회사원 H씨(47)는 1년 전부터 신체에 이상을 느꼈다. 온몸이 무기력해지면서 낮에는 일에 신명이 나지 않고, 밤이 되면 눕고 싶은 생각이 간절해지는 거였다. 그 후 두세 달쯤 지나 심한 성욕 감퇴와 발기부전이 나타나기 시작했다. 처음에는 격무 등 과중한 스트레스 때문으로 생각하고, 과음과 과로를 피하면서 충분한 휴식도 취해봤으나 증세는 점차 악화될 뿐이었다. 대책없이 허약해져 가는 남편을 보다 못한 부인이 원기 회복에 좋다는 약이란 한방약은 다 지어다 먹였으나 아무런 도움이 안 되었다. 그냥 포기하고 지내려다가 마침 일간지에 실린 ‘성 기능 장애, 숨길 병이 아니다’라는 기사를 읽고는 남성 클리닉을 찾게 되었다는 것이다. 여느 환자와 마찬가지로 기본적인 신체검사를 통해 살펴본 결과 H씨의 외부 생식기에서 별 다른 이상을 발견 할 수 없었다. 혈액화학검사도 모두 정상이었고, 당뇨나 고혈압 등의 성인병 요인에서도 정상치를 나타냈다. 그러나 호르몬 검사에서는 심각한 문제가 노출됐다. 남성 호르몬 테스토스테론이 약간 저하돼 있는 데다가, 뇌하수체 호르몬인 프로락틴이 100ng/ml로 상당히 증가돼 있는 등 이상이 발견된 것이다. 깜짝 놀랄 수밖에 없었다. 정상인에 비해 다섯 배나 높은 수치가 아닌가. 혹시 검사가 잘못되지 않았나 하고 재검을 해보았으나 역시 처음과 비슷한 115ng/ml라는 수치가 나타났다. 이쯤 되면 혼자 해결할 일이 아니다. 뇌하수체 호르몬인 프로락틴이 이토록 과다 분비되고 있는 것으로 보아 확실히 큰 문제가 발생한 것 같은 생각이 들었다. 내분비 전문의와 협의하여 전산화 단층촬영을 하기로 하였다. 촬영 결과 직경 1cm 정도의 종양이 뇌하수체에 꽉 차 있는게 틀림없는 뇌하수체종양이었다. 성기능 장애를 이유로 병원을 찾았는데 진단은 엉뚱하게도 뇌하수체종양으로 나온 것이다. 전산 단층촬영결과를 들고 신경외과 전문의를 찾았다. “뇌하수체 선종이 틀림없지요?” “아니! 하수도과에서 어떻게 우리 환자를 진단했습니까?” “아하! 아래 대감님이 윗대감님과 일맥상 통하는 데가 있지요. 형과 아우지간아닙니까?” 내분비내과/신경외과와 상의해본 결과 1차 단계로 약물치료를 하기로 했다. 우선 화급한 일이 자라나는 종양을 억제하는 것이다. 그래서 어려운 수술보다는 우선 암세포 억제제인 브로모크립핀을 투여하면서 관찰하기로 하였다. 약물 치료하면서 다행히 뇌하수체 호르몬인 프로락틴치가50-60ng/ml 상태로 잘 유지되고 있어 브로모크립핀 치료를 계속하기로 했다. 3개월 지나자 마침내 성욕이 서서히 회복되면서 발기력도 조금씩 나아져 갔다. 정확한 진단으로 잘 치료가 되고 있었다. 남성 호르몬인 테스토스테론과 뇌하수체 호르몬인 프로락틴은 성욕과 매우 밀접한 관계를 가지고 있다. 프로락틴이 과다 분비되면 남성 호르몬이 억제되면서 심한 성욕 감퇴와 발기부전 증상을 일으킨다. 지나친 스트레스, 과음, 과로, 약물 상습복용 시에도 프로락틴 분비량이 증가하면서 일시적인 성욕 감퇴가 나타난다. 문제는 이러한 증상이 3-6개월 이상 지속될 때다. 일단 증세가 심한 경우라면 병원을 찾아 몇 가지 검사를 통해 심리적인 것인지, 내분비 계통의 질병에 의한 것인지를 밝혀야 한다. 남성의 성욕감퇴와 발기부전은 남성 전신 건강 상태를 나타내는 가장 예민한 지표이다. *이 칼럼은 최형기 세브란스병원 명예교수의 비뇨기 임상 경험을 근간으로 작성되었습니다.

