대한약사회가 현시기를 총체적인 위기 상황으로 진단하고 제5기 지방자치단체 선거 이전인 5월 2일 약사직능 수호 성격의 제5차 전국약사대회 개최를 결정했다. 지상 보도에 의하면 대약 집행부가 진단하는 총체적 위기 상황의 구체적 내용은 첫째 전문자격사 선진화 문제, 둘째 정부 부처간의 힘 겨루기 대상화가 된 의약품의 약국외 판매 문제와 지자체 선거 이후 정부의 대규모 개각 변수, 셋째 의협과 병협의 의약분업 변질 기도 문제라고 한다. 약사직능의 미래상은 건강보험제도 등을 포함한 제반 약사제도의 변화 문제이기도 하기에, 각종 선거를 앞두고 국민과 함께하는 약사직능의 의지 전파 중요성은 아무리 강조해도 부족하지 않다. 따라서 필요함이 마땅한 시기의 전국약사대회라면 반드시 개최되어야 한다. 그런데 김구 집행부 임기중이기도 한 2년 뒤 2012년 4월과 12월에는 약사직능 미래에 더 큰 영향력을 끼칠 제19대 국회의원 선거 및 제18대 대통령 선거가 예정되어 있다. 2012년도에 전국약사대회 개최가 더욱 필요할 수 있음을 예상해 본다면, 올해는 전국여약사대회 조기 개최 혹은 전국분회장대회 개최로 위기 상황을 극복하는 방법은 없었을까? 예를 들어 지자체 선거인 올해는 전국분회장대회, 2012년 4월과 12월에는 각각 전국여약사대회와 전국약사대회를 개최한다면 어떨까? 왜냐하면 많은 회세가 투입되는 전국약사대회를 매 선거마다 자주 열기 어렵다는 점과 성공적인 대회의 기준은 대회의 규모보다는 약사직능의 일체화된 조직력을 가슴에서 가슴으로 전하는 내용에 있기 때문이며, 나아가 2002년 제16대 대통령 선거 시에는 부산에서 전국여약사대회가 성공적으로 치뤄진 전례도 있다. 따지고 보면 의료기관이 이사가면 약국이 망하는 현 수준의 의약분업 제도 하에서 매해 약사직능이 위기 상황이 아닌 때가 있었던가? 그럼에도 불구하고 대약 집행부가 결단을 내렸다면 모든 약사회원들이 마음을 합하여 반드시 성공적인 대회를 만들어야 한다는 점에는 누구도 이의를 제기하지 않을 것이다. 다만, 이번 대회가 성공하기 위해서는 직선제로 선출된 제36대 집행부가 회원들의 마음을 잘 읽고 회원들이 자발적으로 참여하는 분위기 조성에 최선을 다해야 할 것이다. 현재 다수 회원들은 대한약사회가 진단하는 위기 상황 내용 외에도 몇 가지 발등의 불이 된 현안에 큰 불안을 느끼고 있다. 예를 들어 15개 약학대학 신설 등 약학대학 정원 증원 사태에 대해 지난 3월 4일 대의원총회에서 김구 회장이 직접 약속한 비상대책위원회 조차 아직 구성하지 않는 것에 대한 실망감이라든지, 또 저가구매인센티브제도 도입시 필연적으로 발생할 약국간 본인부담금 차등 문제에 대한 확실한 해법 없이 대한약사회가 정부정책에 찬동한다든지, 또 건강보험제도의 판도를 바꿀 중차대한 총액계약제에 도입에 대해서도 약사사회 내부의 충분한 토론 없이 찬동하는 듯한 대한약사회의 모습에 대한 우려감이 회원 사이에서 자라나고 있다. 불안한 마음의 회원이 다수 있는 상태에서 전체가 일념통천(一念通天)하기는 매우 어렵다. 하여 대한약사회가 인식하는 위기 상황 범위에 회원들이 우려하는 현안 과제를 당연히 포함시켜야 하며, 이번 대회가 이들 현안도 함께 극복하는 전환점이 될 것임을 회원들에게 전해야 할 것이다. 회원들이 갖는 우려감이 대회 현장에 모든 회원이 참여함으로써 해소될 수 있다는 비젼이 제시된다면 자발적인 대회 참여 분위기는 절로 크게 진작되면서 대회 성공의 씨앗이 될 것이다. 따라서 대한약사회는 제5차 전국약사대회 성공을 위해 다음과 같은 준비와 실행을 하여야 한다. 대회 성공의 필요조건이라 하겠다. 첫째 회원과의 약속을 지키면서 당면한 중요 현안에 대한 해법을 제시해야 한다. 비상대책위원회(비상시국에서 총체적 회세를 투입하는 것이 비상대책위원회이므로 회장이 전면에 나선다면 그 명칭은 T/F라고 해도 무방하리라)를 즉각 구성하고 국민과 함께하는 약사직능 및 회원의 눈높이에 맞춘 회무를 수행해야 한다. 이 과정에서 오히려 회원들을 설득해야 할 사안이 있다면 임원들이 회원들과 적극적으로 소통해야 한다. 둘째 국민과 함께하는 약사당으로서의 대회 성격을 분명히 하면서 국민의 지지를 받는 약사정책들이 호소력 있게 제시되어야 한다. 특정 정당이나 특정 정치인에게 경도되는 분위기가 대회장에서 있다든지 해서는 약사직능 미래에 크고 작은 부작용과 후폭풍이 예상되므로 절대 금물이다. 셋째 약권수호 성격의 대회 개최라고는 하지만 국민에게 위로와 희망을 주는 프로그램도 반드시 있어야 한다. 이소성대(以小成大)라는 말이 있다. 큰 것을 이루려면 작은 것에서 출발하고 작은 것이 쌓여 이루어진다. 대한약사회가 많은 작은 것들에 열정과 정성을 쏟아 회원들과 함께 성공적인 대회를 잘 꾸려주길 기원한다.

