실패한 시장의 실패한 국가 치료 시장형 실거래가 상환제(저가 구매 인센티브 제)의 시행과 함께 여러 가지 우려스러운 현상들이 나타내며 관계 주체들과 정부를 긴장시키고 있다. 먼저 나타난 것은 병원입찰에서 나타난 ‘1원 입찰’과 담합의 수단으로서 저가구매 인센티브 제도가 악용될 수 있다는 사실의 단초가 드러난 일 등이다. 건강보험 제도는 애초에 실패한 시장에 대한 국가의 보완 기능으로서 나타났다. 건강을 돌보는 의, 약 서비스의 경우에 이것을 시장의 기능에 맏길 경우에 국민의 건강이 제대로 보장받을 수 없다는 사실로부터 비롯한다. 서비스 제공자는 환자의 생명을 담보로 고가의 서비스료를 요구할 수 있고 환자는 제공되는 서비스에 대하여 무지한 것이 일반적이기 때문에 대등한 흥정을 할 수 없다. 따라서 시장에서 형성되는 의, 약 서비스의 가격은 그 정보의 불평등성 만큼 높은 가격으로 형성되게 되며 그렇게 비싼 서비스를 지불할 능력이 없는 일반 서민들은 제대로 서비스를 구입할 수 없게 된다. 이것은 곧바로 생명권, 건강권, 인권, 및 삶의 질을 저하시키고 국민통합을 해치는 문제가 된다. 이러한 점 때문에 시장의 실패를 치료하기 위한 ‘국가적’ 수단으로서 건강보험이 도입된 것이다. 건강보험은 의, 약의 가격을 통제하고 비용의 지불자와 수혜자를 분리시킴으로써 의, 약의 수혜의 폭을 넓히고 그것에 대한 국민적 권리를 확보하도록 하였다. 하지만 이러한 ‘국가’기능의 성공에 만족할 시간도 없이 가파른 재정지출의 증대로 인하여 ‘국가’기능의 비효율 문제가 대두되었고 이제는 ‘국가’를 치료할 대안을 또다시 시장에서 찾으려는 흐름이 나타나고 있는데 시장형 실거래가 제도는 실패한 국가의 문제를 한번 실패했던 시장이 치료, 보완할 수 있는가에 대한 실험의 하나이다. 문제는 실패한(?) 국가를 치료할 시장이 여전히 정상적인 시장의 기능을 할 수 없는 상태에 있다는 사실인데 실례로 약의 소비가 의사의 상품명 처방에 예속된 이상 의약품의 가격을 자유로이 흥정할 수 없다. 따라서 국가를 보완할 정상적인 시장기능 대신에 ‘1원 입찰’이나 담합과 같은 부정적 행태가 먼저 고개를 들고 있다. ‘1원 입찰’의 기전은 병원의 사용약 리스트에 등재되기 위한 편법으로 사용되는데 1원이라는 극단적 가격으로 병원 처방에 등재가 되고 나면 병원 내 사용에 대해서는 매우 제한된 공급을 하고 외래 약국에 대해서는 상한가격에 공급을 함으로써 외래 처방에서 발생되는 이익으로 원내처방의 손해를 보상받을 수 있다는 계산에서 나오는 것이다. 문제는 이것이 명백한 현행법 위반이라는 사실이다. 우리나라 공정 거래법은 불공정 거래행위 사례를 12개의 일반 불공정 거래와 3개의 특수 불공정 사례로 나누어 구체적으로 제시하고 있는데 일반 불공정 사례로서 ①부당한 거래거절 ②거래조건 등의 차별적 취급 ③집단배척 및 집단적 차별취급 ④차별대가(對價) ⑤부당염가 및 부당고가 매점... 