20조 제5항 제2호(‘약국을 개설하려는 장소가 의료기관의 시설 안 또는 구내인 경우’)를 문언적으로만 따져 등록처분을 한 것인데, 이는 의약분업의 입법취지를 고려하지 않은 탁상행정, 소극행정의 전형이다. 약국을 개설하고자 하는 장소가 의료기관의 시설 안 또는 구내인지 여부에 대한 판단을 함에 있어서 대법원은, 위 조항의 입법취지, 즉 위 조항은 의약분업의 대원칙을 실현하기 위하여 특정 의료기관과 특정 약국 사이에 업무상 배타적인 연관을 가지거나 그러한 관계에 있는 것으로 소비자를 오인케 하는 것을 방지하기 위하여 입법되었다는 점을 고려해야 한다는 것이다. 대법원의 판시 취지를 고려할 때, 창원시의 약국 개설등록 처분은 결국 법원의 판결로 취소될 것으로 보이나, 문제는 앞으로다. 일부 의사, 약사의 법무시 태도와 이에 대한 행정당국의 소극적 태도는 국민을 매우 혼란스럽게 하고 있고, 무엇보다 국민 건강권을 심히 위협하고 있기 때문이다. 행정당국이 관련 법령의 입법취지를 살릴 능력이 모자라거나 이를 포기, 방기할 경우에는 입법자가 의도한 바를 시행령, 시행규칙, 고시에 보다 세세하게 규정할 수밖에 없다. 예컨대, 병원과 특정 약국이 주차장을 공유하거나, 둘 사이에 형식적 경계만 표시하고 있다거나, 병원 홈페이지 등에서 특정 약국을 소개, 안내하고 있거나, 병원과 특정 약국 관계자가 일정한 범위 내의 친인척관계에 있거나, 특정 약국이 원외처방을 일정 비율 이상 독점하거나 하는 경우 중 2개 내지 3개 항목에 해당하는 경우는 “의료기관의 시설 안 또는 구내인 경우”로 보아 행정당국이 약국개설등록을 받지 않도록 규정하는 것이다. 나머지 개설등록불허조항인 약사법 제20조 제5항 제3호, 제4호의 경우도 시행령, 시행규칙, 고시로 구체적인 기준을 정해 일부 의사, 약사의 탈법행위를 원천적으로 봉쇄해야 한다. 다음으로 약국개설자(또는 개설예정자)와 의료기관개설자(또는 개설예정자) 사이에, 직접 또는 브로커를 통한 인테리어 명목 등의 금전 등 수수, 요구, 약속행위는 약사법 제24조 제2항을 무력화하기 위한 시도다. 약사법 제24조 제2항 제2호는, “약국개설자가 의료기관 개설자에게 처방전 알선의 대가로 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익을 제공하는 행위”를 담합으로 보아 이를 규제하고 있다. 그러나 위 조항을 문언 그대로만 본다면, 약국 개설예정자, 의료기관 개설예정자, 브로커와 같은 제3자 등이 위 범죄의 주체가 될 수 있는지, 금전 등 제공 외에 이를 수수, 요구, 약속한 경우도 위 범죄의 행위태양에 포함되는지 여부가 문제될 수 있다(최근 김순례 의원이 위 조항을 보완하는 약사법개정안을 발의하였다). 결국, 약사가 아무런 원인관계도 없이 의사에게 금전 등을 건네도 현행 약사법의 담합금지조항으로는 이를 규제하는데 역부족이다. 그러나 아무런 이유도 없이 약사가 의사에게 돈을 건넬 리는 없지 않은가? 같은 건물 혹은 같은 층, 또는 가까운 거리에 위치하고 있는 의료기관 관계자와 약국 관계자 사이의 수상한 돈거래는 담합을 전제하지 않고서는 설명할 수가 없다. 결국 약사와 의사 사이의 이유 없는 돈거래를 원천적으로 금지하는 것이 국민 건강권을 지킬 수 있는 가장 적절한 해결책이다. 일정한 신분에 있는 자에게 금전 등 수수를 금지하는 법률은 이미 존재한다. 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률이 그것이다. 부정청탁금지법은 일정한 금액 초과의 경우에는 직무 관련 여부와 무관하게 처벌할 수 있고, 위 금액 이하라도 직무와 관련성이 있다면 대가성 여부와 무관하게 처벌할 수 있도록 하고 있다. 이러한 부정청탁금지법의 입법취지를 따라 약사와 의사 사이의 금전 등의 수수 그 자체를 금해야 하며, 이를 입법화해야 한다. 이제 그 수명을 다한 현행 약사법의 개설등록불허조항을 포함한 담합금지조항을 전면적으로 재검토해야 할 시점에 이르렀다. 서둘러야 한다. 지금 이 순간에도 사적 이익 추구에 광분한 담합행위가 독버섯처럼 여기저기서 자라나 우리 국민의 건강을 심히 해치고 있기 때문이다.

