건강보험 하나로 운동이 보건의료계의 중요 이슈로 떠오르고 있다. 이러한 운동은 실손 보험이 월 만천원의 보험료만으로 본인부담을 모두 보상해주겠다고 광고하는 것으로부터 비롯됐다. 건강보험의 보장성 강화를 주장하면서도 실손 보험이 의료·약제 자원의 편중 사용을 불러올 것이라 하여 반대해오던 진보 진영이 만천원의 비용이라면 차라리 그 부분을 보험료나 국가 및 사용자 보조로 메꾸면 무상의료·약제가 가능해진다는 점에 착안하여 무상의료·약제의 다른 이름인 건강보험 하나로 운동으로 방향을 선회한 것이다. 무상의료·약제는 경제?Ю?이유로 아픈 곳을 치료하지 못하는 일이 없어야 한다는 철학의 실현을 의미하기 때문에 진보적 이상을 논하여온 많은 사람들에게는 오랜 숙원을 실현하는 의미를 지닌다. 따라서 그 재원조달 방법을 가지고 행복한 논의가 진행되고 있다. 하지만 진정 월 11000원 비용으로 무상의료·약제는 가능한 것인가? 또한 그런 무상의료·약제는 국민의 건강을 문제없이 보장할 것인가? 이러한 문제는 무상의료·약제가 이루어진 이후에 고민하여도 된다고 하겠지만 목표가 가까이 있다면 그 이후의 현실적인 문제들도 가까이 있음을 알아야 한다. 가장 먼저 나타나는 문제는 무상의료·약제가 의료·약제의 소비를 급격히 확대시킬거라는 사실이다. 지난 수년간 건강보험의 보장성이 크게 확대되면서 진료건수나 진료가 급격히 증대되었고 금년에는 하반기 건강보험 적자도 우려되고 있다. 그것은 보장성 강화가 본인부담의 축소를 가져오면서 보험제도의 남용을 억제하는 중요한 기전이 없어지거나 축소되었다는 사실 때문이다. 이제 무상의료의 실현이라는 상징성 큰 제도의 변화가 왔을 때 국민의 의료· 약제의 사용이 크게 확대될 거라는 사실은 매우 자명하다. 따라서 일인당 1만1000원의 추가 부담은 실제에 있어서는 훨씬 더 커지게 될 것이다. 이런 맥락에서 현재와 같은 사보혐 방식의 실손 보험을 그대로 두는 것도 문제가 된다. 보험을 든 사람만이 본인부담을 보상받는 현실에서는 자원의 편중사용 역시 문제가 되기 때문이다. 따라서 무상의료·약제의 슬로건은 유지할 필요가 있지만 필요한 재정은 훨씬 더 많아짐을 간과해서는 안된다. 현재에 있어 실손 보상형 사보험을 가진 사람이 그렇지 않은 사람과 비교하여 진료비의 사용이 늘어가는 추세를 비교하고 그 차이를 도출하는 분석이 면밀하게 이루어진다면 정확한 추계도 가능할 것이다. 보다 중요하고 심각한 문제는 재정의 문제가 아니라 건강의 문제이다. 무상의료·약제는 과연 국민을 건강하고 행복하게 할 것인가 하는 점이다. 이러한 문제는 무상의료·약제가 언제나 이상적인 영역에 머물러 있었기 때문에 한 번도 진지하게 고민이 이루어지지 못하였다. 보험제도에는 언제나 보험의 남용을 억제하는 장치가 존재한다. 우리나라에서 건강보험의 남수진(濫修珍)을 방지하는 장치는 본인부담금이었다. 실제로 오랫동안 무상의료를 실현하여 왔던 북구라파 NHS체제의 국가에서는 환자에게는 긴 시간을 기다려야하는 대기열이라는 방지장치가 있고 의사에게는 사용할 수 있는 의료·약제의 양을 제한하는 각종의 장치들이 작동되고 있다. 하지만 봉급의사가 아닌 자영업 형태의 의료기관에서 진료의 양에 따라서 보수가 지불되는 행위별 수가제인 우리나라에서 대기열이란 있을 수 없으며 의사측면에서의 억제장치도 뚜렷하지 않다. 따라서 본인 부담의 제거는 우리나라에서 남수진의 억제장치는 전무해지게 됨을 의미한다. 그렇다고 건강보험 하나로 슬로건을 거부할 수도 없다. 실손형 사보험이 이미 허가되어 판매되고 있기 때문이다. 재정이 문제가 되면 또 다른 의사 측 재정억제책이 황급히 도입되겠지만 그것을 미리 예측하고 합리적인 억제방안을 도출하는 것만 못할 것이다. 무상 약제에 의한 약제의 사용이 무분별하게 증가되었을 때 환자 건강은 매우 심각하게 위협받을 수 있다는 것이 필자의 생각이다. 한꺼번에 쉽게 10여종이 넘어가는 약제의 경우에 부작용이나 위해 반응이 나온다 해도 그 원인을 찾기가 매우 어렵게 된다. 이렇게 많은 약을 투약하여 부정적인 반응이 나타날 때 가장 범하기 쉬운 잘못은 문제가 약제로부터 온다는 사실을 환자와 의사가 다 놓치고 나타난 증상만을 억제하는 또 다른 약제를 투여하는 경우이다. 수많은 다른 약과 섞여있는 아반디아에서 부종이 왔을 때 단순히 이뇨제를 추가하여 해결하려 하면 환자는 더욱 심각한 부작용이 심장이나 신장에 발생될 수 있다. 고지혈증약이나 퀴놀론 항생제로부터 오는 통증을 진통제의 추가로 해결하려 하는 경우는 회복되지 않는 근육의 손상으로 이어질 수 있다.단순히 아픈 것이 낫지 않는다 하여 가는 곳마다 받아 오는 소염진통제는 위장과 신장이 망가지는 중요 이유가 될 수 있다. 약제 사용에 있어서 안전관리 장치는 무상의료 시대에 무리한 남수진을 억제하는 중요한 기전으로 자리잡아야 한다는 것이 이 글을 통하여 필자가 주장하고픈 요지이다. 새롭게 추가 처방된 약은 그 부작용이나 위해 반응이 의사와 약사에 의하여 꼼꼼히 확인되어야 한다. ACE억제제를 복용한 환자에게 필자는 의도적으로 두 번을 물어 본다 부작용이 없었는지? 이 물음에 없었다고 대답한 많은 환자들이 기침이 나지 않았냐고 물으면 그렀다고 대답하는 경우를 보게 된다. 가능한 부작용은 이렇게 꼼꼼이 구체적으로 확인된 이후에만이 새로운 약이 추가될 수 있어야 하며 새롭게 추가되는 약은 잠재된 부작용이나 위해 반응이 분명히 확인될 수 있는 범위에서만 허용되어야 한다. 이러한 장치를 위하여 필수적으로 확인되어야 할 부작용 항목은 프로토콜로 정비되어야 한다. 그리고 이러한 진행을 규정화하고 승인하는 진료의 진행을 보장하기 위한 약의 전문가를 중심으로 한 PBM제도의 도입도 적극적으로 검토하여야 한다. 의료부문의 남수진을 억제하는 장치가 별도로 필요할 수 있겠지만 적어도 약제에 관한부분은 철저한 안전성의 보장기전이 가장 우선적으로 고려되어야 할 남수진 억제 장치이기 때문에 현재 진행되고 있는 DUR제도 역시 그러한 기전으로서의 유용성과 기능성을 검토하고 보강해 나가야 한다.