지방선거가 다가오면서 무상 급식이 여야간 쟁점으로 부각하면서 사회적 관심이 고조되고 있다. 야권이 전면적 무상급식을 주장하며 의제를 선점하자 보건복지 가족부는 저소득층 보육료 및 유아교육비 보조라는 카드로 대응하고 있다. 한나라당에서 무상급식이 2조의 예산이 든다며 무상급식 주장을 반박하면서도 보건복지 가족부의 방안을 대응논리로 가져가면서 이것이 무시하거나 반대로 지나칠 문제가 아님을 인정하고 있는 태도를 보인다. 이와는 관계없는 문제인 듯이 보이지만 산부인과 의사들이 불법낙태 시술을 반대하고 시술병의원을 고발하겠다고 나선 문제가 동시진행으로 전개되었고 한방 물리치료를 둘러싼 한양의간 갈등은 한의계에서 불법낙태를 비난하는 방향으로 돌출하기도 하였다. 이러한 논란들이 시급해지는 출산율 저하에 원인이 있음은 물론이다. 우리나라의 최근 합계출산율 추이를 살펴보면 지속적으로 저하되던 출산율은 1988년을 기점으로 다소 상승한 후 2000년에 1.46명의 수준에 이르렀다가 IMF여파가 미치던 2005년까지 1.08명까지 감소한 후 노무현 정부 말기 2년 동안 잠시 상승하여 1.25명까지 상승한 후 국제 금융위기가 터진 2008년 이후 다시 감소하기 시작하여 작년기준으로 1.15명에 이르고 있다. 현재에 이르러서는 단지 아이를 낳지 않기 때문이 아니라 아이를 낳을 가임기의 여성이 원천적으로 부족하다는 지적들이 제기되어 전망을 어둡게 하는데다 오늘 나온 뉴스에서는 캄보디아에서 한국인과의 결혼을 금지한다는 웃지못할 소식마저 전해오고 있어 저출산의 사회분위기를 더욱 우중충하게 하고 있다. 저출산을 보는 시각은 좌우파간에 큰 차이를 보여주는데 우파의 시각은 주로 힘든 일을 기피하는 젊은 세대의 사조에 초점을 맞추고 극우파들은 군대 가산점을 주지 않아 여성이 남성을 밀어내고 취업을 더해서 출산이 저조하다는, 즉 미혼으로도 먹고 살만 하니까 결혼을 안한다는 논리까지 내세운다. 이에 대해 좌파 쪽의 논리는 신자유주의로 대표되는 자본의 효율성 논리가 구조조정을 몇 차례에 걸쳐 진행하면서 일자리를 줄였고 사회적 차별이 강화되면서 젊은층, 그리고 노동자 계층의 삶의 조건이 악화된 것이 저출산의 근본원인이라고 주장한다. 저출산의 문제는 사회적, 정치 경제적 문제이지만 또한 보건의료분야의 문제이다. 저출산이 경제적 잠재력을 고갈시키는 문제라서 문제가 된다고 하지만 또한 이것은 WHO에서 규정한 건강의 조건으로서 사회적 건강을 반영하는 문제이며 인간의 복지를 반영하는 지표라고 해석되기 때문이다. 때문에 부각되는 저출산 문제에 대한 사회적 노력에 보건전문가들의 관심과 참여가 높아져야 할 필요가 있다. 우선 정치적 입장에 따라 편리한대로 갖다 붇치는 저출산의 원인에 대한 실증적 연구가 시급히 필요하다. 전국의 평균이 1.15명이라 하지만 지역적으로 서울과 부산은 그 출산율이 1.0을 하회하여 0.9명대로 떨어진다. 한명의 여성이 한명도 채 낳지 않는다는 것은 분명히 공동체의 붕괴의 조짐을 말해준다. 이 상태에서는 어떤 입장에서 보아도 사회의 미래를 낙관할 수 없다. 지역적으로 차이가 있다면 계층별로, 특히 소득수준이나 교육수준에 따른 차이도 있을 것이다. 또 직업과 가치관, 문화적 이유도 있을 것이다. 이러한 측면에 대하여는 심층면접을 이용한 질적 연구를 통하여 이들의 구체적인 원인 의식을 도출하는 연구들이 필요하다. 그래서 이들의 저출산의 진정한 이유를 밝혀내야 한다. 이러한 작업을 기반으로 안정적인 이유가 밝혀진다면 저출산 대책을 가지고 정치적 입장에 따라 원인과 처방이 달라지는 정치싸움으로 국력을 소모해야할 이유가 없어질 것이다. 그리고 무상급식에 지출될 예산이 2조라면 그것이 과연 비용 효과적으로 타당한지에 대해서도 보건 경제학적인 연구 기법들이 창조적으로 적용될 수 있어야 할 것이다. 약사회에서는 이미 5년 전에 6세 미만 아동의 외래진료의 약제비 전액을 무상으로 할 것을 정부에 건의한 바 있는데 이 의견은 예산상의 이유로 아동 입원환자의 본인부담의 경감으로 바뀌어 시행되었다가 그나마 보험재정이 소요된다 하여 후퇴한 바 있다. 그러나 보험재정이 더 든다면 그래서 정책을 철회할 것이 아니라 예산을 확보할 발상을 했어야 한다. 저출산의 대책이 원인을 확정짓고 그에 대응한 정확한 치유책을 내놓도록 보건전문가들의 연구 노력이 필요하거니와 또한 아이를 사회가 같이 키운다는 공감을 사회적 담론으로 형성해가기 위하여 제도의 뒷받침이 필요하며 그러한 계기로서 6세미만의 아동에 대한 외래약제비 무상화가 기왕에 형성된 무상급식의 의제에 더해지기를 기대한다.