의약품 배송은 어제오늘 불거진 문제는 아니다. 의약분업 이전에도 일부 약국들이 일반의약품 등을 배달하는 문제가 종종 불거지곤 했었다. 그럴 때마다 약계에서는 자율지도, 약사감시, 고발 등의 수단으로 이를 제어하곤 했다. 약사들을 통한 전문적인 의약품 관리체계가 아니면 의약품의 안전성이나 유효성을 담보할 수 없다는 의지는 분명했다. 그러던 것이 의약분업 이후 약국 업무가 처방전 관련 업무에 종속되는 경향이 나타나면서 전문의약품 배송문제가 간간이 대두되기 시작했고 사회 전반에 IT에 기반한 플랫폼이 확산되면서 보건의료계에도 원격의료의 기반이 될 수 있는 플랫폼 형태의 의약품 유통 양상이 나타나기 시작한 것이다. 코로나 사태로 인해 이와 같은 현상은 암묵적인 지지를 받게 되었고 이에 따라 코로나 이후를 겨냥한 배달앱 내지는 처방전 전송시스템을 장착한 플랫폼들이 본격적인 기지개를 켜고 있는 것이 현재의 상황이라고 하겠다. 보건의료계를 둘러싼 저변의 도도한 변화의 흐름 가운데 한 테마가 수면 위로 올라온 셈이다. 이에 대해 현재 약계에서는 경계하며 약사들에게 주의를 환기시키는 것 말고는 뚜렷한 대안을 제시하지 못하고 있다. 포스트 코로나를 어떻게 맞이할 것인가? 의 화두는 코로나가 여전히 기승을 떨고 있는 현재도 우리 사회 전체가 조심스럽게 고민하고 있는 테제이다. 보건의료계로서는 특히 코로나와 같은 전염병이나 재난상황 시 어떻게 대처해야 하는가의 지극히 현실적인 문제에서부터 백신주권, 신약 등의 의약품 개발, 첨단화되고 개별화된 보건의료 현장의 정책방향 제시와 같은 숙제들에 직면하게 되었다. 의약품 개발에 따른 기획과 생산, 유통, 투약, 모니터링 등의 의약품 전 주기에 걸친 정책방향성의 제시도 이와 같은 흐름에 한 축을 차지하고 있는 것은 물론이다. 따라서 현재 부각되고 있는 약 배달, 처방전 전송 플랫폼, 특히 최근에 문제시되었던 조제약 배달 등의 사안은 이와 같은 저변의 흐름에 비추어 고려하는 것이 타당할 것이다. 기실 문제는 무엇인가? 무엇을 고민해야 할 것인가? 첫째, 직설적으로 의약품 배달이나 처방전 전송 등은 작금의 현실에 비추어 타당한 것인가? 과연 의약품이 가지는 사회적 가치와 안전성 유효성의 이슈를 충분히 담아낼 수 있는가? 이 질문에 답하기 위해서는 그 전제로 현재 약업계가 담보하고 있는 의약품의 사회적 효용성이 어느 정도인 지에 대한 평가가 자리하고 있을 수 밖에 없다. 본격적인 논란이 시작된다면 현재의 상태와 비교하는 것이 불가피하기 때문이다. 더불어 강조되어야 하는 것은 보건의료계의 변화여부나 그 정도에 상관없이 기저를 단단히 받쳐야 하는 대전제는 의약품의 안전성과 안정성 그리고 공공성이라는 점이다. 따라서 현재의 의약품 배송의 문제점을 지적하는 것은 그와 같은 대전제에서부터 시작하는 것이 타당하다. 둘째, 이른바 패러다임의 전환이라고 볼 수 있는 현재 보건의료계의 흐름에 맞춰 어떻게 약사직능의 위상을 확립할 것인가? 이와 같은 질문을 던지는 이유는 의약품 배송을 반대하고 있는 것은 약사사회와 일부 의료계에 불과할 뿐 대중적인 지지를 얻지 못하고 있다는 사실 때문이다. IT의 발전을 기반으로 생명기술 정보기술 산업공학 등이 융합되고 있는 사회적인 추세를 보건의료계에서 받아들이는 형태가 보건의료의 공공성을 강화하는 형태로 진행된다면 더할 나위 없이 좋을 것이다. 그러나 유감스럽게도 의약품 배송의 예에서 보듯이 보건의료의 특수성을 전제한 필수불가결한 사항에 대한 고려 없이 산업의 시각으로 진행되는 단면들을 보게 된다. 우려스러운 점은 타 분야에서의 전면적인 확산에 힘입어 이에 대한 수요가 증가하고 있다는 점이다. 결국 약사들의 사회적인 위상과 역할의 정도에 따라 그 효과적인 대처가 차이날 수 밖에 없다는 것을 확인하게 된다. 약사들이 생각하는 약사들의 사회적인 위상과 의약품의 가치가 일반 국민들이 인지하고 있는 그것과 차이가 있을 수 있고 전문직의 특성상 국민들의 신뢰도가 직능의 사회적 위상을 결정지을 수 있으므로 이에 대한 냉철한 인식이 필요한 것은 그 때문이다. 이에 약사사회의 대표단체는 작금의 제반 상황에 대한 면밀한 분석을 바탕으로 코로나 이후 약사의 미래청사진을 제시하고, 이에 기반하여 큰 틀에서 의약품 배송을 비롯한 당면한 문제를 해결하려는 정책적인 선구안과 실천적인 의지가 있어야 하는 것은 당연지사다. 셋째, 그렇다면 현재의 상황에 대해 약계가 취해야 할 우선적인 태도는 무엇인가? 이것이 가장 중요한 질문이 될 것이다. 첫 번째와 두 번째 질문에 대한 각자의 답이 어떠한가에 따라 세 번째 질문의 답이 달라질 것이다. 또한 두 질문에 대한 답변의 다양성에 따라 세 번째 질문의 답은 그 매트릭스가 더 다양할 수 있을 것이다. 너무 많은 지면이 필요할 것 같아 그 각각에 대한 필자의 견해를 피력하는 것은 차치하도록 하겠다. 다만 단언할 수 있는 것은 위와 같은 이유로 작금 더욱 충실하게 의약품의 사회적 가치를 알리고 약계 본연의 직능을 더욱 충실히 수행해야 한다는 것이다. 의약품에 관련한 정책방향성, 전문직인 보건의료인의 역할과 위상은 사회적 여론을 따르기 마련이고 변화하는 흐름에 발맞추어 갈 수 밖에 없다. 현재의 역할과 노력이 다음 단계로의 이행가능성을 높여 준다는 점에서 지극히 원론적인 관점에서 보건의료인으로서의 본연의 역할을 강화하고자 하는 노력이 필수적이라고 하겠다. 약계의 대표단체에서 이에 대한 선구안적인 대안을 제시하지 못하고 있는 것은 안타까운 일이다. 지엽적인 사안에만 매몰되어 임시방편의 미봉책만을 들고 있는 것은 아닌지 우려스럽다. 보다 선제적이고 포괄적인 정책방향성을 정립하고 세부적인 항목들을 지속적으로 그리고 구체적으로 실행해 나가야 한다. 의약품의 사회적 가치를 지키는 일은, 사회적인 변화의 도도한 흐름에 맞서고 때로 발 맞추며 전문직능인의 위상을 확립하고 국민건강권과 복지를 증진시키는 일은, 그와 같은 정책방향성의 제시와 실천 그리고 현장을 지키는 굳건한 현장 지킴이들의 노고에 힘입어 이룰 수 있는 일이다.