건강보험 대개혁을 위한 논의에 시민사회가 불을 붙였다 최근 시민사회에서는 건강보험의 보장성을 높이기 위한 전략이 무엇인가를 놓고 논의가 한창이다. “건강보험료를 1만 1천원 인상하면 건강보험 보장성을 90%까지 할 수 있다”는 주장이 제기되는가 하면, 다른 한 쪽에서는 “‘국민부담 의료비 상한제’를 도입하여 질병과 의료비로 인해 가계가 파탄나는 상황을 종식시키자”고 제안하고 있다. 물론, 현재 건강보험의 상태에서 ‘보험료를 1인당 1만 1천원씩 인상하면 건강보험 보장수준이 90%로 올라갈 수 있는가’에 대한 주장은 다소간 현실적 가능성에 대한 비판을 받고 있다. 여기에는 건강보험 지출구조가 개혁되어 낭비적 요인이 제거되어야 하고, 인상된 건강보험료가 전액 건강보험 보장성 개선에 사용되어야 하며, 신의료기술의 증가나 인구고령화, 만성질환자의 증가 등으로 인한 건강보험 재정 지출의 자연증가도 없어야 한다는 등 수많은 전제가 깔려있기 때문이다. 더욱이 현재 건강보험이 안고 있는 문제를 지나치게 단순화한 것이라는 비판과 함께 자칫 시민사회의 무책임성으로 비추어질 것을 염려하는 목소리도 적지 않다. 이런 판단과 관련하여 최근 “의료민영화 저지와 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부”에는 ‘1만 1천원 보험료 인상’이라는 표현이 가진 문제를 인정하고 건강보험 보장성을 개선해야 할 목표를 “국민부담 의료비 상한제”로 두고 운동하자는 새로운 주장이 제기되었다. 또한 이를 위하여 국민과 의료공급자, 정부와 보험자 모두가 참여하는 대규모적인 사회적 합의를 제안하고 있다. 이와 같은 시민사회 내부의 논의 상황은 외부에서 볼 때 다소 갈등과 이견이 존재하는 것처럼 보일지 모른다. 그러나 이렇게만 본다면 정작 중요한 것을 못보고 지나치는 것이다. 우리가 주목해야 할 점은 이미 시민사회는 ‘건강보험 대개혁’을 위한 불을 붙여가고 있다는 것이며, 2012년 총선과 대선을 겨냥하고 있다는 점이다. 건강보험 수입과 지출 구조 모두 대수술이 필요하다 이런 점에서 시민사회 내부의 논쟁이 어떻게 진행되는가는 별로 중요하지 않다. 시민사회 내부의 논의는 표현상 강조점의 차이일 뿐 내용과 방법론상에서 차이는 거의 없기 때문이다. 오히려 시민사회에서의 논의는 상당히 넓은 범위에서 공통된 인식과 방법을 전제로 하고 있다. 특히 접근방법에 있어서 무엇보다 먼저 건강보험 수입구조와 지출구조 양자에 대한 대개혁을 이루어야 한다는데 이견이 없다. 수입구조 개혁의 목표는 “건강보험 재정을 빠른 시일내에 급속히 확충하는 것”과 “안정적인 확보”를 하는 것에 둔다. 이를 위해 정부부담 확대, 목적세 도입 검토, 건강보험료 부과 방식의 개혁 과제들이 제기되고 있다. 건강보험 재정의 효율적 사용을 목표로 하는 ‘지출 구조의 개혁 과제’ 역시 한두개가 아니다. 총액예산제와 입원서비스에 대한 포괄수가제 확대, 그리고 주치의제와 같은 제도를 통해 의료서비스의 질을 유지, 개선하면서도 건강보험 재정 지출의 증가율을 낮추어 제도의 효율성을 높여가야 한다. 그렇지 않다면 우리 앞에 놓인 ‘의료비 폭탄’에 대한 대응을 하기 어렵기 때문이다. ‘의료비 폭탄’을 맞을 것인가? 건강보험의 대개혁을 이룰 것인가? 이처럼 건강보험의 개혁과제는 산적해 있다. 하지만 문제는 이런 과제를 천천히 풀어가도 괜찮은 그런 일상적인 시기가 아니라는 점이다. 만일 지금 이대로 간다면, 건강보험 재정은 작년(2009년) 30조원에서 2014년 50조가 되고, 지금부터 10년뒤인 2020년에는 100조원에 육박할 것으로 예상된다. 그야말로 ‘의료비 폭탄’이다. ‘건강보험 제도의 지속가능성이 문제가 된다’고 얌전하게 말하기엔 문제가 너무나도 심각한 수준이다. 결국 건강보험이 안고 있는 문제는 이제 시간을 다투는 문제로 보아야 한다. 지금 당장의 문제가 아니라고 눈감아 버릴 수 있는 그런 문제가 아닌 것이다. 이런 점에서 ‘건강보험 대개혁’의 과제는 ‘무상의료를 추진하려는 좌파의 시도’ 쯤으로 간단히 여겨져서는 안된다. ‘무상급식’에 이은 ‘무상의료’의 대공세로 보는 것도 문제의 본질과 멀다. 건강보험 재정은 기하급수적으로 증가하며 제도의 존재를 위협하고 있는데 아직도 의료비 때문에 자살하거나 집안이 파탄나 빈곤층으로 추락하는 상황이 공존하고 있는 현실의 문제를 풀어내야 한다. 이것이 시민사회가 던지고 있는 ‘건강보험 대개혁’의 핵심이다. 지금의 상황은 흔히 말하는대로 ‘위기인 동시에 기회’이다. ‘의료비 폭탄’ 앞에 서 있는 위기인 동시에 ‘건강보험 대개혁’의 화두를 시민사회가 먼저 꺼내들고 제기하고 있어 새로운 전기를 마련할 수도 있는 기회이다. 여기에 국민들은 의료비가 민간의료보험 필요없이 건강보험 하나만으로도 충분한 건강보험의 대개혁을 지지하는 흐름이 빠르게 확산되고 있다. 이런 상황으로 볼 때 정부와 의료공급자, 정치인이 소극적인 태도를 보여서는 안된다. 시민사회가 만들어 놓은 지금의 상황과 여건을 사회적으로 받아 안기 위한 자세를 보여야 한다. 보다 전향적인 자세로 화답해야 할 차례인 것이다.