등으로 제시하고 있는데 ‘1원 입찰’ 및 외래 약국에 대한 상한가 공급은 이 다섯 가지 유형에 모두 해당하는 불공정 사례라는 점이다. 즉 병원에 입찰 한 가격으로 외래약국에 공급하는 것을 거절하고 거래가격(조건)을 차별하고 병원과 약국을 집단적으로 차별하며 차별대가가 병원에 귀속되도록 하고 병원에 대한 부당 염가, 외래 약국에 대한 부당 고가의 정책을 취하는 형태인 것이다. 담합을 의심케 하는 사례에 거래를 제시한 모 중견 제약의 경우에 일부 담합이 의심되는 약국에 대해 50%의 할인을 적용한 거래를 제시한 후 일반 약국에 대해서는 적용할 수 없는 ‘시장조사’형식의 지역 영업소의 행동이었다고 변명하고 있다. 이 역시 불공정 거래일 뿐 아니라 불법적 담합의심행위를 전제로 하고 있기 때문에 ‘국가’의 실패를 보완할 건전한 시장기능의 모습으로 볼 수 없다. 이렇게 정상적이지 못한 시장이 ‘국가 기능’을 대체한다고 하였을 때 나타날 수 있는 문제는 시장이 보완을 하기를 바랬던 문제를 악화시킨다는 점이다. ‘1원 입찰’의 문제는 정상적인 소비보다 소비량을 늘리는 문제가 있다. 즉 원내에서 사용된 약에서 발생된 손해를 메꾸기 위해서는 원외 사용이 늘어나야 하는데 정상 거래에서의 원내, 원외 사용량을 합친 만큼의 외래 처방이 발생해야 총수익이 같아질 수 있고 원내사용에서 손해가 발생된다면 그것보다 훨씬 많은 처방이 이루어져야 하므로 이윤을 추구하는 공급자(제약회사)입장에서 원외처방 발행을 더욱 졸라댈 수 있고 병원입장에서도 원내 사용량에서 발생되는 인센티브를 처방 발행의 대가로서 인식할 때는 인센티브의 발생조건으로서 외래처방을 늘리는 동인이 될 수 있다는 점이다. 담합의 경우- 극단적으로 약국의 실소유주가 의사 자신일 경우에는 인센티브가 그대로 자신의 이익에 귀속되기 때문에 처방행위가 그로 인한 이익으로 연결되지 못하도록 하는 장치로서 의약분업의 정신을 위배하는 결과가 되고 이 역시 약사용의 증가로 인한 재정적 손해와 함께 약의 과다 복용에 의한 건강상의 피해를 환자에게 끼칠 염려가 있는 것이다. 약사회는 시장형 실거래가 제도의 원만한 정착을 위하여 지역 약사회의 공동구매를 통한 할인과 그 할인 품목의 지역 처방 목록 등재와 같은 조치를 통해서 부작용을 최소화 하고 인센티브가 적절히 발생되고 분배될 수 있도록 하는 방안을 제시해 놓고 있다. 그것은 실패한 시장에 무작정 국가 기능을 보완하라고 맡길 것이 아니라 충분히 검토되고 준비된 조건에서의 제한된 시장이어야 하다는 주장이다. 또한 ‘실패한 국가’를 보다 ‘충실한 국가’ 로 치료하는 방안을 동시에 추구해 나가야 한다. 일례로 현재 약제비 폭증의 원인이 되고 있는 노인성 질환용 신약(항경련/신경 통증약, 치매약, 파킨슨씨 병약)등의 약가 책정에서의 실패가 폭발적인 약제비 증가의 주된 원인이 되고 있다고 보이는데 소비의 폭증이 우려되는 약의 가격과 소비의 조절의 실패는 보다 면밀한 ‘국가 기능’의 보강으로서 달성될 수 있음을 망각하지 말아야 한다.