33세의 젊은 P군은 100kg이 넘는 거구이다. “어디가 불편한가요?” “페니스에 부스럼같이 자꾸 뾰루지 같은 게 생겨요.” “언제부터 그런가요?” “최근 몇 개월 전부터 계속 그런 게 재발 됩니다.” “결혼은 하셨나요?” “예. 신혼입니다.” “건강에 다른 이상은 없나요?” “아직 특별히 나쁜 곳은 없습니다. 제 체중이 원래 100kg정도인데 최근 갑자기 15kg정도 늘었어요. 최근 요식사업을 새로 시작해서 스트레스를 많이 받고 있습니다. 자연스럽게 친구들과 술을 자주 먹게 됩니다.” 우선 재발되는 피부염이 이상해서 기본적인 요검사와 혈액 화학 검사를 해보았다. 소변에서 요당이 2000ml/dl이 나오고 케톤이 50mg/dl로 많이 나왔다. 혈액 화학 검사에서는 간 효소 수치가 153/59U/L로 높게 나왔다. GGT는 125U/L로 매우 높게 나왔다. 술을 많이 먹었을 때 이러한 수치가 나타난다. 콜레스테롤이 247mg/dl로 높고 공복혈당이 302mg/dl이고 중성지방이 500mg/dl을 넘어갔다. 이미 비만과 고지혈증이 심하고 술을 많이 먹어 당뇨병이 나타났다. 이미 합병증이 나타나고 있는 매우 중한 상태이다. P군은 새로운 사업의 스트레스를 술로 풀고 있는 모양이다. 혈당이 높아 피부에 농가진이 자꾸 생기는 것으로 보인다. “혈압은 어떠세요?” “조금 높다는 이야기는 들었어요. 체중 나가는 사람들은 대개 조금씩 높다고 하던데요?” 하며 별로 대수롭지 않게 생각한다. 혈압을 재보니 160/90으로 이미 고혈압이다. 그런데 본인은 자기 건강의 심각성을 전혀 모르고 있었다. “현재 아주 중한 상태입니다. 비만과 술, 과음 및 당뇨로 이미 소변에 요당과 케톤이 많이 나오는 것은 당조절이 안되는 고혈당 증세입니다. 당장 술을 끊고 하루 한 시간씩 뛰는 운동하며 체중 조절해야 합니다. 이렇게 병이 진행된 상태인데도 전혀 모르고 술만 먹고 있었다는게 놀랍습니다. 사업도 중요하지만 본인의 건강이 더 중요합니다. 당뇨전문의에게 꼭 진찰을 받고 철저한 관리가 필요합니다.” 복부비만과 고지혈증, 당뇨병, 고혈압 등이 한 뿌리에서 시작되는 전형적인 대사증후군 증세들이다. 성인들에게서 나타나는 이러한 대사증후군이 이제는 벌써 젊은 환자들에서 나타난다. 남성클리닉을 찾아오는 이러한 환자들이 점점 늘어나고 있다. 대사증후군이라는 생소한 진단을 처음들은 P군은 잘 믿어지지 않는 모습이다. 최근 기력이 떨어지고 몸이 좀 이상하게 피로를 느끼는 정도였는데 이렇게까지 심각한 문제인줄 몰랐다는 것이다. “성생활은 별 이상이 없나요?” “요즈음 계속 피곤하고 의욕이 안 생겨서 조금 이상하다 생각했어요. 저는 사업상 술을 안 먹을 수 없는데 어떻하죠?” “사업도 중요하지만 본인 건강이 더 중요하지요. 현재 아주 중한 상태입니다. 바로 입원해서 치료 받아야 할 응급상태입니다. 총체적 부실로 내장비만에 당뇨병, 고지혈증, 고혈압이 동반된 대사증후군 환자입니다.” 대한당뇨학회의 보고에 따르면 우리나라 당뇨환자가 계속 증가하며 30세 이상에서 10명중 1명이 당뇨병이며 공복혈당장애를 가진 성인까지 포함하면 10명중 3명이 잠재적 당뇨병 환자라고 보고한다. 당뇨환자의 50.4%가 복부비만이며 62.5%가 고혈압 약물치료를 받는다고 보고한다. 그러므로 당뇨환자는 혈당과 더불어 체중, 혈압, 고지혈증의 철저한 관리로 심혈관계의 합병증을 예방해야 한다. 비만, 운동부족, 과음 등이 모든 병의 시작임을 알고 철저히 대비해야 한다. *이 칼럼은 최형기 세브란스병원 명예교수의 비뇨기 임상 경험을 근간으로 작성되었습니다.