11월 28일 쌍벌제 법안 시행에 따른 시행령을 마련하기 위한 TFT가 2주마다 열린다는 소식이다. 금융비용 상한선 책정도 이 TFT에서 결정된다고 한다. 복지부는 30일 결제시 1.5%-60일에 1%-90일에 0.5% 적용안을, 도매협회는 30일 결제시 3%-60일에 2%-90일에 1% 적용안을, 약사회는 당월 결제시 4.5% 적용안을 제시한 것으로 알려졌다. 제약협회는 TFT에서 결정하는 대로 따르겠다는 방침을 정했다고 한다. 서로의 입장에서 다른 의견을 내놓은 것이다. 우리는 여기에서 쌍벌제 예외규정에 금융비용이 왜 포함되었는지 다시한번 생각해 봐야 한다. 모든 의약품 거래에 따른 리베이트에 쌍벌죄를 적용하려 하니 현실적인 문제에 부딪힌 것이다. 그 동안 음성적으로 결제기간 단축에 따라 공급자가 요양기관에 지급되던 금융비용이 불법이 되어 버린 것이다. 무조건 불법으로 하자니 늘어날 결제기일을 버텨낼 공급자도 없을 것 같고 그로 인한 혼란을 예견하면서 법을 만들 수는 없었을 것이다. 그렇다면 지금의 현실을 정확히 알아야 한다. 현재 금융비용은 개개의 요양기관마다 다르고 같은 요양기관에서도 공급자에 따라 다르게 발생되고 있다. 즉, 시장의 원리가 아주 충실하게 작동하고 있었다. 금융비용을 못 받는 거래도 있고 많이 받는 거래도 있다. 공급자가 지급하는 방식도 현금, 상품권, 현물, 기업카드, 잔고차감, 카드사를 통한 마일리지 적립 등 다양하다. 소액거래에서는 결제 할인이 발생하지 않았고 대규모 거래에서나 공급받는 즉시 결제할 때는 통상적인 결제 할인보다 더 많은 결제 할인이 이루어진 것이 현실이다. 방식이 다양한 이유는 그 동안 정부가 이러한 결제할인을 불법으로 간주해 처벌하려 했기 때문에 발생한 것임은 주지의 사실이다. 또한 제약회사와 도매상이 지급하는 결제할인율이 다르다는 것도 반드시 알아야 할 사실이다. 일률적으로 적용될 상한선을 세세히 시행령에 표현할 필요가 있을까 하는 생각이 든다. 시장 상황이 어떻게 변할지도 모르는데 그 때마다 시행령에 표시된 숫자를 바꿀 것인가? 굳이 상한선을 정해야 한다면 도매업체는 최대 A% 제약회사는 최대 B% 로 최고 상한선만 정하면 좋지 않을까 생각한다. 거래 규모나 결제기간에 따라서 공급자와 요양기관 간에 상한선 아래에서 시장의 원리에 따라 할인율을 결정하게 하면 될 것이다. 지금도 그렇게 결정되어져서 거래가 이루어지고 있다. 그것을 양성화 하면 될 뿐이다. 결제기일 단축에 의한 할인이 쌍벌제 예외 규정이 되면서 정부는 음성적이었던 금융비용을 합법화 하여 세원이 증가된 효과를 얻었고 약국을 포함한 요양기관은 세금은 더 내지만 음성적인 관행에서 떳떳해 질 수 있게 된 것이다. 공급자 또한 음성적으로 금융비용을 만들려는 노력을 안 해도 되게 된 것이다. 이 정도 효과라면 충분하지 않을까?

지난 7월 1일은 수백 개의 조합단위로 운영하던 건강보험관리기구를 국민건강보험공단으로 통합하여 하나로 일원화(一元化)한지 10년째 되는 날이다. 지역별 또는 사업장별로 조합을 설치하여 의료보험을 관리하는 다보험자 원칙은 1963년 최초 의료보험제도 시행 때부터 채택하고, 1977년 가입을 강제하는 제도로 바뀌고도 그대로 유지되었다. 그러나 불과 3년 만인 1980년 초 부터 관리기구의 통합문제는 뜨거운 논쟁에 들어갔다. 1998년 정치권의 합의에 의하여 20여년간의 소모적이고 지루하게 전개된 통합일원화 논쟁에 종지부를 찍게 되었다. 2006년 Conference in Canada에서 우리나라의 의료제도를 낮은 의료비에 비해 그 성과는 OECD 24개국 중 5위로 평가받았다. 이것이 관리기구와 재정의 일원화 결과인지 가늠하기는 어렵겠지만 의료보장성, 저렴한 비용, 접근성 등에서 세계적으로 자랑할 만하다. 모든 국민이 건강보험이든 의료급여이든 의료보장을 받으며, 보험료는 소득의 5%내외로 어느 선진국보다 낮다. 일본, 대만 등의 보험료율이 8%, 유럽 선진국들의 보험료율이 13~19%인 것을 감안하면 대단하다. 언제 어느 의료기관에서나 의료서비스를 받을 수 있을 만큼 접근성도 높다. 그러나 국민의 입장에서 보면 여러 가지 문제가 있는 것도 사실이다. 몇 가지 만을 열거해 보면, 입원을 해 본 사람은 간병(看病)문제가 심각하다는 것을 알 것이다. 병원은 환자의 화장실 수발, 산책, 식사보조, 목욕 등 간병서비스를 제공하지 않는다. 가족이 알아서 해결하여야 한다. 간병인 인건비가 매일 5-6만원 이나 한다. 간병인을 두기 어려운 경우 가족 간에 갈등도 생긴다. 환자와 간병인이 함께 지내니 감염의 가능성도 있다. 의사의 자상하고 친절한 설명을 듣기가 어려운 경우가 많다. 오히려 불성실하고 퉁명스러운 대답에 당황하기도 한다. 응급의료문제도 심각하다. 응급사고사망률이 40%로 미국의 15%, 싱가포르의 22%보다 월등히 높다는 보고가 있다(한국보건사회연구원). 응급의료시스템이 잘 되어 있으면 살 수 있는 환자 중 40명이 사망한다니 이보다 더 심각한 일이 있겠는가? 건강보험재정에 여유가 없기 때문이다. 간호인력을 늘리고, 수가도 올리고, 병원 응급실의 전문인력을 확대하여야 하는데 돈이 든다는데 문제가 있다. 해결책으로 보험료의 인상을 생각할 수 있다. 그런데 우리의 경제수준이 보험료를 올릴 형편이 안된다고 반대하는 목소리가 크다. 그러면서도 서비스 수준과 보장은 높여야 한다고 주장한다. 그러나 필자는 그렇게 생각하지 않는다. 우리의 씀씀이는 선진국 못지않다. 가계지출 중 불요불급(必要不急)한 것을 조금만 줄이면 부족한 의료비를 충당할 수 있다고 본다. 예를 들어 2006년 가구의 월 평균 외식비(外食費)는 248천원인데 의료비는 168천원이었다. 외식비 중 10%만 줄여서 이를 의료비로 쓸 수 없겠는가? 월 1회 쯤 외식을 줄이면 될 것이다. 몇 년 전 형사정책연구원은 우리나라 성매매산업의 연간 규모가 24조원이라고 연구결과를 발표한 일이 있다. 이 중 10%만 줄여서 의료비로 충당할 수 없겠는가? ‘싼 것이 비지떡이다’라는 말이 있다. 보험료율이 선진국과 비교하여 턱 없이 낮은 것이 우리의 관리기법이 탁월하여서인가? 아닐 것이다. 싼 가격을 지불하면 서비스는 그만큼 불실해질 수밖에 없다. 공짜는 없다. 이제 국민이 선택을 하여야 할 때이다. 생활을 절제하여 남는 돈으로 질 높고 품위 있는 생활을 할 것인가? 아니면 지금같이 문제를 그대로 둔 체 살 것인가?