길거리를 지나다 치안센터 앞에서 수배전단을 보다 황당한 경험을 했던 기억이 있다. 수배자 사진에 인적사항을 나열하다가 맨 끝에 '노동자풍'이라는 단어가 적혀 있다. 이 전단을 보면서 노동자하면 떠오르는 우리 사회의 분위기가 뭔지-노동자를 무시하는 무의식적 분위기-를 느낄 수 있었다. 그리고 당연히 노동자들이 누려야 할 권리조차도 억지로 노동자들이 우겨서 누리는 특권으로 치부하는 사회 분위기가 존재한다. 회사들과 노동조합이 맺은 복지부분에 대한 단체협약의 내용 중 많은 부분을 과도하다고 트집 잡는 언론들이 심심찮게 등장한다. 우리나라에는 노동자의 날은 없고 근로자의 날만 있다. 전교조나 교수노조에 대해서는 교사나 교수가 무슨 노동자냐고 힐난한다. 소방관이나 경찰에서 노조를 만들려하면 해고되거나 해고될 각오를 해야한다. 장관이나 수상조차도 노조원임을 자랑스러워하고 노조에 남고 싶다는 간절한 희망을 뉴스 인터뷰에서 밝히는 유럽과는 너무나 다른 분위기다. 이런 사회 분위기가 모든 분야에 얼마나 퍼져있는지 이제 이런 무의식적 노동자 권리 무시가 버젓이 언론매체를 통해 광고로 나타나고 있다. ‘젊은 사람들이 감기 걸리는 거 자체가 문제야! 근데 뭐? 월차! 워~얼~차! 어디 월차를 내 개념 없이, 으~슬 으~슬 감기엔 판피린-큐…’ “(관리실 풍경) 아..나가는 겨?...요즘 부쩍 감기가 극성인디유, 그럴 땐 출근이구 뭐구 푸욱 쉬~유, 다음날 자리 없어지는 건 ...책임 못 지고유~, 그게 힘덜면 판피린큐가 좋아요...”(‘관리실’ 편) 민주노총은 ‘젊은 사람들이 아픈 것부터가 문제인데 개념 없이 월차까지 낸다’는 주장을 은연 중 전달하면서 근로기준법 상 권리인 월차에 대한 그릇된 인식을 심어줄 수 있다고 항의했다. 현 근로기준법 제57조 월차 유급휴가는 지난 2004년 7월부터 주5일제(주40시간)가 시행된 이후 사업장 규모에 따라 단계적으로 폐지돼 왔으나 현재 20인 미만 사업장에 한해서는 마땅히 보장돼야 할 권리라고 밝혔다. 또 “이 광고는 헌법상 행복추구권에 포함되는 휴식권과 건강권에 대한 부정적인 인식을 사회에 확산시킨다는 점에서도 매우 부적절한 광고”라며 “광고가 개그 패러디라는 형식을 띠고 있으나 그 편파성과 과도함은 결코 단순한 웃음거리로 지나칠 정도를 넘어섰다”고 주장했다. 청년유니온도 동아제약에 항의공문을 보내고, 방송통신심의위원회에도 방송중단 조치를 요구했다. 청년유니온은 “판피린-큐 광고는 가뜩이나 청년실업과 취업난으로 고생하고 있는 청년들의 마음을 매우 불편하게 하고 있다”며 “청년실업 100만 명 시대에 회사에 취업시켜줬으니 아파도 티내지 말고 죽도록 일하라는 것인가”라고 성토했다. 동아제약이 이런 사회적 파장을 모르고 했을까? 역으로 이런 파장을 통한 광고효과 극대화를 노렸을까? 그러기에는 회사 이미지 타격이 너무 큰데... 의도적인 것이 아니라면 제약사나 광고사 임직원들의 노동자에 대한 의식이 너무나도 편향적임을 지적하지 않을 수 없다. 광고회사에서도 제약회사에서도 경영진들이 직접 일을 하는 것은 아니다. 광고를 만드는 것도 제약사에서 광고를 담당해 실무적으로 처리하는 사람도 사장이 아닌 노동자다. 그런 노동자가 자신의 아이덴티티를 모른다면 사실 더 문제다. 자기 얼굴에 침을 뱉는 격이다. 침을 뱉고도 남의 얼굴에 뱉었다고 착각하는 것이다. 마치 선거 때 자신이 노동자면서 자신들의 이익과 위배되는 한O라당을 찍듯, 자신들의 이익을 대변해 주는 진보정당에게는 언제나 한 자리 수 지지를 보내며. 이제 내가 어디에 속해 있는지 자신의 아이덴티티를 다시 한 번 정립할 시기가 충분히 되었다고 본다. 아울러 제약사나 광고사들도 광고를 만들고 결정할 때 여러 방면에서 다양한 부분을 고려해야 함을 명심해야 할 것이다. 작은 부분들도 미리 고려할 줄 아는 것이 프로다. 이런 일이 해프닝으로 끝나지 않고 여론화된다는 것도 우리 사회가 진일보했다는 증거라는 사실에 그나마 위안을 삼으며, 이런 일이 다시는 재발하지 않길 바란다.