'오바마 케어'로 불리는 'Affordable Care Act'를 둘러싼 미국 내 논쟁은 현재진행형이다. 지난 2월말 텍사스주를 비롯한 20개 주는 Affordable Care Act가 헌법에 위배된다며 연방법원에소송을 제기하였다. 2012년 연방대법원이 Affordable Care Act의 핵심조항인 개인의 의료보험 의무가입 조항이 합헌이라고 판시하면서 연방정부의 세금부과 권한을 그 근거로 들었는 데(의료보험 미가입 시 개인에게 부과되는 벌금의 실질이 세금에 상응한다고 판단함), 작년 12월 의료보험 미가입 시 부과되는 벌금을 0달러로 수정하는 세제개혁법안이 연방의회를 통과하였다. 0달러를 세금으로 볼 수 없으므로 의료보험 의무가입 조항을 더 이상 합헌으로 볼 수 없고, 위 조항은 핵심조항으로 나머지 조항들과 분리할 수 없으므로 Affordable Care Act 전체가 위헌이라는 것이 주장의 핵심이다. 보험에 가입하는 이유는 예기치 않은 시점에 목돈을 지출하는 위험을 회피하고 비용부담을 분산(cost spreading)하기 위함이다. 보험회사의 입장에서는 각 가입자에게 언제 사고가 발생할 지 알 수 없기 때문에 일정 수 이상의 가입자를 확보하여 위험분산(risk pooling)을 하는 것이 필수적이다. 사회보험은 여기서 더 나아가 위험수준이 서로 다른 사람들간의 위험분담(risk sharing)을 추구한다. 사보험이 위험분담을 추구하기 어려운 이유는 위험수준이 낮은 사람들이 자신의 위험수준보다높게 책정된 보험료를 부담하려고 하지 않기 때문이다. 가입자 확보를 위해서는 위험수준이 유사한 사람들만을 가입대상으로 하거나 위험수준에 따라 보험료를 차등화하는 것이 불가피하다.오바마 케어 시행 이전의 미국 사의료보험은 이와같은 보험원리에 충실하였다. 당뇨, 암, 에이즈등의 기왕증이 있거나 군인, 광부, 택시운전사 등 위험직업군에 속하는 사람들은 보험가입이 거부되거나 높은 보험료를 지급하여야 하였다. 한 통계에 의하면 위험질환이 있는 보험가입자들의 보험료는 위험질환이 없는 경우의 약 3배에 달하였다고 한다. 보험금 지급대상 질환을 제한하거나, 보장기간 및 보험금의 한도를 설정하는 경우도 흔하였다. Affordable Care Act는 이와 같은 차등취급 및 보험혜택 제한을 금지하였다. 기왕증을 이유로 한 보험가입 및 갱신제한을 금지하였고, 가입자의 건강상태에 따른 보험료 차등부과 또한 금지하였다. 필수 보험적용 대상을 규정하여 일정범위 내의 의료서비스에 대해서는 의무적으로 보험금을지급하도록 하였고, 보장기간 및 한도제한도 금지하였다. 보험료 차등부과는 부양가족 여부, 거주지역, 연령, 흡연여부에 의해서만 가능하도록 하였다. 이는 각 개인의 구체적인 질병위험 수준에 관계없이 모든 사람들이 원칙적으로 동일한 위험군(single risk pool)에 속하는 것으로 취급되고, 실질적으로 위험분담이 이루어짐을 의미한다. 건강한 젊은 사람들의 경우 자신의 위험수준보다 높은 보험료를 부담하게 되고, 그에 따른 보험이탈의 유인이 발생한다. 이를막기 위하여, 논란의 중심에 있는, 의료보험 의무가입 조항을 둔 것이다.(이와별도로 소득이 연방 빈곤수준(federal poverty level: 2018년 현재 4인가족 기준 2만5100달러)의 100-400%인 가정에 대해서는 보험료를 지원하도록 하였다.) 