약사라는 직업이 의사와 다르게 기술된 것은 외국의 경우는 이집트나 그리이스 로마의 기록 그리고 한국은 삼국시대에 침박사와 구분하여 약박사가 있었다는 사실 등에서 기원한다. 1240년 독일 황제 프리드리히 2세의 의약법이 의약분업의 효시라고 알려져 있지만 근세 이전의 기록을 보면 의, 약사는 질병의 치료자로서 전통치료사들과 함께 직능이 혼재 되었는데 주로 상류층의 치료를 내과의사가, 중-하류층의 진료를 주로 외과 의사나 약사, 전통치료사들이 행하여 왔다고 보여 진다. 즉 근세 이전의 의약분업은 유사한 기능을 환자의 계층에 따라 분담하는 미분업 상태였고 이것은 우리나라의 경우에 의료보험 실시 이전까지 같은 실정이었다. 한국의 의약분업 실시 이전에 의료보험제도에 의하여 의료기관의 이용이 저렴해 졌음에도 진료기관을 주로 약국을 이용한 국민들은 첫째, 의료기관의 이용이 비싼 비용이 든다는 선입견(사실 의료보험 실시로 이런 점은 많이 완화되었지만 고가 검사 등 비급여 진료 등이 있었기 때문에 의료기관의 이용에 비용의식을 갖은 국민은 많았다.)과 둘째, 병의원 진료 시간이 일찍 끝나기 때문에 직장 근무시간을 피해야 하는 국민들, 그리고 병의원 진료를 약국이용에 비하여 편하지 않다고 느낀 문화적인 이유 등으로 보여진다. 이후에 서구의 경우 근대사회의 일반적 추세와 같이 제도화된 직업에 의한 전통 치료사의 퇴출 과정이 있었고 그 근거는 전통치료사들이 합당한 교육을 받지 못했다는 것, 전통치료의 근거가 객관적이지 못하다는 사실이었으며 이 과정에서 정규교육을 받은 의사 약사는 그논리의 성격상 분업을 하여야 하는 논리적 이유가 발생하였다. 이러한 이유로 해서 질병치료의 상하층간의 분담은 같은 치료 대상에 대하여 질병 치료는 의사가 약에 관한 업무는 약사가 하는 수평적 분업구조로 바뀌게 되는데 즉 환자의 계층에 따른 분담은 업무성격에 따른 분업으로 전환되었으며 우리나라의 경우는 의료보험과 의약분업의 제도적 실시로서 이 과정이 진행되었다. 의약분업은 그 과정에서의 여러 가지 영향에 대한 가치판단이 다를 수 있다는 사실에도 불구하고 근대적 제도의 본질을 구현하는 것이며 의약분업 이전의 제도는 근대성- 제도의 합리성, 질서유지, 제도의 합목적성, 관리 가능성, 예측 가능성 등이 실현되지 못한 상황을 의미한다. 의약분업의 시행으로 약국을 주 치료 기관으로 이용하던 국민 층이 의료기관의 이용이 불가피 해졌다. 이러한 사실은 의약분업 이후에 의료기관 방문 건수가 증가된 사실로서 확인될 수 있다. 1996년 이후의 의료기관 진료건수 변화를 살펴보면 의약분업에 의한 영향을 짐작할 수 있다. 1998년의 진료건수는 전년대비 1.4%의 증가에 그치는데 이것은 1997년에 발생한 외환위기의 영향으로 해석된다. 하지만 1999년에는 무려 17%로가 증가하는데 이것은 경제가 회복되면서 경제위기 기간에 억제되었던 진료건수 증가 추세가 경제 회복과 함께 한꺼번에 증가된 점과 또한 의약분업의 시행을 앞둔 사회분위기의 변화- 의약분업을 대비한 약국의 이전, 일부 의료기관의 처방 발행 등, 로 의료기관 진료를 늘린 결과가 있어 보인다. 이것이 의약분업 시행의 직접적 영향이 미친 2000년과 2001년에 각각 8.4, 12.7% 증가 한 후 2001-2004년까지는 평균 5.4%의 증가세로 안정화되는데 의약분업의 시행과 경제위기의 영향이 없었던 1998년 이전과 2002년 이후의 진료건수 평균 증가율은 6.2%로 계산된다. 따라서 의약분업에 의한 기존 진료환자의 진료건수는 변화가 없다고 가정하고 6.2%의 증가율을 일정하게 적용한 진료건수 증가 예측치와 실제 증가치를 비교하면 의약분업으로 인한 진료건수의 증가 추계가 가능한데 연간 4100-4900만 건 정도로 계산되며 이것은 1998년의 약국 직접조제 청구 건수 5700만 건과 비교하였을 때 그것의 약 72%- 86%가 의료기관 진료를 받는 방식으로 전환되었음을 의미한다. 이러한 전환 건수가 의약분업 시행 전의 직접조제와 전문의약품 판매 건수에 비교하여 적은 편이지만 이러한 부분이 불법조제로 남아있는 것은 아니며 일부 의약분업 예외지역의 존재와 진료의 포기, 그리고 일반약품 구매로 나누어 대체된 것으로 해석된다. 의약분업의 영향은 먼저 의료의 영역에 대하여 살펴보면, 첫째, 병의원 진료의 대상이 증가함으로써 약국을 단골로 이용하던 사람들에게는 병의원 수진의 기회가 증가되었으며 이것은 일정한 건강관리내용상의 변화가 나타나는 결과가 된다. 여기에는 의사의 진료뿐 아니라 현대적 임상 검사, 물리치료, 주사제 사용 등 약국이용으로 대체될 수 없는 진료 폭의 확대를 의미 한다. 둘째, 의료전달 체계의 강화이다. 상대적으로 약국을 이용하는 경우보다 의원을 이용하는 경우 진료의뢰가 많고 따라서 2-3차 의료기관으로의 환자 의뢰가 증가하고 2-3차 전문기관의 이용 역시 증가하였다고 보인다. 셋째, 의약품 사용 범위의 확대이다. 의약분업 이전에 한 개업의의 처방범위는 기왕에 준비된 약의 범위에 제한되는 경향이 강하였다. 하지만 의약분업 이후에 처방 범위는 의사의 인지에 의하여, 혹은 환자의 요구에 의하여 급속히 증대되었고 의사는 미리 준비된 약에 처방을 제한하여야 할 이유가 없어졌다. 그럼에도 불구하고 주된 처방약의 사용이 특정한 몇몇 회사의 제품에 한정되는 경향이 남아 있는데 이것은 아직도 처방과 의사의 이익이 연결되는 기전이 존재하기 때문이다. 어찌됐든 처방 대상의약품의 확대는 의사의 처방 범위의 확대를 통한 약의 사용이 환자의 치료적 필요성에 좀 더 폭넓게 적용될 기화를 확대하였다고 보인다. 넷째, 처방이 공개되고 약사의 이중점검이 이루어짐으로써 부적절한 약 사용문제가 제어의 수준이 높아지게 되었다.(병용금기, 연령 금기, 질병 금기, 임신금기, 중복 약 사용 의 제어, 항생제, 스테로이드, 마약류 의약품 사용의 주의 수준의 증가와 전문가원인의 의약품 남용의 감소) 다음 약국 영역에서는, 첫째, 처방 수용을 위한 전문약의 취급이 늘어나면서 약사의 전문약에 대한 지식 보강과 이해의 필요성이 대두되었고 환자들도 점차로 약사에 대한 상담 내용도 약을 중심으로 변화되었다. 이것은 장기적으로 약사 서비스의 객관성과 근거주의의 강화로 연결된다. 두 번째, 약의 취급이 약국을 중심으로 일원화 되면서 약의 관리가 체계화 됨. 의약품 취급의 적정성을 보장하기위한 장치들이 강화되었다. - 유효기간 관리, 보관방법의 적정화, 환자의 약보관 방법의 지원(밀폐, 기밀, 차광 용기의 사용 및 보관 온도 관리와 취급상의 주의) 세 번째, 전문가 원인의 의약품 남용이 감소하였다. 네 번째, 약사의 안전관리자로서의 역할강화가 가능해 졌다.- 처방 내 점검에서부터 단골 환자의 경우에 타 처방전이나 타 의료기관의 처방약 뿐 아니라 일반의약품의 사용까지 종합관리 하는 것이 가능해졌으며 DUR제도에 의하여 타 약국의 조제에 대한 것 까지 종합적 관리가 가능해진다. 다음으로 행정 및 환자-소비자 입장에서 보면, 행정적으로 약의 관리가 약국을 중심으로 함으로써 약에 대한 행정적 감시와 관리가 강화되었다.(문제 있는 약은 24시간 안에 전국단위의 회수가 가능해짐) 환자 측면에서는 약에 대한 처방정보의 공개와 이에 대한 지식 습득기회가 확대됨으로써 환자의 진료 상담시의 수진자의 입장을 강화하였고 부적절한 진료에 대한 자기 보호/방어의 기회가 확대되었다. (정보의 비대칭성으로 인한 소비자 기능의 약화가 완화 됨) 이것은 반대로 환자의 약에 대한 요구와 기대치의 증대라는 반대 측면도 존재한다. 