“오랜만에 정식으로 약사들의 축구대회가 열려 기쁩니다. 이것이 더 발전하여 최용희 선생(부천팜유나이티드 감독)이 생각하는 세계약사축구대회가 한국에서 열렸으면 합니다. 브라질, 이탈리아. 일본, 중국, 베트남, 미국, 캐나다, 영국, 프랑스, 스위스, 몬테네그로 등에서 오신 약사들이 모여서 서울에서 축구대회를 한다면 정말 신나는 시간이 될 것 같습니다.” 이번 전국약사축구대회에 서울지부 대표로 출전한 박광준(심평원) 약사님의 포부다. 그 방법론으로 세계 약사학술대회와 겸해서 친선축구대회를 여는 것을 검토해 보든가 아니면 우선 일본, 중국 등과 약사축구대회 교류를 하는 방법도 좋을 것 같다고 제안했다. 지난 3일 대한약사회 주최로 충남 천안축구센터에서 전국 11개 시·도약사회에서 12개 팀 총 300여명의 선수들이 출전해 제1회 대한약사회장배 축구대회가 열렸다. 지난 대회 결승전에서 부천시약에 3:0으로 완패한 것을 설욕하면서 'FC서울팜'이 승부차기까지 가는 접전 끝에 부천시약이 주축인 경기(화합)팀을 4:3으로 누르고 극적으로 우승했다. 수비가 강해야 우승한다 이번 대회는 기존의 절대 강자라 할 팀이 안심할 수 없을 정도로 타 지역 팀들의 실력이 올라가고 있음을 보여주었다. A, B조 모두 동률인 3승1무1패나 2승2무1패인 팀이 세 팀이나 몰려있었다. 20대 선수가 한 명도 없는 약체라 평가받던 강원팀이 22명의 급조된 팀임에도 불구하고 예상과 달리 선전한 것만 보아도 알 수 있다. 그리고 어쩌면 당연하다고 여길 수도 있지만 공격보다는 수비가 강한 팀이 우승할 수 있다는 것을 보여주었다. 우승한 서울시약은 조별예선 및 결승전까지 6게임동안 단 한 점도 내주지 않는 수비(득점 11, 실점 0)를 선보이며 우승했다. 서울팀은 40~50대 수비선수들이 전 게임을 소화 해냈고, 수비수 최두주 선수는 결승전에서 사실상 골과 다름없는 슛을 몸으로 막아내는 등 서울시약의 우승에 결정적인 기여를 해 공격수도 아니면서 대회 MVP를 받았다. 앞으로의 더 나은 대회를 위해 몇 가지 개선할 문제점도 있었다. 먼저 하루에 팀당 5~6 번의 경기를 하는 것이 체력적으로 너무 무리인 것 같다. 차라리 4조로 나눠 각조 1위팀이 준결과 결승을 치루는 식으로 바꾸는 것도 검토해 볼 일이다. 그리고 우승상금이 대회는 더 커졌는데 작년의 반 토막 밖에 안되는 것도 선수들의 사기를 꺽는 일이었다. 물론 예산도 한정되어 있고 상금보다는 명예가 더 중요하지만, 다른 비용을 좀 줄이더라도 우승상금은 대회의 격에 맞게 현실화해야 할 것이다. 