최근 보건복지부는 제약사가 진행한 행정소송에서 정부가 승소할 경우 집행정지 기간 동안의 건보재정 손해분을 환수할 수 있는 방안을 국회와 논의 중이라고 밝혔다. 집행정지 결정을 사실상 무력화한다는 점에서 다소 공격적인(?) 발표이다. 하지만 이를 ‘권리남용’의 관점에서 살핀다면 달리 보인다. 그 동안 약가 인하가 발표되면 몇몇 제약사들이 집행정지 신청을 소위 ‘미루기’ 전략의 일환으로 당연하게 해 왔던 것을 ‘권리남용’으로 보아 이를 방어적 측면에서 제재하려는 것이다. 이렇듯 제약사의 권리 행사 기간 동안 입었던 간접적인 손해를 추후 어떻게 전보할 것인가에 대한 논의는 과거 허가& 8231;특허 연계제도 신설 당시에도 첨예하게 이뤄졌다. 허가& 8231;특허 연계제도에 따라 특허권자의 신청이 있으면 제네릭의 출시 자체가 사실상 금지되는데, 이후 그 특허가 무효라고 판명되면 제네릭이 시장에 진입하지 못한 기간 동안 더 비싼 의약품을 구입해야 했던 건보공단과 소비자들의 손해를 과연 특허권자가 보상해야 할지 문제되었던 것이다. 이는 법리적으로 간단하지 않은 문제이다. 일반 민사채권의 경우 권리자가 제3자에 대해 판매금지 가처분 등 단행적 가처분을 얻은 후 자신의 피보전권리가 무효로 판명되면 권리자는 제3자가 가처분으로 입은 손해에 대한 과실이 추정되고 특별한 사정이 없는 한 그에 대한 법적 책임을 져야 한다. 하지만 허가& 8231;특허 연계제도의 경우 그 피보전권리가 일반 민사채권이 아닌 ‘특허권’으로서 특허청의 심사를 통과한 권리라는 점에서, 이를 일반 민사채권의 경우와 무조건 동일하게 보아 이를 부당이득으로 환수하는 것이 타당하다고 단언하기 어려웠다. 하지만 제약사의 권리 행사에 한계를 설정하지 않으면 그 손해와 피해를 모두 건보공단, 궁극적으로는 소비자가 입게 된다는 것 또한 명확한 사실이기에 이를 언제까지나 외면할 수도 없는 노릇이다. 실제로 미국의 경우 비록 해치왁스만 법에는 부당이득 반환 규정이 없지만 특허권자의 권리 행사를 ‘권리남용’으로 보아 소비자들이 다국적 제약사를 상대로 소를 제기한 사례가 있고, 캐나다 및 호주의 경우 특허권자가 특허 분쟁에서 패소하면 제네릭사가 입은 손해와 국가가 입은 손해를 배상해야 한다는 조항을 허가& 8231;특허 연계제도에 포함시켰다(실제로 정부가 나서서 특허권자에게 소를 제기한 사례도 발견된다). 이러한 해외 사례를 살펴보더라도, 제약사의 권리 행사를 ‘권리남용’의 관점으로 보아 제재하려는 건보공단의 입장도 일응 자연스러우며, 궁극적으로 이는 권리행사의 한계를 명확히 규정함으로써 해결해야 할 문제이다. 제약사 입장에서는 제도권 내에서 가능한 권리 행사를 하였을 뿐인데 소송 승패에 따라 소급하여 ‘부당’한 이익이 되는 것을 납득하기 어렵기 때문이다. 따라서 제약사가 권리 행사 과정에서 특정 정보를 숨기거나, 위법한 행위를 하거나, 재정 누수가 발생할 것을 인식하고도 시간을 끌기 위해 권리를 행사함으로써 권리 행사가 ‘권리남용’이라 볼 수 있을 정도에 이르렀다면 그에 따른 책임을 부담하는 것이 일응 합리적이겠으나, 그 기준은 제약사가 예측할 수 있을 만큼 명확해야 할 것이다. 즉, 제약사들의 권리 행사가 정당한 권리행사의 범위를 넘어 건보공단 재정에 악영향을 줄 정도에 이르고 그로 인해 소비자가 비싼 의약품 값을 지불해야 했다면, 그에 대한 책임은 제약사가 부담해야 한다는 것이다. 정부가 제약사의 권리행사에 ‘한계’를 설정했다는 점에서 이번 복지부의 발표는 의미가 있다. 하지만 예외 설정은 납득 가능할 만큼 구체적이어야 하고, 제약사의 권리 행사를 위축시키지 않을 정도여야 할 것이라는 점에서 아직 남은 과제도 많아 보인다. 모쪼록 모든 주체가 납득 가능할 정교한 입법이 이루어지기를 기대한다. 건보재정의 누수 또는 비효율적 운영은 결국 소비자의 피해로 직결되기 때문이다.

치매 발생에 영향을 끼치는 위험 요소는 크게 나이와 성별 등의 유전 위험인자, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 심혈관 위험인자, 운동, 사회활동 부족, 음주, 흡연 등의 생활 위험인자를 꼽을 수 있다. 이중에서도 치매 위험을 낮추기 위해 필수적으로 관리해야 하는 위험인자는 ‘혈압’이다. 혈압이 높아지면 뇌혈관이 손상을 입고 혈관이 좁아져 뇌에 충분한 양의 혈액이 흐를 수 없게 된다. 이 과정에서 손상된 작은 혈관들이 누적되면 치매 발생 위험이 증가하게 된다. 치매 예방을 위해서는 혈압을 낮추는 것뿐 아니라 혈압을 일정하게 유지하는 것도 중요하다. 혈압 변동성이 크면 뇌혈류의 감소와 뇌의 허혈성 변화에 영향을 미쳐 알츠하이머형 치매의 원인 물질인 아밀로이드의 생성을 증가시키기 때문이다. 