의약분업은 건강보험 재정에 대한 영역을 살펴보면 여기에는 증가요인과 감소요인이 다 같이 존재한다고 보인다. 재정 증가 요인은 첫째, 한 환자에 대한 서비스가 의사, 약사 서비스로 이원화 됨으로써 두 직능의 서비스수가의 합은 의약분업 이전의 진료수가나 약국 조제수가에 비하여 증가될 수 밖에 없다. 이러한 요인은 의약분업을 즈음하여 진료수가를 큰 폭으로 인상하였기 때문에 증폭되었는데 이 진료수가의 인상이 의약분업을 원인으로 한다고 보기는 어렵다. 이것은 의료보험의 정착을 위하여 의료 구매자의 가격 협상력 우위가 오랜 기간 동안 지속되었기 때문이다. 두 번째로는 의사의 처방 가능 범위의 확대와 환자의 의약품에 대한 지식과 요구의 증가 등이 나타났기 때문이다. 감소요인은 첫째 전문가 원인의 의약품 사용 확대 요인의 약화이다. 즉 약을 많이 사용하는 것이 전문가의 이익과 연결되지 않는다면 전문가원인의 약제비 증가 요인이 약화될 것이다. 하지만 대부분의 약이 상품명 방식으로 처방되는 상황에서 이러한 기전은 작동하지 못하고 있다. 두 번째로는 환자의 약에 대한 지식의 증대와 소비자적 입장의 강화는 불필요한 약사용을 선호하지 않게 된다는 점이다. 현시점에서 재정 증가요인은 대부분 작동한 반면 감소요인은 충분히 작동하지 못하고 있다. 또한 시기를 기준으로 하였을 때 의약분업 초기에는 재정 증가요인이 우세하고 장기적으로는 감소요인이 우세해진다고 볼 수 있다. 앞에서 살펴본 기간 이후의 진료건수 변화를 살펴보면 이런 사실이 확인되는데 2005년 전년대비 4.2%증가, 2006년 6.3% 증가 등으로 안정적인 추세를 보이며 이것은 의약분업 이전보다 낮아진 증가 추세이다. 하지만 2007년 28.5%, 2008년 26.8%의 급격한 증가가 다시 나타나는데 이것은 급격한 노령화의 진전과 보장성 강화에 그 원인이 있다고 할 수 있으며 의약분업의 장기 영향에 한정하여서는 안정적인 장기 감소 영향권에 들어섰다고 판단된다. 의약분업의 향후 전망 의료의 일반적 추세는 첫째, 전문가 직능간의 업무 분담 추세의 변화로부터 예측이 가능한 부분이 있다. 간호사/의사 비율은 역사적으로 증가해 왔으며 선진국일수록 높은 비율을 가지고 있다. 이것은 의사의 역할을 꼭 의사가 하지 않으면 안되는 부분으로 제한하고 여타의 업무를 비의사 인력으로 이전하는 경향이 있음을 위미한다. 이러한 추세가 발생하는 근거는 인력 활용상의 효율성 증대(의사 인건비의 증가) 업무의 표준화로 인한 비의사 인력의 활용가능성의 증대이다. 즉 업무가 표준화 되어 있지 않으면 의사의 판단이 필수적인 진료 단계들이 표준화된 업무에서는 비의사 인력의 활용기회가 증대 된다. 업무의 표준화는 병원조직의 행정적 관리 가능성이 증대되고 자본의 투입과 관료적인 관리측면이 강화된다.(Mckinlay & Arches, 1985) 약 사용에 있어서 이러한 추세는 비방에 근거한 치료의사의 환자 개인에 대한 개별적 판단이 감소하고 표준화된 처방에 의거한 표준화된 치료과정에 의존하는 비율이 증가하게 됨을 의미하며 이러한 기전에서 동일한 과정의 진행이 예측된다. 일반적 의료의 업무 분담 구조의 변화 방향은 약에 대한 업무에서도 그대로 진행될 수 있다. 한국은 약사/의사 비가 이미 높은 수준이지만 세계적으로 이 비율은 증가가 예측된다. 이렇게 될 때 의사의 업무는 약사 쪽으로 좀 더 이전될 가능성이 커지는데 그 가능한 부분은 다음과 같다. ①PHD를 중심으로 한 처방 리필제도의 활성화: 현재도 단순한 반복 처방이 필요할 때는 환자 진료 없이 처방을 재발행 해주고 있다. 이 경우에 환자가 약사 상담이 가능하다면 약사는 환자가 다시 의사를 만날 필요가 있는지 처방 리필이 가능한지에 대해서 판단하고 필요하면 리필을 하는 대신 진료를 받도록 권고할 수 있다. 이러한 판단을 위하여 혈압이나 혈당 측정 등 자가 측정이 가능한 경우에 그것을 기록하도록 하고 그것을 약사가 판단의 근거로 할 수 있고 만일 의사 진료가 불가능하다면 간단한 용량 조절을 할 수 있도록 제도를 변경할 수 있다. 이러한 제도의 시행은 환자 진료건수를 줄여서 의사의 업무 부담을 줄일 수 있고 그렇게 업무와 진료비가 감소할 때는 감소되는 비용만큼을 의사의 진료수가의 증대와 함께 의사의 업무 프로토콜을 강화하여 진료시 환자에 주는 정보의 양을 증대시킬 수 있다. 특히 환자의 생활습관과 예방적 지식 등에 대한 제공기능을 증대할 필요가 있다. ②성분명처방/ 대체 조제의 활성화: 이러한 제도의 시행은 약사의 업무가 약품 선정을 위한 정보 검색, 구매 관리 등의 업무와 환자의 약품 사용요구에 대한 대응 업무가 늘어나는 반면 의사의 이러한 업무가 불필요하게 되므로 의사 업무의 이전효과가 나타난다. 이 경우에 약사는 환자 및 지역사회와 소통하면서 가장 비용 효과적이고 질 좋은 약을 안정되게 공급받을 수 있도록 함으로써 약제비의 감소효과를 기대할 수 있고 의사의 이윤동기가 완전히 해소될 경우 전문가 원인 보험재정 감소효과가 본격적으로 나타날 수 있다. 이 경우에 환자나 보험자, 지역사회는 어떤 약을 사용하는가에 대해서 보다 적극적으로 의견개진과 관리 가능성이 커진다. 의사의 상품 선택은 진료의 필요성에 근거하는 반면 약사의 상품 선택은 가격과 질에 의해서만 결정되기 때문에 이러한 효과가 크게 나타나게 된다. 의사의 업무가 표준화 될수록 약의 사용 역시 개인적 특수성의 고려보다는 일반적 업무 표준의 지침에 의거하는 비율이 높아진다. 이 때 일반적 업무, 즉 표준화된 처방 특히 일차 선택약의 경우는 처방의 구성이나 기간 용량 등에 있어서 환자의 특성이나 의사의 비방이 아닌 표준화 된 치료적 절차를 따르게 된다, 이런 점 때문에 선진국의 약사용 관리 기관은 의사의 처방선택에 사전에 자문하고 처방을 승인하여 보험재정 사용의 적정성을 기하는 업무가 발달하고 그러한 전문기관이 생겨가고 있다. 이러한 추세는 한국에서도 진행이 예상되며 이 경우에 약사는 병원약국/지역약국의 현장에서 행정기관으로 상당부분 그 인력과 업무가 이전된 형태로 약사 업무를 수행하게 될 것이다. 직능 분업 주장의 문제 직능 분업의 주장은 전문가원인 약사용 증가 요인을 강화함으로써 의약분업의 취지를 후퇴시키고 따라서 약제비의 증가 원인이 될 수 있다. 이것은 사회적 비용이 치러진 의약분업의 제도에 대하여 그 효과를 포기하도록 하는 것이다. 약사와 의사의 관계는 일정한 협조와 함께 일정한 견제가 이루어질 대 환자의 이익이 극대화 된다. DUR 시범사업을 볼 때 한국의 의사들은 약사의 지적에 대하여 대부분 호응한다고 볼 수 없으며 의사의 요구의 일방적 관철과 정보의 제한은 환자의 입장을 약화시켜 또한 의약분업의 효과를 감소시킨다. 약사가 의사와 협력하면서도 견제하기 위해서는 경영의 분리는 필수적이며 이러한 조건하에서 환자의 소비자적 입장을 강화할 수 있는 정보와 지식의 제공이 가능해 진다. 의약분업 10년의 전망과 방향성은 의약분업의 후퇴를 통한 직능이익의 도모에 맞출 것이 아니라 그것을 더욱 진전시킴으로써, 즉 성분명 처방/대체조제의 도입 및 강화, 의약품 리필제도의 도입과 약사의 제한적 용량 조절 허용/ 재진료 권장 기능을 강화하고 행정기관의 의약품 관리 기능의 전문성을 강화함으로써 약제비의 절감과 환자의 소비자적 입장과 정보/지식 활용성의 강화하는 것이 바람직하고 또한 예측가능한 제도의 전망이라고 할 수 있다.