대약 주최의 진정성 보여야 처음 대약 차원에서 주최한 대회에서 일부 임원들이 개회식만 참석하고 경기에는 모습을 보이지 않은 점은 축구 동호인들이 임원들의 진정성을 의심하게 했다. 결승전에 앞서 주최측 귀빈들이 경기장에 없어 사진을 찍기 위해 선수들이 경기를 미루다 결국은 다시 전반이 끝나 쉬어야 할 선수들을 모아 그때야 사진을 찍는 모습은 더 이상 재발되어서는 안 될 것이다. 그렇지 않아도 일부 선수들이 ‘대약 행사에 들러리 서는 것 아니냐’는 불만이 있는 상황이었다. 이왕에 귀한 시간을 내어 축구대회에 참여했다면 임원들이 각 시도지부 팀에 몇 명씩이라도 나눠 경기 내내 선수들과 함께 호흡하며 응원하는 모습을 보여주었으면 좋았을 것이다. 또 어떻게 보면 작은 일이라고 치부할 수도 있지만 한 지부 참가자는 “경품추첨에서 될 수도, 안될 수도 있지만, 추첨함은 훤~하게 다 보이는 것으로, 추첨하는 사람은 눈으로 보고 골라서 추첨하고,..”라고 공정한 추첨에 대한 아쉬움을 나타냈다. 강원지부에서도 추첨 중 항의의 목소리가 나왔다. 이어 그는 “추첨이라 함은 참가자에게 균등한 기회를 제공하면서 공정하게 진행되어야 함에도 추첨자 및 추첨방식, 추첨함 형식이 상식을 배제한 몰염치한 행위로 보였다.”며 이후에는 이런 일이 발생하지 않았으면 한다고 말했다. 축구동호회에 의한 동호회를 위한 대회 전국대회화하면서 몇 가지 문제점들도 있었지만 이런 점을 개선하여 좀 더 좋은 대회로 거듭나길 바라는 마음들이 많다. 부천팀의 김인수 약사는 “우리는 축구를 사랑하기에 약사들끼리 뭉쳤고... 다른 지역들도 자생적으로 약사축구회가 결성이 되고 교류하면서 오늘날 같은 전국규모 대회도 만들었다.”면서 경기가 끝난 후의 인적 물적 결과물이 지역동호회로 남아야 함을 강조했다. 그리고 대회시작 전에도 “이번 대회가 비록 대한약사회주관, 지오영 후원이지만 그 과정은 실무진행이 모두 지역 동호회가 책임지고 해야 하고, 지역약사회는 서로 보조해주는 차원이어야 한다. 축구대회는 축구인과 축구동호회가 주인이고 대한약사회나 지역약사회는 손님이 되어야 한다.”며 축구인의 잔치이자 축구동호회의 잔치가 되어야 함을 강조했다. 이어 “축구동호회의, 축구동호회에 의한 동호회를 위한 대회. 그것이 가장 큰 대회의 원칙이 됐어야 한다.”고 말했다. 이를 큰 원칙으로 전국약사축구대회를 더욱 발전시켜 박광준님의 바람대로 정말로 이 대회가 세계적인 약사월드컵으로 발전하는 계기가 되길 바란다.