국내 연구 결과, 수축기와 이완기 혈압 변동성이 모두 높은 상위 25% 그룹은 그렇지 않은 그룹에 비해 혈관성 치매 발생 위험이 22% 높았으며, 알츠하이머형 치매 발생 위험도 17% 높게 나타났다. 혈압을 제대로 관리하지 않으면 치매의 원인이 될 뿐만 아니라, 치매의 진행을 가속시키게 된다. 경증-중등도 알츠하이머병 환자 460명을 대상으로 한 연구에서 환자들의 1년 및 1.5년 후의 알츠하이머병 평가척도와 치매 장애 평가척도의 변화를 측정했을 때, 혈압 변동성이 높은 상위 25%의 환자들은 하위 25%의 환자보다 1년 후 알츠하이머병 평가척도가 유의하게 악화되었으며, 1.5년 후에도 일관된 악화를 보였다. 이미 치매로 진단받은 환자에게도 혈압 관리가 중요한 이유가 바로 이 때문이다. 적극적으로 혈압을 관리하면 치매 예방적 차원에서 경도인지장애와 치매 발병률을 크게 떨어뜨릴 수 있다. 당뇨병, 치매, 뇌졸중이 없는 9,361명의 고혈압 환자 중 수축기 혈압을 120㎜Hg 이하로 조절한 환자군과 140㎜Hg 이하로 조절한 환자군의 경도인지장애 및 치매 발병률을 비교한 SPRINT MIND 연구에 따르면, 혈압을 140㎜Hg 이하로 조절한 환자들은 비교군 대비 경도인지장애 발병률이 19%가량 낮았고, 경도인지장애와 치매를 합한 발병률은 15% 낮게 나타났다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)도 통합적 치매 관리를 위해 ▲혈압 관리 ▲체중 조절 ▲혈당 관리 ▲이상지질혈증 관리 ▲금연 ▲금주 ▲건강하고 균형 잡힌 식단 섭취 ▲활발한 신체 활동 ▲활발한 사회 활동 ▲인지 중재 훈련 ▲우울증 관리 ▲청력 손실 예방의 12가지 방안을 제시하며, 혈압 관리의 중요성을 강조했다. 특히 혈압은 건강한 식단 섭취, 건강한 체중 유지, 적절한 신체 활동 참여 등 다양한 생활 방식 실천과 항고혈압제 복용을 통해 관리하도록 권장되고 있다. 치매 환자라면 혈압 관리뿐만 아니라 치매 증상 완화와 개선을 위한 근본적인 약물 치료에 집중하는 것이 무엇보다 중요하다. 꾸준하게 치매 약물을 복용하면 질환의 진행을 6개월에서 길게는 2년 가량 늦출 수 있다. 국내 시판 중인 치매 약물에는 도네페질, 리바스티그민, 갈란타민, 메만틴 네 가지가 있으며. 그중 대표적인 약물인 도네페질은 다양한 임상을 통해 일상생활 수행 능력 유지, 이상행동 증상 및 인지기능 측면에서의 개선 효과를 확인한 바 있다. 치매는 한번 시작되면 돌이킬 수 없는 비가역적인 질환이기 때문에 질환의 진행과 악화를 늦추는 것이 가장 중요하므로 치매 진단 시 조기부터 꾸준한 약물 치료를 통해 현 상태를 최대한 오래 유지하도록 해야 한다. 치매로부터의 완전한 극복을 위해서는 여전히 많은 관문이 남아있으나, 현존하는 약물 치료로 증상 개선과 삶의 질 상승을 기대할 수 있으니 희망을 잃지 않고 예방과 치료에 적극적으로 임해야 할 것이다.

지난 컬럼에서 ‘약사(藥事), 그리고 약사(藥師)역량’ 이라는 주제로 필자의 생각을 공유했고, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)와 세계약사연맹(International Pharmaceutical Federation, FIP)이 함께 연구해 제시한 약사(Pharmacist)의 직무 수행을 위한 기술과 태도에 있어 갖춰야 할 7가지 역할(능력)을 소개했다. Seven Star Pharmacist 라고 불리기도 하는 7가지 역할 중에서 사람, 재정 그리고 필요한 정보들을 효율적으로 관리할 수 있는 관리자(Manager) 역할과 그 보건시스템 안에서 발생할 수 있는 여러 변수들을 통찰, 조정하고 공감해 상황을 긍정적으로 이끌어 갈수 있는 지도자(Leader) 역할도 약사의 중요한 역량요소임을 설명했다. 그렇다면 이 둘은 어떠한 차이가 있고 그 의미는 무엇일까? 하버드경영학과 교수인 낸시 코헨(Nancy Koehn) 에 따르면, 리더십(Leadership)이란 긍정적이며 비점진적 혁신(non-incremental change)을 만들어내는 것을 말한다. 사람들이 장애물을 극복하고 변화를 이끌어 갈 수 있는 비전을 설정하고 이끌며, 구성원의 협력을 만들어내고, 변화가 지속적으로 가능하도록 동기를 부여할 수 있는 역량을 말한다. 여기에서 비점진적 혁신이란 기존의 것과 연속적인 관계에 있는 형태가 아닌 기존에 사용되지 않았던 자원이나 속성들을 사용해 새로운 형태를 만드는 것이다. 또한 Joe Fuller 교수는 관리(Management)란 반복적이며 규칙적인 공통의 목표를 달성하기위한 일련의 과정으로서 보통은 동기부여가 부족하다고 주장했다. 더 나아가 사람들이 궁극적으로 마음 속에 있는 목적을 이루고자 할 때 행동하는 이유나 동기가 무엇인가에 따라 리더십과 관리의 차이가 있을 수 있다고 했다. 1917년 창간된 경제매거진인 포브스(Forbes)는 리더(Leader)와 매니저(Manager)의 차이점을 9가지로 나눠 아래와 같이 설명하였다. 