보험약가규제, 리베이트 문제, 쌍벌죄 시행 등 국내 제약산업계에는 주위에 각종 악재들이 산재해 있으나 혁신형 제약기업들은 1986년부터 물질특허제도 도입에 대비해 신약연구개발을 시작한 이래로 국내와 해외의 전주기 신약연구개발 코스를 완주와 매년 이어지는 국산신약 개발 및 기술수출 등을 통해서 전형적인 제조 기업에서 탈피하여 신약 연구개발 혁신 형 기업으로 경영변신을 도모해 오고 있다. 그러나 매출 순이익의 70%이상을 신약개발에 투자하고 있는 국내 혁신 형 기업들의 투자 여력은 한계상황에 접어들고 있다. 이는 전주기적으로 신약개발을 지원하고 있는 국가 차원의 프로그램이 없기 때문에 장기적인 투자전략수립에 곤란을 겪고 있고, 위험부담을 최소화하기 위해서 해외기술수출 중심의 출구전략을 시행하고 있기 때문이다. 최종 제품화를 통한 해외시장 직접 진출이 점점 요원해지고 있는 것이다. 때마침 6월 23일 교육과학기술부, 보건복지부, 지식경제부 등 신약개발관련 3개 부처가 공동으로 국책연구개발사업 출범 이후 처음으로 글로벌 신약개발을 위한 대규모 중장기 프로젝트 기획 및 기본 청사진을 완료하고 이에 대한 '범부처 전주기 신약개발 사업계획(안)'에 대한 공청회를 개최하였다. 그동안 신약개발이 국가 경제적인 측면과, 국민 보건적인 측면에서 차지하고 있는 매우 중요함에도 불구하고 신약개발을 촉진할 수 있는 국가 전략적인 조정메커니즘과 프로그램 구축이 이루어지지 않았다. 전략적인 글로벌 오픈이노베이션 활동이 힘들게 됨으로써 연구개발 생산성 저하로 이어지는 악순환이 반복되어 왔다. 이는 학계에서 도출 된 연구 성과의 상업화 연계 지연문제와 신약개발 부처 간의 연구개발단계별 역할분담으로 인한 중복 연계성 문제까지 야기 시켜 왔다. 이 사업계획에는 산·학·연 보유 역량에 대한 글로벌 기준의 객관적인 평가지표개발, 국가 연구개발포트폴리오 구축, 전문성을 보유하고 글로벌 모범경영을 바탕으로 하는 사업 및 진도관리, 목표관리, 위기관리전문가 양성 및 확보, 글로벌 마켓니즈와 메디컬니즈에 부합될 수 있고 연구개발 위험을 최소화할 수 있는 아이템 발굴 또는 아이템조성 체계 구축 등 각종 현안에 대해서는 향후 순차적으로 세부 실행방안이 포함되어야 한다. 이 사업을 이끌어 갈 주체는 혁신 형 제약기업이다. 글로벌 마케팅 전략을 합리적으로 수립하여 신약개발 역량을 확보한 그룹을 지원해야한다. 기존 연구사업단의 생존을 위한 수단이 되어서도 안 되고, 신약개발 경험이 없는 비전문가가 사업단의 컨트롤타워 수장이 되어서도 안 된다. 합성신약과 바이오신약을 구분해서도 안 된다. 국내시장에서의 연구개발 성공 모델도 중요하지만 글로벌 시장에서의 성공 모델을 목표로 글로벌 기준으로 국내의 총 역량을 효율적으로 종합 관리함으로서 국가 신약개발 생산성을 제고해야한다. 지금까지 정부와 민간이 공동으로 추진해 온 어느 신약개발관련 사업과 비교하더라도 사업기획 단계부터 최종 목표관리 단계까지 전 영역에 걸쳐서 정부, 민간이 공통적으로 안고 있는 고질적인 문제에 대한 해법대안을 제시하고, 기존의 사업 틀을 과감하게 전환함으로써 글로벌 시장지향형 혁신 대안을 제시하는 등 현실에서의 한계를 극복하면서 글로벌시장에 과감히 도전장을 내밀 수 있는 차별화된 연구개발 전략이 마련되어야 한다. 신약개발 각 단계들이 상호 연계되어 있음에 따라서 지원의 일관성이 필요하며 최초 목표와 전략설정단계부터 규제기관 시판승인까지 모든 실패위험을 최소화함으로써 성공확률을 높여가야 하는 고도의 전략적인 접근이 수반되어야 한다. 아무쪼록 전주기적 부처연계 신약개발 사업을 통해서 중장기 신약개발 글로벌 경쟁력 강화를 위한 한국형 성공모델이 마련되기를 기대한다.