지난 봄부터 시민사회에서 시작된 건강보험 대개혁 방안을 둘러싼 논의가 정치권까지 확산되었다. 지난 8월 중순부터 민주당은 3차례에 걸친 기획토론회를 진행했고, 진보신당은 8월 31일 토론회를 개최하며 당의 입장을 공식 발표했다. 민주노동당 역시 지난 9월 5일 개최된 중앙위원회에서 이에 대한 당의 입장을 정하며 새로운 전기를 맞이하고 있다. 그러나 막상 내용을 들여다보면 이와 관련한 야 3당의 입장은 ‘대동소이’하다. 이런 현상은 사실 어느 정도 예견된 것이었다. ‘건강보험료 11,000원을 인상하여 보장률 90%’를 목표로 하는 의견이나 ‘모든 국민이 1년에 100만원 까지만 부담하는 의료비 상한제’를 실시하자는 의견이 질적으로 다른 입장이 아니었기 때문이다. 사회 운동으로 만들어 가기 위한 계획에서 강조점과 선후의 문제를 둘러싼 논란이 있었고 이로 인해 외부에는 시민사회 내부에서의 다소간의 입장 차이가 있었을 것으로 보였을지 모르겠지만, ‘질’적으로 다른 입장이라고 하기는 어려웠다. 이런 점에서 야 3당이 건강보험 대개혁 방안에 대한 입장은 전체적인 논의를 정리하는 역할을 한 셈이다. 시민사회와 야당의 건강보험 대개혁 방안 '대동소이' 야 3당의 논의와 함께 시민사회의 입장이 모아지는 내용을 정리해 보면, 건강보험 보장성 개선의 목표에 대해서는 ‘국민부담 의료비 100만원 상한제’와 ‘건강보험 보장률 90%’으로 맞추어지고 있다. 이에 대해 다른 입장은 전혀 없다고 해도 될 정도이다. 건강보험 지출구조 개혁 방안 역시 크게 다르지 않은데 총액예산제 도입과 주치의제 도입 등 1차의료를 중심으로 한 내용으로 입장이 모아지고 있다. 또한 지역별 병상총량제를 부활시키고 공공보건의료기관을 확충하며, 약제비 절감을 위한 방안을 제시하는 등 의료서비스 제공에 있어서 낭비적 요인을 줄여야 한다는 입장도 거의 같다. 건강보험 수입구조 개혁 방안과 관련해서는 건강보험료 인상과 함께 정부부담의 변경이 주로 거론되었다. 현재 건강보험료 예상 수입액의 20%를 정부가 부담하도록 되어 있는 것을 확대하고 정부가 부담해야 할 비용에 대해 정산하는 방식을 도입하자는 주장은 야 3당 모두 공통적이었다. 그러나 정부부담을 어느 정도 수준까지 확대하는 것이 바람직한가에 대해서는 민주노동당이 30%를 제시한 것 이외에 민주당과 진보신당은 밝히지 않았다. 한편, 건강보험 수입구조 개혁에 대해서는 건강보험료 인상을 수입확대 방안의 하나로 포함하지만, ‘11,000원 인상’이라는 슬로건은 야당에서 모두 수용하지 않았다. 이 숫자가 2010년을 기준으로 한 것이어서 해가 바뀌면 숫자도 따라서 바뀌어야 하는 점 때문이기도 하겠지만, 많은 전제조건을 달려 있어서 현실과는 차이가 있다는 점에서 부담스러웠기 때문인 것으로 보인다. 건강보험 대개혁을 추진하기 위하여 보험료 인상을 선제적 조건으로 해야 한다는 내용도 야 3당의 입장에서는 발견되지 않았다. 이것 역시 정치적으로 부담스러운 조건으로 보고 있다는 것을 의미하는데, 이와 관련하여 민주노동당의 경우 이에 대한 우려를 표현하기도 했다. 시민사회의 논의에서 ‘목적세’가 거론된 바도 있으나 정당의 입장에서 검토하여 의견을 낼만큼 정교하게 다듬어진 하나의 안(案)으로 제시된 것이 없었기 때문에 이에 대한 언급은 보이지 않았다. 