첫째, 리더는 비전을 세우고 매니저는 목표를 세운다. 하버드대 John Kotter 교수가 주장 했듯이 리더십은 변화를 만들어내기 위해 일상의 업무를 뛰어넘는 추진력이며, 관리(management)라는 것은 복잡한 일상의 업무를 잘 처리하는 능력을 말하는 것과 궤를 같이 한다고 볼 수 있다. 둘째, 리더는 변화를 이끌고자 하고, 관리자는 현상 유지에 보다 집중한다. 리더는 파괴, 혁신이라는 단어를 좋아하며 더 나은 방향으로 가고자 변화를 두려워하지 않는다. 관리자는 현재의 상태를 유지하거나 기존의 프로세스를 개선하여 좀더 효율적으로 처리과정을 만들어 가려는 경향이 있다. 셋째, 리더는 유일한 것, 새로운 것을 좋아하며 관리자는 다른 사람이나 조직의 생각과 행동을 따라하는 경향이 많다. 넷째, 리더는 위험을 감수하는 경향이 강하며 관리자는 위험하지 않도록 상황을 조절한다. 즉 리더는 실패에 대한 두려움을 감수하며 종종 실패가 성공을 위한 과정임을 인식한다. 하지만 매니저는 위험을 줄이고 조절하는 것에 더 많은 관심을 가진다. 다섯째, 리더는 중장기 계획과 성과에 관심이 많고, 관리자는 단기적 성과를 위해 일을 한다. 리더는 의식적으로 단기적 성과가 없더라도 이에 따른 동요함이 없이 스스로 동기부여 된 목적에 충실하며 일을 수행하며, 관리자는 단기 성과와 칭찬을 의식하는 경향이 많다. 여섯째, 리더는 지속적으로 자기계발을 수행하며 관리자는 기존의 지식이나 기술에 의존한다. 리더는 새로운 지식에 대해 끊임없는 호기심과 배우고자 하는 행동을 보이며 다른 사람들의 생각과 아이디어를 구해 본인의 생각을 확장시키려는 노력을 한다. 반면 관리자는 과거의 생각이나 성공에 머물고 자신의 현재 생각에 근거하여 일을 처리하는 경향이 있다. 일곱째, 리더는 사람 및 사람과의 관계에 초점을 두고 있다면 관리자는 시스템 및 프로세스에 초점을 맞춘다. 리더는 비전을 이해하고 수행하며 이를 통해 궁극적 목적을 달성하기 위한 과정에서 가장 중요한 것은 사람임을 인지하고 이들의 동기부여나 충성도, 신뢰도를 향상시키기위해 노력한다. 관리자는 현재 업무를 완성하기 위해 기존 프로세스 개선이나 시스템을 구축하기 위한 노력을 하고 팀보다는 본인의 주도해 업무를 수행한다. 여덟째, 리더는 코칭을 하며 관리자는 지시한다. 리더는 사람들이 일을 하고 결과물을 도출할 수 있도록 사람들을 지원하며, 동료를 긍정적이고 경쟁력 있는 사람들로 인식한다. 관리자는 사람들에게 일을 완수할 수 있는 방법을 알려주지만 사람들의 새로운 아이디어를 받아들이는 것에 익숙함이 덜하다. 아홉째, 리더는 열광하는 지지자가 있고, 관리자는 고용원(직원)이 있다. 이러한 차이점을 고려할 때 우리 사회는 리더가 더 필요한 것일까? 관리자 능력은 필요 없는 것일까? Kotter 교수에 따르면, 리더십과 관리능력은 다르며 사람들이 생각하는 것처럼 리더십이 신비로운 것도 아니며, 더군다나 관리능력 보다 더 나은 개념이나 대체해야 하는 능력도 아니다. 오히려 리더십과 관리능력은 각각 존재의 가치가 있으며 복잡하고 빠르게 변화하는 시대에 모두 필요한 역량요소이다. 이제는 대중화 되고있는 기술기반 기계조제를 지나 메타버스 의약학교육, 온라인건강상담, 의약품배송, 유전자 맞춤형 건강솔루션, 디지털기반 복약상담등, 코로나 팬더믹 상황이 가속화 시키고 있는 4차산업혁명의 물결이 몰아치는 2021년 현재, 약사 사회는 리더십(Leadership)과 관리능력(Management) 중 어디에 더 많은 비중을 두면서 균형을 잡아가야 할까? 이는 우리들의 선택과 통찰력에 달려있을 것이다.

현재 통용되고 있는 ‘치매’ 병명은 어리석을 ‘치(癡)’와 어리석을 ‘매(& 21574;)’가 결합된 한자어로, ‘어리석다’는의미를내포한다. 하지만 치매는 다양한 원인의 뇌손상으로 인해 후천적으로 기억력, 언어 판단력 등의 인지기능이 저하되어 일상생활에 상당한 지장이 나타나는 질환으로 단순히 ‘어리석다’라는 의미의 병명으로 불리는 것은 적절하지 않다. 이러한 병명은 질환의 특징을 왜곡시켜 환자의 인격을 낮출 뿐 만 아니라 환자와 부양가족에게 모멸감을 줄 수 있기 때문이다. 더 나아가 ‘치매’라는 단어에 대한 거부감이 질환에 대한 공포감으로 이어져 치매 고위험군의 조기발견 및 치료에도 방해물로 작용한다. 이 때문에 정부 일각에서도 2006년부터 치매 병명 개정을 위해 노력하고 있다. 노력의 일환으로 2014년 보건복지부가 치매 병명 변경을 위한 대국민인식조사를 시행한 결과, 치매 병명에 대해 거부감을 느낀다고 답한 응답자가 전체응답자의 약 40%를 차지했다. 또한 치매가 어리석다는 뜻임을 알려주었을때 일반인은 53.1%, 전문가들은 73.3%가 병명 개정에 찬성한것으로 드러났다. 