지난 5월 17일 변웅전 의원 대표발의로 건강관리서비스법이 발의됐다. 지방자치단체 선거를 앞둔 시기라 정치판이 선거국면에 접어든 상황에서 사람들의 시선을 피해 슬그머니 발의했다. 특히나 정부가 만든 법을 직접 발의하지 않고 당시 국회 보건복지위원회 위원장이던 변웅전 의원을 통해 입법발의를 한 것이 눈에 띈다. 정부로서는 이를 통해 시간을 단축하고 싶었던 모양이다. 이 법안에 대해 최근에는 지역의사회의 반대 입장에 나오고 있지만, 얼마전까지는 시민단체들의 반대 입장이 줄을 이었다. 하지만 반대하는 이유를 살펴보면 강조점에서 차이가 있음을 발견할 수 있다. 의사단체들의 경우 ‘의료’라는 개념이 기본적으로 예방과 건강증진을 내포하고 있는 것인데, 이를 ‘건강관리서비스’로 분리시켜 ‘의료’를 ‘치료’의 영역으로 국한하려는 시도에 대해 반대하는 것을 주요한 주장으로 내세우고 있다. 이런 주장에는 의사들의 권한과 역할의 축소를 경계하는 눈빛이 읽힌다. 반면, 시민단체들의 경우 이 법률안을 이번 정부가 ‘의료민영화’를 추진하려는 법률로 보고 있다. 사실 그동안 의료민영화와 관련하여 논쟁이 되었던 내용이 전부 포함되다시피 했다. 구체적으로 살펴보면, 다음과 같다. 이런 점에서 분명 건강관리서비스법 안은 ‘의료민영화’의 종합판이자, 직접적으로 병의원에 대한 의료민영화를 추진하기 위한 ‘첨병’ 역할을 하는 법률임이 분명해 보인다. 그런데 건강관리서비스법을 이해하는데 있어서 놓치지 말아야 할 또 한가지 중요한 특징이 있다. 이는 예전 노무현정부와 다른 MB정부 만의 독특한 정책이라는 점이다. 이미 주지하다시피 영리법인 의료기관 도입을 비롯한 의료민영화 관련 상당한 정책이 지난 노무현 정부때부터 검토되기 시작했다. 그러나 건강관리서비스법은 노무현 정부때 검토되거나 만들어진 법률이 아닌, 순수한 MB정부의 창작물이다. 여기서 우리는 지난 노무현 정부에서 ‘평생건강관리’를 국가가 수행해야 할 보건사업의 목표중 하나로 제시했다는 점을 떠올릴 필요가 있다. 그래야만 MB정부에서 이러한 보건사업의 목표가 실종되었으며, 더군다나 이를 ‘시장화’하여 해결하려는 시도가 추진되고 있다는 두드러진 특징을 발견할 수 있기 때문이다. 노무현 정부 초기인 지난 2003년 11월 27일, 한국보건사회연구원 대강당에서 열린 “참여정부 보건의료 발전계획(안) 공청회“에서는 ‘평생국민건강관리체계의 구축’을 주요한 사업의 목표로 제시하면서, 이를 ‘보건소’를 중심으로 민간의료기관과 연계하여 풀어가겠다고 밝혔다(토론회 자료집 22, 26쪽). 이와 같은 맥락에서 ‘도시보건지소’를 세우고자 하는 정책도 입안되었던 것이다. 그러나 지난해 연말, 전재희 보건복지부 장관이 대통령에게 보고한 [2010 보건복지부 업무 보고] 자료에서는 달라졌다. ‘건강관리서비스 제공체계 혁신’을 말하고 있지만 “의료기관, 건강관리서비스 기업 등을 통해 맞춤형 프로그램 제공이 활성화되도록 관련 법률을 제정하고 바우처 시범사업”을 추진하겠다고 밝히고 있다(업무보고 자료집 27쪽). 이런 점에서 볼 때 MB정부는 ‘의료민영화’를 결코 굽히지 않고 추진하겠다는 의지를 갖고 있으며, 건강관리서비스법을 통해 우회하는 작전을 고려한 듯하다. 그런데 필자가 보기엔 아무래도 이 작전은 실패할 것 같다. ‘의료’에서 ‘예방과 건강증진’, ‘건강관리’의 개념을 분리시키는 무리수를 두기 때문이다. 이는 보건의료 체계 전반의 큰 변화를 동반할 수밖에 없는데 이에 대한 의료계의 저항도 만만치 않을 것이기 때문이다. 사실 의약분업도 보건의료의 대대적인 지각변동을 일으킨 정책이었다. 그러나 그 정책은 최소한 ‘처방과 조제의 분리’라는 원칙을 강화했고, 국민건강증진을 위한 효과가 기대되었기 때문에 시민단체의 지지를 얻을 수 있었다. 최소한 이처럼 원칙과 명분, 국민을 위한 효과가 있어야 한다. 그러나 이번 건강관리서비스법은 전국민의 건강관리에 대한 국가의 책임을 시장에 떠넘겼고, 전국민의 이익보다는 건강관리서비스업의 시장화를 통한 기업과 자본의 이해에 충실하고자 하고 있다. 이런 점에서 우리 국민들이 이런 법률을 받아들일 수 없는 것은 당연한 일이다. 더군다나 이 법률을 통해 ‘의료민영화’의 전면적 추진을 꾀하려 한다면, ‘촛불’이라는 국민의 저항만 또 다시 불러낼 뿐일 것이다. MB정부의 창작물인 건강관리서비스법은 실패로 돌아갈 운명 놓인 셈이다.

6.2 지방선거에서 누구도 예상하지 못한 가운데 한나라당은 서울경기, 충청, 심지어 텃밭이라고 여기던 강원, 경남 등에서 참패했다. 6.2 지방선거에서 여당이 참패하자, 개국가에서는 MB정부가 추진 중인 일반인 약국개설, 일반약 약국외 판매, 영리의료법인 도입 등 일련의 서비스산업 선진화 방안에 제동이 걸릴 수 밖에 없을 것이라고 바라보고 있다. 이번 선거에서 MB정부는 여러 가지 판단 미스를 범했다. 천안함사태를 선거에 노골적으로 이용하려 했지만, 과도한 북풍의 이용으로 인해 "할머니들조차 2번을 찍는" 전쟁을 우려하는 불안감 속에 강한 역풍을 맞아 한나라당은 당대표 등 집행부가 총사퇴하는 등 충격 속에 빠져있다. 재벌 기업 위주의 정책 '불법' '편법'에 도덕적인 문제가 있음에도 불구하고 MB를 뽑은 이유는 경제는 어떻게 좀 할 것 같아 뽑아 놓았는데, 취임하자마자 경제도 시원찮고, 그나마 좀 되려는 경제를 북풍을 선거에 이용하려다가 주가도 떨어지고 환율도 요동을 치고 선거에도 졌다. 경제와 남북간의 평화는 동전의 양면이나 마찬가지이다. 이런 경제의 ABC도 모르는 MB정권에 경제와 한반도의 평화를 맡겨 놓았으니 아이들의 위험천만한 불장난을 보는 듯 너무 불안하다고 국민들은 느꼈을 것이다. 그리고 재벌위주의 경제정책으로 인한 중소기업이나 자영업의 몰락은 MB정권에 대한 반대를 몰고 왔다. 동네마다 재벌기업들의 기업형 수퍼마켓(SSM)이 들어와 대형마트 때문에 그나마 어려웠던 동네슈퍼들이 전멸의 위기에 처하게 되었다. 중소상인들이 SSM규제법안을 요구했지만 한나라당은 이를 묵살했다. 시장의 미명하에 불평등한 경쟁을 방치 중소상인들을 다 죽이고 있는 것이다. 개국가도 마찬가지다. 틈만 나면 일반약 슈퍼(사실은 삼성 엘지 등 재벌들의)판매 허용이니, 일반인(사실은 삼성 엘지 등 재벌들) 약국개설 허용이니 하여 약국과 약사를 영리병원 도입의 희생양을 삼으려 하고 있다. 이런 식으로 경제를 살린다고, 일자리를 늘리려면 의료분야에 경쟁을 도입하여 민영화해야 한다고 해놓고 결국 좋은 일자리는 줄어들고 비정규직만 늘려 놓는 결과만을 초래할 것이며 약국개설 문제도 풀어버리면 대형마트들의 전형적인 전략 - 동네를 초토화시킨 후 매장을 합쳐나가는 전략 - 에 따라 시민들의 약국 접근성은 더 떨어지게 될 것이다. 밀어 붙이기와 소통의 부재 이번 선거는 대통령, 의회, 지자체를 모두 가지고 있는 한나라당과 MB에 대한 견재라는 분석도 있지만, 그보다도 소통을 무시하고 안하무인격인 MB정부의 밀어부치기가 불러온 결과다. 천주교, 불교, 기독교 등 종교단체들과 환경단체들의 4대강 반대운동에도 꿈쩍하지 않고 밀어붙이다 급기야 문수스님의 소신공양까지 몰고 온 것이 이를 극단적으로 보여주고 있다. 약계에서 소통의 부재, 예측가능한 정책의 부재를 보여주는 것이 약대 신설과 증원문제이다. 도대체 필요한 인원이 얼마인지에 대한 합의도 없이 대학 스스로도 주장한 약대운영이 가능한 최소인원인 40명이라는 원칙도 무시하고, 마치 대학들에 장사하듯 20명씩 쪼개어 약대신설대학을 2배로 늘려 놓고 '편법'으로 정원외 입학 등으로 정원을 채우라는 식이다. 이렇게 되니 처음의 적정 약사배출 예상인원 규모는 어디론가 가버리고 약대증원인원은 거의 처음의 2배 이상으로 커져가고 있다. 이렇듯 원칙도 없고, 있다 해도 이를 무시하고 편법으로 해결하려고 하니 MB정권은 오만하고 소통이 안된다는 말을 들을 수 밖에 없는 것이다. 이렇듯 이번 선거에서 국민들은 MB정권에 강력한 경고를 보내고 있지만 MB정권이 그리 쉽게 변할 것 같지는 않다. 지방선거 후 첫 청와대 인사가 보건복지 비서관에 대표적인 의료민영화론자에다 건강보험 당연지정제 폐지까지 주장했던 정상혁씨를 임명했다. 게다가 '온라인 커뮤니케이터’에 극우인터넷 신문 뉴데일리 출신 이길호씨를 임명했다. 의료민영화도 본격 추진하려 하고 있다. 제주도 국내영리병원 허용, 병원채권조달법에 촛불 때 막았던 의료민영화 조항을 다 넣은 의료법개정, 여기에 “건강에 대한 상담, 정보 제공, 교육, 점검 및 관찰”을 건강보험에서 제외해서 가격을 자유화하고 개인질병정보를 민영보험회사에 넘겨주겠다는 건강관리서비스법도 소리 소문없이 국회에 상정 진행시키고 있다. 그래도 다시 한 번 MB정권에게 이번 선거를 통해 들어난 민심에 귀를 기울일 것을 간절히 바라며, 지난 5월 31일 낮 4대강 사업 폐기를 요구하면서 소신공양한 문수스님의 유서내용을 가슴 깊이 새기길 바란다. 이명박 정권은 4대강 사업을 즉각 중지 폐기하라. 이명박 정권은 부정부패를 척결하라. 이명박 정권은 재벌과 부자가 아닌 서민과 가난하고 소외된 사람을 위해 최선을 다하라.