일반의약품 슈퍼(?)판매나 약대신설, 약대정원 증원 등 약사사회에 이런저런 정책변화들이 정신없이 몰려오고 있는 가운데, 이른바 서비스 선진화 방안이라는 미명 하에 일반인 약국 개설문제가 메가톤급 지진을 몰고 왔다. 이 지진에 이은 쓰나미가 일듯 이명박 대통령은 '일자리 창출을 위해 서비스 산업 선진화가 필수적'이라며 거들었다. 이 대통령은 신년 국정연설을 통해 "첫 국정 과제는 경제를 살리는 것이고 그 핵심은 일자리를 만드는 것이며, 올해 우리 정부는 '일자리 정부'로 자리매김 하겠다"고 말했다. 그러나 정작 정책과 예산을 봐도, 선진화 방안 등을 봐도 일자리를 창출할지는 많은 의문이 든다. 예산 측면에서 민주당 김진표의원은 MB가 입으로만 '일자리 창출'을 외치면서 국정 핵심과제로 내걸고 있지만, 2010년 예산은 일자리 창출 효과가 미미한 대운하 토목공사에만 집중된 '일자리 무시 예산'으로 관련 추경예산을 1.1 조나 삭감하여 22만개의 일자리가 줄게 됐다고 비판했다. 대기업 투자는 늘린다 해도 일자리가 늘지 않는 '고용 없는 성장'의 함정에 빠질 가능성이 높기 때문에, 일자리를 늘리기 위해서는 전체 고용의 88%를 담당하는 중소기업 지원을 늘려야 하는데, MB정부는 '대기업 프렌들리'만 외치면서 중소기업 예산을 2009년 추경보다6.4 조원이나 대폭 삭감했다. 한마디로 말 따로 행동 따로 이다. 또한 일자리 창출의 대표적인 예로 드는 ‘서비스 산업 선진화’는 대표적인 중소기업 시장들을 대자본에 넘겨주려 하는 것 그 이상도 그 이하도 아니다. 그 첫 타겟이 되고 있는 약국은 어림잡아 전국에 6만여 개의 양질의 정규직 일자리를 창출하고 있다. 관련업계까지 합친다면 그 일자리는 족히 10만 개는 될 것이다. 그러나 이 약국시장을 선진화한다 하여 재벌들에게 넘겨주면 일반 약국들의 줄 이은 폐업과 함께 이를 차지한 대기업들의 이른바 선진 경영기법을 도입, 정규직도 아닌 비정규직에 최소의 인원만을 고용하여 오히려 일자리가 줄어들 것이 뻔하다. 왜냐하면 이윤을 추구해야 하는 자본의 입장에서 비용의 많은 부분을 차지하는 인건비를 건드리지 않을 수 없기 때문이다. 보건의료부분은 인건비 비중이 높은 대표적인 업종이다. 대자본이 들어와 자영업자들이 붕괴된 유사한 사례를 우리는 대형 슈퍼체인들이 들어오면서 중소슈퍼나 일반상가 상권이 죽어가는 것을 주위에서 비일비재하게 보고 있다. 이는 국내뿐만 아니라 외국에서도 사회문제화 되고 있다. 월마트가 인수한 영국 아스다는 지역사회를 파괴한다는 비판을 받고 있다. 아스다는 그들의 웹사이트에 '지난 5년 동안 영국에서 많은 기업 투자와... 2만5000개의 새로운 일자리를 만들어 냈다'고 자랑하면서 아스다 매장은 지역사회를 위한 매장이라고 주장하고 있다. 아스다가 새 점포를 열어 새로운 일자리를 제공하고 있다고 주장했지만, 영국소매포럼의 조사에 따르면 영국에서 새로운 대형슈퍼마켓이 하나 생길 때마다 평균 276개의 일자리가 사라진다고 밝혔다. 심지어 기존 슈퍼의 매장을 늘리는 것으로만 해도 지역상권이나 일자리에 충격을 준다는 것을 보여주고 있다. 아스다는 일반적인 신청절차를 거치지 않고, 슈퍼마켓에 여분의 중간층을 넣어 매장 크기를 두 배로 늘렸다. 그리고 다수의 소규모 소매업체를 입점시켜 그 결과 2004년 2월 가디언의 기사에 따르면, 이런 매장확장의 영향으로 1997년과 2002년 사이에 13,000개의 전문 상점들이 문을 닫았다고 보도했다. 2003년 캘리포니아의 콘트라코스타 카운티는 월마트의 슈퍼센터 개설 제안을 거부했다. 그 근거로 든 샌디에고 납세자협회의 연구에 따르면 이런 매장이 하나 생기면, 매년 공중보건 비용으로 9백만 달러가 더 들고, 게다가 지역민의 임금과 이익이 1억500만만 달러에서 2억2100만 달러 정도가 감소하는 것으로 나타났다. 월마트가 들어옴으로 해서 지역 내 자영업자들이 몰락하고 이들이 월마트의 비정규직으로 흡수되어 임금은 내려가고, 주정부에서는 이들의 공공의료 서비스 보조금을 내주고 푸드스탬프 및 사회 서비스를 대신 지불해 줄 수 밖에 없는 상황을 몰고 오게 된다는 것이다. 국내외를 막론하고 자영업이나 중소기업을 망치고 대자본에게 유리한 정책을 쓰는 경우 서민들의 몰락은 불 보듯 뻔하다. 이른바 선진화방안은 일자리를 늘린다고 약국을 다 헤집어 놓고 일자리도 없애고 오히려 재벌에게 의약품 유통시장을 다 가져다 맡기는 꼴이 될 수 밖에 없다. 브레이크 없는 자본의 무한 질주를 막아야 할 정부나 정부 정책이 오히려 무한질주에 기름을 붓는 것이라면, 이는 정부가 할 일이 아니다. 오히려 양질의 일자리를 더 많이 만들어 가기 위해서는 약국 같은 중소규모의 업체나 시장 분야를 보호하고 이를 도와주는 것이 순리일 것이다.