위 소송의 결과에 관계없이, 지난 연말 연방의회를 통과한 세제 개혁법안에 의하여 2019년부터 보험 미가입 시 부과되는 벌금이 0달러가 된다. 이에 따라 건강한 젊은 사람들의 보험탈퇴 및 그로 인한 타가입자들의 보험료 부담 증가 등이 우려되는 상황이다. 한편 지난 1월 아마존, JP모건 및 버크셔 헤서웨이는 직원들의 의료비용을 낮추기 위하여 헬스케어 법인을 설립하겠다고 발표하였다. 구체적인 사업계획은 아직 발표되지 않았지만, 일차적으로3사 임직원 약 120만명을 대상으로 저렴한 의료보험을 제공할 계획인 것으로 알려졌다. 개인들의 높은 의료비 부담문제를 해결하기 위해 제정된 Affordable Care Act가 난관에 부딪힌 상황에서 이들 3사의 시도가 어떠한 결과를 가져올 지 주목된다. 3사의 시도가 가시적인 성과를 낼 경우, 의료보험 회사들은 경쟁력 확보를 위하여 비용절감 방안을 다각적으로 모색할 것이고, 이는디지털헬스의 확산 및 빅데이터 활용을 통한 신약개발 비용절감 등과 같은 패러다임 변화의 가속화에도 영향을 미칠 것이라고 생각한다. 사의료보험의 낮은 보장성과 높은 의료비용 부담이라는고질적인 문제로부터 비롯되기는 하였지만, 문제의 해결을 위한 다양한 시도는 한편으로 미국사회의 건강한 역동성을 보여준다고 생각한다. 우리는 국민건강보험이라는 양질의 사회보험을 갖추고 있고 미국과 같은 높은 의료비용이 문제되는 상황이 아니지만, 그렇다고 이와 같은 움직임을 강 건너 불 구경하듯 바라만 볼 일은 아니라고 생각한다. 의료 패러다임 변화에 발맞추기 위한 각계의 부단한 노력이 필요한 시점이다. 디지털헬스를 통해 진료실의 경계가 허물어지고 빅데이터 활용을 통해 임상시험의 통합 가속화를 추구하는 패러다임 변화의 시대에 기존시스템의 틀에 안주하여 도약의 기회를 놓치는우를 범하지 않기를 희망한다. 이재상 변호사(의사, 법무법인 태평양)

대한약사회가 올바로 가기 위해 정기 대의원 총회를 개최해야 하는 조찬휘 대한약사회장과 문재빈 총회의장의 반목이 심화되고 있다. 조 회장과 문 의장 모두 후배들이다. 두 사람에 개인적인 감정은 없다. 대한약사회 윤리위원회는 6년전 선거에서 3000만원 수수 사건에 대한 조사를 진행했다. 이 과정에서 문 의장이 돈 심부름를 한 것으로 드러났다. 사건에 연루된 최두주 씨와 서국진 씨는 임원직에서 모두 물러났다. 물론 문 의장은 임원이 아니다. 대의원에 중에서 선출된 총회의장이다. 그러나 윤리규정 위반으로 대의원 자격이 박탈됐다는 대약 윤리위원회 결정이 나왔다. 대의원 자격이 박탈됐다며 총회의장 자격도 박탈된 것이나 다름없다. 법원 판단을 받아 결정하자고 하는데 이는 개인적으로 할 일이다. 결정된 것은 따라야 한다고 본다. 문 의장은 대승적 차원에서 윤리위 결정에 승복하고 사법부 판단이 아닌 약사회 내부에서 문제가 해결되도록 해야 한다. 총회 장소를 놓고도 시끄럽다. 의장은 총회를 소집하고 총회 진행만 잘하면 된다. 장소를 의장이 정해야 한다고 하는데 그런 규정은 없다. 지부나 분회도 회장이 장소를 정하고 의장단에 통보를 한다. 지부장 의견을 받아 지방에서 총회를 하자고 하는데 의장이 반대할 이유는 없다. 조 회장이나 문 의장 모두 반목하면 회원약사들에게 지탄을 받게 된다. 대승적 차원에서 합의하고 토의해 문 의장은 윤리위 결정에 승복하고 집행부는 하루 속히 총회 개최준비를 부의장들과 협의해 추진해야 한다. 싸움이 계속되면 결국 골탕을 먹는 건 회원약사들이라는 점을 명심해야 한다.