고양-일산의 6개월에 걸친 DUR시범사업에 대한 보고서는 매우 놀랍고 의미 있는 내용들이 담겨있다. 이것은 단순한 의약품 사용에 대한 내용 뿐 아니라 약사용과 관련된 문화로서 사회심리의 현재를 보여주고 반성의 과제를 일깨우는 것이다. DUR제도, 국민은 이론의 여지없는 의사표시를 했다 그간에 DUR 제도에 대한 태도는 약사회의 일관된 지지태도와 달리 의사단체의 태도는 엇갈렸는데 이것이 필요성이 별로 없고 의사의 처방권 침해일 수도 있고 또 국민의 프라이버시 침해라는 논리였다. 그러다가도 또 갑자기 DUR을 의사가 주도가 되어 하겠다고 나서는 등 표변하는 태도를 보여주기 때문에 항상 의사단체의 태도는 제도 사회에 믿음을 주지 못하였고 DUR을 하겠다고 해도 그게 방해를 하기 위한 것인지 진정 하겠다는 것인지 의심받아왔다. DUR위원회에 참석한 한 의대 교수는 명백히 의사진행을 방해하기 위한 동일 반복 발언으로 회의를 방해하기까지 하였다. 이 보고서의 다음 내용은 이러한 논란에- 대한 국민의 명백한 의사표시이다. 일찌기 새로운 제도를 시행하며 전 국민이 만장일치로 찬성하는 제도가 있었다는 말을 들어보지 못하였다. 하지만 DUR제도에 대해서 그것도 경험하기 전보다 경험한 이후에 이러한 절대적 찬성응답이 나타난 것은 경이롭거니와 분명한 메시지를 전하고 있다. DUR누가 해야 하는가? DUR시범사업을 보이콧하려다 약사들이 참여하자 뒤늦게 일부 지역 의사회의 태도 변화로 참여하게 된 의사회는 그나마 3개의 구중 하나의 구만이 참여 하였고 처음에는 형식적인 참여를 하다가 시범사업 마지막 9-10월에서야 79%의 참여율에 이르게 된다. 따라서 의미 있는 비교는 의사회의 참여가 이루어진 일산 동구의 마지막 기간에 대한 비교만이 가능한데 필자가 보는 가장 중요한 지표는 누가 가장 많은 팝업창을 발생시켰는가 하는 점이다. 2단계 사업의 핵심은 한 기관의 처방과 타기관의 처방 간에 점검하는 처방간 점검이다. 의료기관의 처방 간 점검 건수 10월분의 경우에 727건인 반면에 일산 동구에서 10월분에 대한 약국에서의 첫 점검인 약국 1차 건수는 6,596건이었고 병의원에 점검한 이후에 하는 2차 점검 건수는 13,251건으로 그 합은 19,847건에 이른다. 일산 동구지역의 진정한 DUR 업무 기여도는 약사의 그것이 의사의 대략 27배에 해당한다고 판단되는 사실이며 병의원에서 하고 있는 대부분의 점검 건수인 처방 내 점검을 모두 의미 있는 것으로 인정해도 그 총 건수는 3,968건에 불과하며 약사 업무의 1/5에 불과한 것으로 드러났다. 향후 의사들의 태도변화가 더 나타난다 해도 이러한 비율은 크게 달라지지 않을 것으로 보이며 이 결과로서 DUR사업의 주체가 누구인제는 더 이상의 논란이 필요 없다고 생각된다. DUR의 가치는 얼마인가? 이 연구보고서는 또한 DUR의가치를 평가할 수 있는 중요한 자료를 보여주고 있다. 국민들은 DUR업무처리를 위하여 중간 값 기준으로 대략 7분정도를 더 기다리겠다고 응답하였다. 복용할 약의 안전점검을 위하여 7분의 자기시간을 할애하겠다고 한 것은 그대로 그 업무의 가치 평가에 응용될 수 있다. 법적인 해석은 여러 가지 기준이 가능하겠지만 대체로 시간 당 임금기준을 응용할 수 있을 것이다. 우리나라 최저 임금이 시간당 4000원 정도인 점을 감안하면 국민의 평균적 시간 가치는 그 2-3배의 영역에 있을 것을 예측할 수 있고 그렇게 보면 7분의 시간은 1,000원-1,500원의 가치가 부여되고 연간 5억 건의 처방조제를 가정하면 5,000억-7,500억 원의 가치평가가 가능해진다. 이러한 반면에 비용이랄 수 있는 약사의 시간 비용과 통신비 등은 전체 처방의 2.3%에서 조제 1건의 1/2정도의 시간 비용이 들기 때문에 조제건당 100원 남짓의 비용이 계산되어 비용 효과비는 10-15배가 대략 예측된다. 비용/효과비가 10배가 넘는 새로운 제도 역시 필자가 일찍이 들어보지 못한 수치이다. DUR제도의 사회적 의미 DUR제도에 대한 이렇게 뜨거운 국민의 호응은 국민의 안전 감수성의 수준을 의미하며 그것이 매우 높아져 있음을 의미한다. 이렇게 높은 안전 감수성이 생긴 것은 역시 사회적 과정이라고 볼 수 있다. 수없는 안전 불안요소들과 공존하며 살아야 하는 현대사회의 성격과 또한 의료와 건강자체가 상업적 목표로서 국민의의식이 조작되어 이용되어 온 수많은 에피소드들이 국민들을 불안하고 안전 감수성을 높일 수밖에 없게 하여왔다. 그러나 또한 이러한 안전 감수성은 국민의 의식 속에 분명히 존재하고 있고 또한 이유 있는 것이기도 하다. 의약품 사용 체계로서 의료가 국민에게 약을 먹이기 위한 체계로서 정도에 대한, 부작용에 대한 진지한 반성의 기회가 한 번도 제대로 없었던 그 점을 누구든 공감하기 때문이다.