지금 약계는 약대 신설과 '저가구매 인센티브제' 도입 등으로 시끄럽다. 이런 갈등 구조 속에서 결론을 내는 역할은 당연히 정부가 담당하게 된다. 정부의 공무원은 이처럼 막중한 역할을 감당하는 사람들이다. 대부분의 공무원들은 정말로 열심히 일한다. 그러나 이해 당사자의 의견을 진지하게 들은 후 열심히 일하는가 하는 점에서는 의구심을 갖게 된다. 전국약학대학 협의회(약대협)는 지난해 7월15일 결의대회를 열고 정부안의 철회를 촉구하였으나 정부는 요지 부동이었다. 백보를 양보해서 어떤 안이 약학교육에 좋을지 모른다고 하더라도, 말하자면 백성에 해당하는 약대협의 의견을 깡그리 무시하는 정부의 태도는 소통을 강조하는 현 정부의 올바른 태도라 할 수 없을 것이다. 돌이켜 보면 정부가 백성의 소리를 듣지 않은 사례가 결코 적지 않다. 우선 정부는 약계가 꾸준히 주장했던 통 6년제 (또는 폐쇄형 6년제) 대신 2+4년제 (개방형 6년제)를 도입하는 독단적인 결정을 한 바 있다. 그 결과 현행 약대6년제는 두 살 이상 더 나이가 많은 학생들을 뽑아 과거와 같은 4년간 약학교육을 시키는 제도에 불과하다는 혹평을 하는 사람도 있게 되었다. 또한 현행 6년제는 자연대학 등에 다니는 수많은 학생들로 하여금 재학 중 끊임없이 의대, 약대 등을 기웃거리게 만들어, 대학의 다른 학과의 기능이 심각하게 침해 당할 우려가 제기되고 있다. 약대도 싫어하고 자연대 등도 싫어하는 현행 2+4년제는 빠른 시간 내에 통6년제로 고쳐져야 할 것이다. 좀 더 과거로 돌아가 보자. 소위 한약분쟁 당시 정부는 분쟁의 중재안이라는 이름으로 한약학과를 만들었다. 그런데 오늘날 이 결정이 얼마나 잘못된 것이었는지 인정하지 않는 사람이 없을 것이다. 정부에 의해 기형적으로 탄생한 한약학과와 한약사의 입지가 얼마나 애매하던지 한약사 단체 스스로가 한약사 제도를 없애달라는 지경에 이르게 되었다. 요즘 약업계에서 뜨거운 문제가 되고 있는 '저가구매 인센티브' 제도만 해도 그렇다. 우려되는 바는 정말로 정부가 제약업계의 의견을 진솔하게 들었는가 하는 점이다. 그러나 제약협회장이 사표를 내는 등 반발이 심한 것을 보면 약대 신설에서 약대협의 의견이 무시된 것처럼, 또 한약학과 신설시 많은 사람들의 우려가 무시된 것처럼, 이번에도 제약업계의 의견이 무시된 것 같아 걱정된다. 정말 제약업계 사람들의 반발은 무의미한 것이었가? 이상의 예를 통해 필자가 주장하고자 하는 것은 정부와 공무원은 막중한 책무와 권한을 가지고 있는 만큼 어떤 정책을 결정함에 있어서 국민의 의견을 겸허히 들어야 한다는 것이다. 그야말로 입장을 한번 바꾸어 생각해 보고, 무엇보다도 행여 “우리는 이 문제를 오랫동안 다루어 왔기 때문에 누구보다 이 문제를 잘 안다”라는 교만함이 있다면 이를 버려야 할 것이다. 열심히 일하는 것만으로는 부족한 세상이다. 공무원에게는 열심히 듣는 것이 선행되어야 한다. 입장을 바꾸어 겸손한 마음으로 진지하게 국민의 소리를 듣는다면, 국민들이 공감하는 결론을 도출할 수 있을 것이고, 따라서 국민의 사랑도 더욱 받게 될 것이다. 이것이 열심히 일하는 공무원의 보람이 아니겠는가?

실거래가 상환제의 도입이후 지속적인 문제로 지적되어 온 저가 구매동기의 상실과 사실상의 100% 상한가 청구 문제가 이제는 저가 구매 인센티브제도라는 최후의 시험단계에 이르른 것 같다. 필자는 주요 발언기회마다 실거래가 상환제의 액면대로의 적용에 집착하지 말고 그 이름자체에서 오는 소비자 이익을 고려하여 제도의 변경보다는 유연한 제도의 운영에 목표를 둘 것을 주장하여왔다. 설사 요양기관들이 실거래가로 청구하지 않는다 해도 제도의 명칭 때문에 이미 외국의 고시가에 대비하여 20%정도 인하된 가격의 최초가격 책정이 이루어지고 있고 실거래가와 청구가격의 차이에 대한 국회와 감사기관, 소비자 단체의 끊임없는 관심을 촉구하기 때문에 그것이 단 한 줄의 제도 명칭을 사용하는 대가로서는 꽤 짭잘한 이익을 소비자에게 주고 있다는 점이었다. 하지만 제도의 유연한 운용을 주장한 필자의 희망사항은 희망사항에 그치는 것이 아닌가 하는 생각이 든다. 거기에는 우리 사회 구성체간의 뿌리 깊은 불신과 공격성이 담기는 것 같아 씁쓸한 느낌마저 들게 한다. 실거래가상환제의 이상주의 실거래가 상환제는 우리나라 외에 전세계적으로 한 나라도 채택하지 않는 제도이고 어찌보면 현실을 벗어난 아이디얼한 제도라고 볼 수 있다. 그것은 경제주체의 이익에 기반한 거래동기를 부정하는, 자본주의의 기본원리인 합리적 선택을 기반하지 않는 제도이기 때문이다. 경제주체인 요양 기관이 저가에 의약품을 구매하여 자신의 이익을 고려하지 않고 그 이익을 소비자 이익으로 반환하도록 하는 것은 이타적 행동을 요구하는 제도가 된다. 그런데 문제가 좀 더 심한 것은 저가 구매를 위한 거래흥정에도 유무형의 비용이 들어간다는 사실, 또 하나는 이것이 저가에 의약품을 공급한 거래 상대방에게 가격인하라는 불이익을 주는 근거가 된다는 사실이다. 