일반인 2명중 1명만이 병명 개정에 찬성했고 마땅한 대체용어가 없다는 이유로 당시 개정이 보류되었는데, 올해 복지부가 치매 병명검토를 위해 국민인식조사를 다시 시행할 예정이라고 밝혀 기대를 모으고있다. 고령화로 치매환자수가 급격하게 증가하고 2050년에는 5가구중 1가구가 치매 가족이 될 것으로 예상되는 상황에서 질환에 대한 인식을 개선하고 조기진단과 치료를 시행하기 위해서 치매 병명 개정이 시급하다. 지난 인식조사가 일반인과 전문의들을 대상으로 진행된 가운데, 일반인들은 치매질환에 대한 관심도와 이해도가 낮기 때문에 개정 필요성에 대한 동의가 낮은 것은 당연한 결과였다. 따라서 다시 인식조사를 시행할 경우에는 치매 병명의 부정적인 인식을 체감하고 있는 치매환자와 부양가족의 조사 참여를 고려해 볼 만하다. 치매 병명 개정은 해외국가의 사례에서도 쉽게 찾아 볼 수 있다. 일본은 치매라는 병명이 치매 조기발견을 어렵게 만든다는 이유를 들며 2004년 ‘인지증(認知症)’이라는 명칭으로 병명을 개정했다. 대만과 중국, 홍콩 또한 2000년대에 치매 병명의 거부감과 부정적인 인식을 개선하기 위해 치매에서 ‘실지증(失智症)’, ‘뇌퇴화증(腦退化症)’과 같은 병명으로 변경한 사례가 있다. 이와 유사하게 병명이 질환의 특징을 반영하지 못하고 편견을 가중시켜 질환 병명을 개정한 국내 사례로는 ‘조현병’이 있다. 이전 병명이었던 ‘정신분열병’은 질환의 의미가 왜곡되어 전달된다는 이유로 환자 가족 동호회가 병명 개정을 요구했다. 이에 대한 정신분열병학회에서 병명 개정위원회 결성을 통해 2012년 정신분열병에서 ‘악기의 현을 고르는 것처럼 신경구조를 조율한다’는 의미인 조현병으로 개정한 바 있다. 치매는 특정 미디어에서 비친 부정적인 모습으로 인해 사회적 인식이 필요 이상으로 나쁘게 형성되어 있다. 그러나 치매는 부양가족과 의료진의 관심속에서 적절한 약물치료를 받는다면 증상의 출현과 진행을 현저히 늦출 수 있는 질환이고, 관리에 따라 정신행동증상 없이 환자 가족의 케어가 어렵지 않은 환자 사례도 분명히 존재한다. 약물 치료로 복용할 수 있는 대표적인 치매증상치료제인 도네페질은 일상생활 수행능력유지, 이상행동증상 및 인지기능측면에서의 개선 등 효과가 있다. 이외에도 적당한 신체활동과 인지기능 훈련같은 비약물치료는 질환악화 예방에 도움이 된다. 2019년 설문조사기관 트렌드모니터가 시행한 치매인식도조사에서 ‘치매는 한 가정을 무너뜨리게하는 무서운 질병이고, 가족이 치매진단을 받으면 예전같이 지낼 수 없을 것’이라는 부정적 인식이 큰 응답 비중을 차지했다. 환자가 나의 가족일지라도 함께 생활하는 것에 대해 부담을 많이 느끼고 있는 점을 미루어 보아 아직은 치매와 치매환자를 제대로 이해하는 사회적 공감대가 형성되어 있지 않은 상태인 것이다. 차별적인 병명은 환자와 가족들에게 차별적 낙인을 찍는 것과 같으므로 치매 친화적 사회조성을 위해서는 병명 개정이 우선적으로 필요하다. 치매가 어리석은 질환이나 숨기거나 부끄러워할 병이 아니라는 점을 받아 들이고 완전한 이해와 공감으로 치매환자를 대할 때, 비로소 치매 친화적 사회가 조성될 수 있을 것이다.

공동생동과 공동임상 자료 사용을 1+3으로 제한하는 약사법 개정안이 국회 보건복지위원회를 통과하면서 향후 제네릭 의약품 허가에 큰 변화가 예상된다. 해당 법안 심사 과정에서 이미 공동생동을 진행하고 있는 품목에 대한 경과규정 적용, 일반의약품이나 생물학적 제제에 대한 예외 규정을 삽입하여 향후 중소규모 제약사들에게 가해질 수 있는 파장을 최소화 하고자 한 노력은 분명 높게 살만 하다. 그런데 궁극적으로 이러한 조치가 과연 의약품 품질 향상에 얼마나 기여할 수 있는지에 대해서는 아직도 의문이 든다. 자료제출의약품이라는 제도 자체가 존재하는 상황에서, 이번 공동생동 제한 규제의 시발점이 되었던 발사르탄 사태의 해결책으로 공동생동의 숫자만을 제한하는 것은 의약품 품질 관리와 아무런 관련이 없어 보이기 때문이다. 지난 2019년 발사르탄 사태 이후 보건복지부에서 공동생동을 규제하는 방향으로 약가제도를 개편하는 방안을 발표했을 당시에도 이러한 지적은 충분히 제기된 바 있다. 공동생동을 통해 허가를 받은 의약품의 품질관리가 다른 방법으로 허가를 받은 제품과 차이가 있다는 근거가 없는 상황에서, 허가과정의 심사와 사후관리가 중요할 뿐이며 단순히 무분별한 제네릭 의약품 난립을 방지하기 위한 규제는 제약사의 영업의 자유를 합리적인 이유 없이 제한하는 과잉 조치에 해당한다는 것이다. 임상자료 공유가 가능한 품목을 3개로 제한한 것 역시 어떠한 근거에서 나온 것인가. 동일 자료를 기반으로 허가를 받은 품목이 4개 이상이면 품질관리에 문제가 생겼다는 과학적인 근거라도 있으면 모르겠으나, 추상적으로 적절한 숫자를 설정한 것에 불과하다면 합리적인 사유 없는 규제라는 비판을 여전히 벗어나기 힘들다. 