쉽게 표현하면 요양기관에서 비용을 들여 의약품을 저가에 구매한 후 그 이익을 모두 공단에 반납하고 저가에 공급한 공급자에게 가격인하라는 불이익을 주도록 하라는 제도인 것이다. 자본주의 기본원리에 기반하지 않는, 이타적이고 비합리적인 행동에 기반한 제도이기 때문에 자본주의 사회에서의 현실성이 없다는 것이다. 푸줏간 주인의 자비심을 얻기 위하여 그리하여 합리적 행동의 원리는 다시 한 번 아담 스미스의 설명을 빌어 확인할 필요가 있다. 오늘 저녁 내가 고기로 허기진 배를 채울 수 있는 것은 푸줏간 주인의 나에 대한 자비심 때문이 아니라 푸줏간 주인의 호주머니를 내가 채워줌으로써 그렇게 하게 할 수 있다는 설명이다. 즉 핵심은 내가 푸줏간 주인의 이기심, 합리적 선택을 충족시키는 것이 내 배를 채우는 가장 좋은 방법이라는 것이 아담 스미스의 설명이며 이것은 자본주의라는 거대한 사회 시스템의 기초원리가 되었다. 필자가 실거래가 상환제를 유연하게 운용하도록 요구한 것인 이러한 문제점이 있기 때문이고 그 이상주의적 목표와 현실적 불합리성을 절충시킬 필요가 있다는 점이었다. 필자가 염두에 두었던 유연한 제도의 운영은 요양기관의 처벌을 전제로 하지 말고 저가 구매를 이루지지도록 하여 실거래가격이 노출되도록 하고 정부기관은 그것을 조사하여 정기적인 가격 인하에 반영토록 하라는 점이었다. 그렇게 하였을 때 요양기관이 일시적인 차익을 얻게 되는 점이 있겠지만 일정시점에선 그 차익이 가격인하를 통한 소비자 이익으로의 환원이 가능해질 거라는 점이었다. 하지만 현실에서의 제도 운영은 요양기관의 처벌을 강화하는 쪽으로만 운영되었고 특히나 의사의 처방 리베이트와 이것을 동일하게 다룸으로써 요양기관들이 거래내용을 숨기게 하고 사후적인 가격인하의 기전마저 사라져 버리고 만다. 자신의 이익 때문에 환자에게 불필요한 의약품을 복용하게 하거나 불필요하게 비싼 구매라는 피해를 주는 과잉처방과 리베이트수수는 변명의 여지가 없는 비도덕 행위이며 구매할인의 처리문제와는 전혀 동일시 할 수 없는 문제이다. 저가 구매 인센티브 제도의 성공조건 저가구매 인센티브라는 제도가 따지고 보면 필자가 주장했던 실거래가 제도의 유연한 운용에 매우 비슷한 성격을 담고 있다. 즉 저가 구매를 노출시키고 그 이익을 의약품 가격인하로 연결할 것을 주장하였지만 저가구매 인센티브제도는 그 차익을 요양기관에 인센티브로 제공하겠다는 것이다. 이렇게 되었을 때 저가 구매의 이익은 소비자와 요양기관이 나누게 되는데 70%의 인센티브가 너무 많아 소비자 이익이 없는 듯하지만 30%의 소비자 이익이 있고 의료급여나 중증 등록 환자의 경우는 그 이익이 건강보험 재정의 이익으로 실현되며 또한 인센티브가 소득으로 노출되어 과세로서 환수되는 점을 고려하면 소비자의 간접적 이익은 더 커진다. 여기에 저가구매 가중 평균가를 조사하여 청구시 반영하는 쉽지 않은 행정비용이 요양기관의 몫으로 더해진다. 이런 점 때문에 요양기관들이 이제도에 적극 호응하게 될지는 여전히 불투명하다. 특히 이러한 인센티브가 제약사의 약가 인하로 연결될 것이 뻔한 상황에서는 저가 청구 요양기관에 대한 의약품 공급을 기피하는 현상이 발생할 것이고 그 거래관계는 파탄으로 이어질 수 밖에 없다. 정부가 파탄으로 이어질 거래관계에 기초하여 이런저런 전망을 한다는 것은 지나친 단견이다. 따라서 만일 정부가 진정 저가 구매 인센티브제도를 성공시키고자 한다면 신고된 저가거래 관계에 기초하여 약가를 인하하지 않을 것을 약속하여야 한다. 즉 저가 구매에 대한 이익을 소비자가 공유하던지 가격인하를 하던지 선택하여야 하며 두 가지 다를 소비자 이익으로 할 수는 없다는 점이다. 저가 구매 인센티브 제도에 의협이 불만을 가진다는 기사는 자못 뜻밖이다. 이것이 병원이 아닌 개원 의사들이 관계된 사안은 전혀 아니라고 생각하지만 그들이 이 제도의 운영에 참가기회를 달라고 한다면 필자는 그것에 반대하지 않는다. 오히려 저가 구매의 거래를 촉진하기 위하여 저가 구매로서 소비자 이익이 생길 수 있는 의약품의 사용에 의사가 협력한다면 그러한 종목을 처방한 의사들에게 일정부분의 인센티브가 돌아갈 수 있도록 하자는 것은 적극적으로 찬성하는 내용이다. 이렇게 될 경우에는 지역 소비자 단체의 참여도 같이 이루어 질 필요가 있고 그 이익이 지역 소비자 단체에 일정부분 환원시키는 것까지도 고려하여야 한다. 소비자는 궁극적인 구매의 주체이기 때문에 그들이 사용하는 약의 선택에 발언할 권리가 있기 때문이다. 하지만 다시 한번 강조하거니와 저가구매의 인센티브를 소비자와 요양기관이 나누고자 한다면 가격인하의 이중 덫을 포기하여야 한다. 저가구매 이익의 공유와 가격인하는 결코 동시에 달성하고자 해서는 안 되는 상충되는 자기모순을 담고 있기 때문이다.

지난 1월의 마지막 일요일 저녁 KBS에서 방영된 제약산업에 관한 시사 프로그램은 제약산업 및 보건의료에 종사하고 있는 사람들에게 많은 생각을 하게 하였을 것이다. 그 프로그램은 BT(Bio Technology)로 통칭되는 제약산업은 황금알을 낳는 거위로서 미래 성장동력 산업임에는 틀림없지만 그 개발과정은 매우 험난하여 실패의 확률이 높고, 관련 System이 잘 작동되어질 때에만 비로소 그 빛을 발할 수 있다는 사실을 잘 일깨워준 매우 고무적인 내용이었다. 다만 한가지 아쉬운 점이 있다면 현재 우리나라 제약산업이 처해 있는 상황 인식을 보다 깊게 다루어주지 못한 부분이 아닌가 생각한다. 한국의 제약산업은 세계에서 그 시장규모(의약품 판매 기준)로 볼 때 점유율 1.5%(2007년 기준) 정도로 세계 9위에 해당된다. 세계적으로 볼 때 가장 큰 시장은 북미(미국·캐나다)로서 시장점유율이 절반에 가까운 45.9%로 소비규모나 가격면에서 볼 때 북미시장을 쟁취하지 않고서는 황금알을 낳을 수 없다는 것은 명약관화한 사실이다. 일본은 미국 다음으로 8.8% 정도의 점유율을 나타내고 있어 역시 무시할 수 없는 큰 규모의 단일 시장이고, EU의 경우는 전체는 31.1%를 차지하지만, 각 나라별로는 대부분 5% 정도 이하의 점유율로서 국가별 시장 크기는 미국과 일본에 훨씬 미치지 못하고 있다. 우리나라 회사별 매출규모면에서도 세계 시장을 주름잡고 있는 거대 다국적 기업과 비교한다는 것 자체가 의미 없을 정도로 작은 것은 주지의 사실이다. 2009년 기준으로 우리나라 최고 매출 제약사의 매출액은 8천억인 반면에 다국적제약사 상위 매출 제약사의 매출액은 Pfizer가 60조(500억불, 1$ 1200원 기준), GSK가 52조(430억불, 1$ 1200원 기준) 가량으로 현격한 차이를 보인다. 이렇게 취약한 우리나라 제약산업의 구조에서 2만분의 1 확률을 가진 신약개발은 좀처럼 엄두를 내기가 어려웠고, 설령 어렵게 개발된 신약이 있다하더라도 가격 및 마케팅 측면의 경쟁력에서 기존 다국적제약사를 상대하기가 버거운 것이 현실이다. 상황이 이러하다보니 연구 개발을 통해 신약을 개발하는 것이 거의 불가능하여 지금까지는 외국 도입 신약과 제네릭 제품에 의존해 제약업을 꾸려왔으나 지금은 주변환경이 급격히 변화됨에 따라 그것마저도 상당히 어려워져 우리나라의 제약산업은 진퇴양난의 고민에 빠져 방향타를 상실하고 있는 듯하다. 그러나 제약산업 자체가 가지고 있는 매력은 너무나 크다. 고용측면에서만 보더라도 제약산업은 제조업과 서비스업이 가지고 있는 모든 것을 포함하고 있기 때문에 매출규모당 고용효과 면에서는 타업종의 추종을 불허하고 있다. 의약품 관련 산업이 타업종에 비해 고용효과가 높다는 사실은 이미 선진외국에서도 밝혀진 주지의 사실이다. 또한 제약산업은 채용자의 전공을 불문함으로써 고용편식 현상도 없어 고용 효율성이 매우 높은 산업이라 할 수 있다. 최근 잦은 전염병 창궐 및 국가재난 사태로 인해 의약품이 새로운 국가안보 차원으로 부각되는 경향도 무시할 수 없다. 자국의 의약품 산업이 자국민의 의료서비스 제공 역할을 다하지 못할 때 발생할 수 있는 사태는 세계 여러나라의 사례를 통해 충분히 예견해 볼 수 있을 것이다. 대한민국은 천연자원 빈국으로 오로지 인재를 통한 기술력을 바탕으로 국가를 성장시켜야 할 수 밖에 없어 우리는 고도의 기술력이 요구되는 IT(Information Technology), NT(Nano Technology)와 더불어 BT산업을 국가 성장동력 산업의 하나로 꼽고 있다. BT 산업의 최종 산물은 의약품, 치료재료 등으로 상품화되어 시장에서 이익을 창출할 때 결실을 맺게 되지만 아직은 뚜렷이 두각을 나타내고 있는 제품은 없다. 우리나라의 IT산업이나 원자력 산업도 과거에는 현재 제약산업이 처했던 상황과 매우 흡사한 환경이었을 것이다. 그러나 한국인 특유의 부지런함과 명석함에 정부의 전폭적인 지원이 잘 어우러져 비로소 세계를 리드하는 성장동력의 주체로서 자리매김하지 않았는가? 우리나라 제약산업의 연구역량은 열악한 R&D 투자 환경에서도 나름대로 FDA에 신약을 출범시킨 몇 안되는 나라로서 개발력을 인정받고 있고, 학계 및 산업까지 두루 퍼져있는 연구 역량을 집중시킬 시스템을 갖추고 시장에서 충분한 보상 시스템을 마련하여 동기유발을 확실히 한다면 제약회사들의 신약개발에 가속도가 붙게 될 것이다. 또한 오랜 전통의학인 한의학을 기본으로 한 천연약물 소재가 풍부한 것도 우리가 갖고 있는 장점이라고 할 수 있다. 우리의 제약 산업의 미래는 정부 및 업계의 보다 정교한 협력체계 구축이 이루어졌을 때 희망의 청사진을 기대해 볼 수 있을 것이다.

중동 원전 수주, G20 정상회의 유치, 삼성, 현대의 국제시장에서의 약진 등 우리의 꿈을 한껏 부풀게 한다. 국민소득 4만불 시대가 곧 실현될 것 같다. 그러나 희망찬 청사진에 찬물을 끼?b는 뉴스가 신문의 행간을 장식한다. 교재 채택, 방과 후 수업의 운영권을 놓고 교육자들에게 뒷돈이 전해졌다느니 주택건설조합 간부의 건설업자로부터의 뇌물 수수 등. 수십년 전 필자가 학교다니던 시절 별로 쓰지도 않는 조각칼을 단체로 구매한 것도 그런 종류의 것이 아니었는가 생각이 든다. 위와 같은 뒷돈 거래의 특징은 가르치는 학생, 입주할 사람들에게 제공될 상품, 기자재의 선택에 따라서 금품이 오가는 것이다. 이를 리베이트라고 한다. 이러한 행위가 문제되는 것은 가격이 올라가고 불실한 교재나 건설기자재가 공급되어 사회적인 부담을 증가시키고 사회의 건전한 질서를 깨뜨린다. 따라서 이러한 행위는 범죄로 처벌된다. 안타깝게도 인간의 생명을 다루는 의약계도 이러한 관행에서 자유롭지 못하다. 