원품목 회사로부터 자료공유를 받지 못한 다른 제약사들의 시장진입 자체가 차단될 위험성은 어떻게 바라봐야 할까. 공동생동 규제는 단지 의약품 품질향상 측면에서만 바라볼 문제는 아니다. 약가제도와 관련하여 PMS 기간 만료 직전 발생한 소위 ‘알박기’가 이제는 제네릭 개발사의 원품목 회사에 대한 로비로 번질 우려도 있고, 중소회사들의 개량신약 개발 욕구와 역량이 저하될 가능성도 매우 높다. 공동생동 자체가 의약품 품질에 악영향을 준다면, 자료제출의약품 자체를 단계적으로 축소시키는 방법을 생각해야하는데, 제네릭 의약품의 숫자를 줄이겠다는 해결방법이 과연 타당한 것인지도 의구심이 든다. 제네릭 축소는 정부나 약사회에서 끊임없이 주장하고 있는 성분명 처방 또는 대체조제와도 분명 연관이 있다. 과연 제네릭 규제가 제품 품질을 향상시킬 수 있는 것인지, 아니면 오히려 제네릭 숫자를 제한하여 처방 대상 의약품 선택권을 축소시킬 것인지는 알기 어렵다. 성분명 처방은 곧 동일성분 의약품의 안전성과 유효성이 오리지널 의약품과 다르지 않다는 전제 하에서 이루어지는 것인데, 자료제출의약품은 이러한 전제를 명쾌하게 충족시키고 있는 것일까. 오히려 동일 수탁자가 동일한 원료의약품을 기준으로 생산한 품목들은 위탁자가 누구인지와 무관하게 동일하게 취급하는 것이 더 타당한 규제방안이 될 수도 있을 것이다. 의약품 허가, 품질관리, 약가제도, 성분명 처방을 모두 관통하는 제네릭 규제는 철저하게 의약품을 처방하고 사용하는 의사와 환자의 입장에서 바라봐야 한다. 만약 안전성 및 유효성에 대한 획기적인 개선책 없이 단순히 제네릭 숫자만을 줄이는 정책이 유지된다면, 발사르탄 사태와 같은 문제가 다시 발생하지 않는다는 보장도 없고, 그 피해는 모두 환자에게 전가될 것이다.

사업상 한국을 자주 찾는 일본인 M(73) 회장과 한국인 동료 K(68) 사장. 만나면 사업 이야기는 5분이면 끝난다. 나머지 시간은 필드에 나가 골프를 하면서, 식사하거나 술 한잔하면서 대부분 여담을 하며 보낸다. 매일 조금씩 반주를 즐기는 일본인 M 회장. 술이 어느 정도 들어간 뒤 다시 이야기를 꺼냈다. "나이가 드니 요즘은 신호(?)가 영 안 오니 이제 내 인생은 다 끝 난 것 같아." K 사장이 놀란듯 물었다. "무슨 말씀이세요. 아직도 건강이 좋으신데…. 요즘 한국에선 性功 수술이 인기입니다 . 자기가 원하는 대로 마음대로 조절할 수 있는 발기 수술입니다." "정말요? 정말 그게 가능하겠소?" "네, 회장님. 제 친구들이 많이 하고 좋다고들 합니다." "믿기 어려우니 당신이 먼저 수술 받아 보세요. 진짜 좋으면 나도 하지요." 이렇게 해서 K 사장이 먼저 수술대에 올랐다. K 사장은 이미 확대술을 하고 있어서 성공적인 시술 후 성능을 확인해보니 아주 대물이 되었다. 대물을 확인하고 그 성능을 확인한 M 회장은 "음, 훌륭하군. 나도 해야겠소. 안내 좀 해주세요." 이렇게 해서 일본인 M 회장이 필자 클리닉에 나타났다. 아주 점잖고 멋있는 스타일의 전형적인 일본 신사다. 일본에는 자국의 굴곡형 보형물이 이미 있기 때문에 미국산 세 조각 보형물 시술을 위한 허가를 받기가 매우 어렵다. 그렇게 때문에 이 분야 발전이 매우 느리다. 10여 년 전 재일교포가 찾아와서 수술을 해준 적이 있지만 순수 일본인의 방문은 처음이다. 필자의 초급 일본어 실력과 스마트폰의 자동 번역기를 쓰니 의사소통에 큰 어려움은 없었다. M 회장이 물었다. "수술 받고 며칠 있어야 돌아갈 수 있습니까?" "서울에 계시면 하루 만에 퇴원하는데, 일본에 돌아가셔야 하니까 3∼4일 정도 쉬시다가 가는 게 안전하겠습니다." 수술 경과는 만족스러웠다. 한국을 또다시 오기가 쉽지 않으므로 주의사항과 작동 방법을 자세히 교육받고, M 회장은 돌아갔다. 한 달쯤 돼 일본에서 긴급전화가 걸려왔다. "끄는 계 잘 안되서 아주 불편합니다. 하루 종일 계속 서 있는데요." "아 그래요? 오래 서 있어도 다른 큰 문제는 없습니다. 좀 불편할 뿐이니, 안심하시고 다시 한 번 나올 수 있으면 좋겠습니다." K 사장과 상의하니 자기가 해결사로 일본에 들어가겠다고 한다. 선 경험자인 K 사장은 일본으로 날아가 M 회장을 찾아갔다. M 회장이 놀라며 말했다. "어휴! 성능이 대단하네." "고생 많으셨네요. 함께 사우나로 가시지요." 같이 뜨거운 사우나탕에 들어가서 푹 담그니 음낭이 축 늘어지므로 쉽게 문제가 해결됐다. 기분 좋은 M 회장. 그날 저녁 친구들을 저녁식사에 초대했다. 반주로 취기가 오른 M 회장이 갑자기 말을 꺼냈다. "이제 발기전부전수술은 미국과 일본을 뛰어 넘어 한국이 최고인 것 같아요." K 사장의 국위선양(?) 덕분에 성의학 한류 바람이 불어올지 사뭇 궁금해지는 시점이다. *이 칼럼은 최형기 세브란스병원 명예교수의 비뇨기 임상 경험을 근간으로 작성되었습니다.