다른 분야 보다 리베이트가 더 만연되고 이제는 그것이 범죄라는 인식이 없을 정도로 성행된다고 한다. 부풀려진 통계겠지만 전체 의약품생산액의 10~15%까지 추산하면서 그 규모가 2조원에 이를 것이라고도 한다. 이 사회에서 가장 우수하고 촉망받는 집단인 의사, 약사 그리고 그들이 근무하는 병원 등이 대상이라니 통탄할 일이다. 의약계의 리베이트는 의약품, 재료 등의 채택, 처방에 따라 의사·약사 또는 병의원·약국에게 제약사(도소매업소 포함)가 이익을 주는 것이다. 행태도 다양하여 현금, 상품권을 주거나 골프접대, 연구비, 해외학회비 지원, 학술연구사업비 지원 등 다양하다. 위와 같은 교재를 채택, 건설기자재 납품 등을 조건으로 대가를 받는 행위와 전혀 다를 것이 없다. 사람의 생명을 매개로 한다는 점에서 더 큰 범죄행위로 보아야 한다. 그런데, 이러한 행위로 처벌된 예는 과문한 탓인지 알지 못한다. 의약계의 리베이트 관행은 우리 사회를 어둡게 한다. 존경 받아야 할 의사가 신뢰를 잃음으로 인한 환자에게 미치는 악영향이다. 치료는 의사와 환자간 신뢰를 바탕으로 하는데 ‘특정 약을 처방하는 이면에는 리베이트가 있을 것’이라는 불신이 지배하니 환자에게 어떠한 영향을 미칠 것인가. 의약사로서도 부끄러운 집단이 되어서야 되겠는가? 맹자(孟子)는 하늘을 우러러 한 점의 부끄러움도 없는 것이 인생의 세 가지 즐거움 가운데 하나(人生三樂)라고 하였다. 보다 심각한 것은 효능보다는 리베이트에 따라 의약품이나 재료의 채택이 이루어 질 수 있다는데 있다. 치료정보를 독점하고 있는 의사를 견제할 수 있는 방법이 없기 때문이다. 우리나라가 다른 선진국에 비하여 항생제, 의약품목 수 등에 있어서 높은 것은 우연이 아닐 것이다. 불실한 약품이나 재료를 쓰고도 리베이트가 가격에 반영되어 불필요하게 국민의료비를 높이는 것이다. 리베이트 관행은 반드시 근절돼야 한다. 품질 경쟁을 통하여 국제경쟁력을 높이기 위하여도 필요하다. 의료계가 국민의 신뢰를 얻기 위하여도 반드시 거쳐야 할 장애물이다. 오래전 일본에서도 의약품을 둘러싼 리베이트 문제를 해결하려는 노력을 기울여 이제는 정책되었다. 우리나라에서도 역대 정권이 리베이트 관행을 척결하려고 하였지만 실패하였다. 은밀하게 이루어지므로 단속이 어려운 면도 있지만 사안에 따라 불법인지 여부를 판단하기에 애매하다는 점이 있기 때문이다. 그러나 정부가 의지만 갖는다면 해결할 수 있다고 본다. 엄정하게 법을 적용하여 처벌하여야 한다. 최근 국회에서 발의된 법안과 같이 리베이트로 받은 금액의 수십 배에 달하는 금액을 과징금을 매기는 것도 논의해 볼 만한하다. 국민이 선거와 관련하여 밥 한 끼 얻어먹는 것을 겁내고 있을 정도로 바뀌는 것만 보아도 정부의 의지에 따라서는 현재의 리베이트 관행을 확 바꿀 수도 있다고 본다.

복지부와 심평원이 약국을 상대로 진행 중인 리베이트 조사가 약국 금융거래내역을 집중 분석하며 강도 높게 진행되고 있다는 기사를 접했다. 약제비 절감을 위한 국가의 정책은 반드시 있어야 한다. 그러나 지금의 정책은 핵심은 비켜 간 채 겉만 빙빙 도는 정책이라 아니할 수 없다. 약값에 거품이 존재 한다고 판단 한다면 그 거품을 누가 가져가는가를 정부는 알고 있어야 한다. 아니 알고 있다. 그게 약사들인가? 우선 리베이트라는 말의 사전적 의미를 살펴보자. 경제 용어 사전에 의하면 리베이트(한국말로는 환급제)를 다음과 같이 정의하고 있다. 환급제(換給制)는 거래가 빈번한 단골고객에 대해 거래가 일정량을 초과하면 연말에 일정 비율의 금액을 반환하는 방법이다. 물품의 고가 또는 대량 거래 시 수수하는 거래 장려금 또는 할인금으로 고액거래에 따른 위험성에 대한 보상적 성격을 띠고 있다. 위와 같이 현물이 거래되는 상거래에서 대량 거래 또는 회전기일 단축에 따른 대가인 것이다. 도매업체도 제약회사와의 거래에서 대량거래 또는 결제일 단축에 따라 더 많은 수수료를 받는 것도 같은 이치인 것이다. 지금 모든 약국에서 리베이트를 받는 것은 아니다. 규모에 따라 회전 기일에 따라 공급자가 제시하는 조건을 만족시킬 때에만 주어진다. 리베이트는 철저히 경제적인 논리로 이루어지며 경제 주체간의 사적 자치에 해당하는 것이지 국가가 간섭하고 통제할 사안이 아닌 것이다. 이러한 리베이트가 없다면 누가 1~2 개월 만에 공급업체에 결제를 할 수 있겠는가? 통계자료에서도 분업 후의 약국의 회전 기일은 분업 전에 비해 1/3 로 줄었으며 이로 인해 도매업소와 제약회사의 이윤이 매우 좋아 지게 된 것을 그 누구도 부인하지 못할 것이다. 이것은 리베이트가 가져오는 순기능인 것이다. 정부에서 리베이트 문제로 도매업소들을 조사하기 시작하자 도협에서 약국에 제공되는 리베이트를 양성화하자는 발언을 한 것도 같은 맥락에서이다. 절대로 약국에서 받는 리베이트는 정부가 실거래가 차원에서 조사할 내용이 아닌 것이다. 이에 비해 약값 거품의 대부분을 차지하는 병의원에 처방 대가로 제공되는 금품은 리베이트가 아닌 뇌물인 것이다. 의약품이 공급되지도 않고 결제가 이루어지지도 않는 상황에서 제공되는 금품은 리베이트가 아닌 대가성 뇌물인 것이다. 이 뇌물의 규모는 전체 의약품 매출액의 20%~25% 에 달한다는 통계도 있다. 정부가 이를 모르지는 않을 터인데 왜 약국만 조사를 하는지 납득이 가지 않는다. 제약회사, 도매업소, 약국은 조사 하는데 가격 거품의 대부분을 가져하는 병의원에 대해서는 조사했다는 기사를 본적이 없다. 정부와 언론은 이제 부터라도 리베이트와 뇌물을 구별하여야 할 것이다. 일부 약국에서 받는 리베이트와 일부 병의원에서 받는 대가성 뇌물을 구별해야 한다. 정부는 경제적으로 어려운 이때 경제의 윤활유 역할을 하는 약국 리베이트에 대한 조사를 즉각 중단해야 한다.

2차 DUR 시범사업 시행 과정에서 일반의약품 DUR이 핵심 이슈로 부각됐다. 의협이 DUR반대 명분을 찾다가 사보타지를 위해 던진 카드를 대한 약사회가 전격적으로 받아버림으로써 일반의약품 DUR은 갑자기 뜨거운 이슈가 되었다. 일반의약품 DUR은 과연 필요한가? 그리고 가능한가? 가능하다면 어떤 과정과 조건이 필요한가? 일반의약품 DUR은 외국의 경우도 복약지도를 통하여 해결하는 수준에 머물러 있다. 한국도 일반의약품 DUR은 주로 복약지도를 통하여 달성할 수 있지만 보다 적극적인 차원은 전문의약품 DUR이 그러했듯이 IT를 기반으로 하는 새로운 업무 표준을 형성하는 방식을 기대할 수 있다. 외국에서 온라인 점검은 작은 규모의 보험자 그룹에서 주도하고 있지만 한국의 경우에는 전국적 규모의 인터넷 네트웍에 기반하여 진행하고 있다. 따라서 일반의약품 분야에도 이 방식이 그대로 적용되는 것이 일반적인 기대치이다. 일반의약품 DUR의 기대효과 일반의약품 DUR을 통하여 달성 할 수 있는 효과는 어떤 것이 있는가? 일반의약품 DUR을 통하여 기대할 수 있는 효과는 의외로 다양하다. 첫째, 약물 알러지의 예방이다. 환자 스스로 알기 어려운 알러지 약물의 성분을 등록하여 약국에서 전산을 통하여 확인한다면 단순한 복약지도를 통한 것보다 훨씬 정확한 예방이 가능하다. 두 번째는 질병-금기약의 회피효과이다. 일반 의약품이라해도 질병 금기약은 있기 마련인데 멀미약, 콧물약-녹내장등의 사례나 편두통약-중증 고혈압 등이다. 단순히 금기약이 아니더라도 충분한 주의가 필요한 경우, 즉 아세트아미노펜-중증 간질환, 진통 소염제-중증 위궤양, 중증 신장 질환 등의 사례가 그 예이다. 셋째-다섯째는 이미 실시하고 있는 병용금기, 연령 금기, 임부금기 등을 들 수 있고 여섯 번째는 동일 성분의 중복투약이며 일곱 번째는 유사 효능 약의 중복투약이다. 이렇게 나열하여 보면 소비자의 의약품 복용과 관련한 불안감의 상당부분-아마 대부분의 문제들이 이 제도를 통해서 해소될 수 있음을 알 수 있다. 이러한 불암감이 해소될 수 있는 방안이 강구된다면 그것은 세계최초이고 글로벌 스탠다드의 탄생을 의미한다. 일반의약품 DUR, 과연 가능한가? 그렇다면 일반의약품 DUR은 과연 가능한가? 약국에 오는 다양하고 수많은 환자들에 대해서, 또한 관리되지 않고 있는 수많은 일반의약품에 대하여, 복합제까지, 그것도 전국단위로 실시간 전산점검이 과연 가능한가? 일반의약품 DUR의 과정이 간단한 작업이 아니고 전 과정을 시행하기에는 긴 시간이 필요한 것은 분명하지만 적어도 시작은 분명히 가능하고 이것은 시작이 반이라는 우리의 속담이 적용되지 않을 이유는 없다. 당장 시행 가능한 것은 처방의약품을 복용하는, 이미 신상정보가 파악된 환자가 일반의약품을 추가로 구입하고자 하는 경우로서 구입하고자 하는 일반의약품과 동일한 성분을 가진 처방의약품을 가상으로 심평원 서버에 전송하여 DUR체크 항목을 점검하면 된다. 이렇게 되면 현재 시행되고 있는 DUR체크 항목의 한계 내에서는 이미 일반의약품 DUR시행의 첫발을 디디는 것이 된다. 첫 단계가 가능하다면 보다 확대된 전면적인 일반의약품 DUR의 시행은 시간과 노력의 결과에 따라서 이루어질 수 있다. 일반의약품 DUR, 무엇이 필요한가? 일반의약품 DUR시행을 위해서는 많은 준비 작업이 필요한 것이 사실이다. ① 일반의약품 성분에 대한 코드번호의 부여 ②환자의 신상정보를 담은 일반의약품 DUR카드의 제작 - 이것은 환자의 개인 신상정보의 노출 문제가 있기 때문에 환자가 요구하는 경우에 한정되어야 할 것이다. ③카드 단말기 방식의 DUR점검 시스템의 개발 및 단말기의 보급 등의 기술적, 실무적 과정이 필요하다. 이것을 뒷받침 할 수 있는 정책적, 제도적 조건으로서 ①일반의약품 DUR점검을 위한 수가의 책정- 이러한 수가는 제도의 원활한 수행을 위하여 100% 공단 부담으로 할 필요가 있다. ②소비자를 상대로 한 일반약 DUR의 필요성과 소비자의 이용방법에 대한 홍보 ③일반의약품 DUR을 위한 일반의약품 허가, 생산, 포장 표시 및 유통제도의 보완 등이며 ④이 과정을 뒷받침할 예산의 확보 등이다. 약국 내에서의 일반의약품 DUR효과 일반의약품 DUR의 시행은 국민에게 일반의약품 사용의 안전을 높이고 신뢰와 만족도를 증강시킬 것이다. 하지만 이런 효과는 약국가에도 좋은 결과를 기대할 수 있는데 첫째로 환자의 대 약국 신뢰와 의약품의 약국 유통 필요성의 분명한 이유를 알게 할 것이고 적절한 투자와 업무에 대한 보상을 기대할 수 있어 수가인상의 한계에 부딪힌 약국가의 새로운 수입원이 될 수 있다. 무엇보다도 국민과 환자, 그리고 약사의 의료 영역 뿐 아니라 사회 전반과의 소통을 강화하고 더 나아가 새롭게 형성된 업무표준은 글로벌 스탠다드로서 외국에 수출할 수 있는 제도적 기술적 아이템의 창출이라는 측면까지 기대할 수 있다.