그 외의 내용에서는 ‘건강보험재정운영위원회’를 ‘건강보험가입자위원회’로 전환하는 것에 대해 야 3당 모두 동일한 입장을 보였으며, 의료민영화 저지와 건강보험 대개혁을 연계하여 활동한다는 입장도 같았다. 건강보험이 처한 현실을 외면해서는 안된다 이와 같은 논의가 진행되는 가운데 건강보험이 처한 현실이 그리 낙관적이지 않다는 문제의식도 표출되었다. 지금 이대로 간다면 10년뒤인 2020년에 건강보험 급여비 지출이 80조를 넘어 100조에 육박할 수도 있다는 의견이 제시된 것이다. 노인인구의 증가와 함께 행위별수가제를 사용하고 있어 비용이 급속히 팽창하기 때문이다. 더군다나 이렇게 건강보험 재정이 늘어나도 건강보험 보장수준은 지금보다 나아지지 않을 수 있어 10년뒤에도 의료비 때문에 집안이 몰락하는 경우가 발생할 것이라는 전망도 지금 건강보험이 처한 힘든 현실을 말해주고 있다. 또한 건강보험 지출이 증가하는 속도가 국민의 소득이 늘어나는 속도보다 더 빠르다는 점도 위기감을 더해주고 있다. 필자는 다른 글에서 건강보험이 처한 이러한 현실을 ‘의료비 폭탄’이라고 표현한 바 있다. 지금 시민사회와 야당이 추진하고 있는 운동은 이런 어려운 문제를 해결하고 건강보험 보장성이 높아지는 긍정적인 전망을 향해 ‘건강보험 대개혁’을 추진하자는 힘을 모아가는 과정이라고 할 수 있다. 그러나 이것만으로는 부족하다. 2012년 ‘건강보험 대개혁’이 주요한 의제로 부상할 수 있을지 모르나 2013년 이후 건강보험 대개혁을 위한 구체적이고 실현 가능한 대안을 갖지 못한다면 다가오는 ‘의료비 폭탄’ 앞에서 무능력함을 드러낼지도 모른다. 이를 넘어서기 위해서는 건강보험이 처한 현실을 인정하고 이에 대한 방안을 가지고 있어야 한다. 그러려면 고개를 들어 멀리 보는 것도 중요하겠지만, 발을 땅에 붙이고 처한 환경을 살피며 앞으로 나아갈 방향을 구체적으로 살펴야 한다. 건강보험 수입의 방안을 구체화해야 한다 이런 점에서 시민사회와 야당의 이와 같은 논의는 ‘정치적 기획’의 수준을 넘어 정교하고 현실적인 ‘정책 대안’으로 발전해야 한다. 앞서 서술한 야 3당과 시민사회의 공통내용을 현실화하기 위한 세부방안을 마련해야 한다. 이와 관련해 건강보험 보장성 개선과 지출구조의 개혁도 중요하겠지만, 특히 ‘건강보험 수입’을 어디서, 어떻게 확충할 것인가에 대하여 충분히 검토한 세부적 방안을 마련할 필요가 있다. 지출구조를 개혁하여 낭비적 요인을 없앤다고 하더라도 노인인구가 급증하고 있고, 게다가 건강보험 지출의 증가율이 국민 소득의 증가율보다 빠르다는 점에서 건강보험료 인상 만으로는 한계가 있기 때문이다. 그렇기 때문에 건강보험료 이외에 다른 어떤 대안을 가져야 하는가는 지금 시점에서 건강보험 대개혁을 추진하려는 사람들에게 매우 중요한 과제다. 이 문제에 답을 해야 한다. 얼마나 구체적이고 현실적인 답안을 내는가에 따라 ‘건강보험 대개혁 방안’이 갖는 사회적 설득력의 크기와 실현 가능성이 결정될 것이다. 이런 점에서 ‘건강보험 수입 방안’을 구체화하는 것은 ‘정치적 기획’을 ‘정책 대안’으로 발전시키기 위하여 시민사회와 야당이 반드시 거쳐야 할 관문인 셈이다. 바로 이 점에서 예전과 다른 의미를 발견할 수 있다. 2010년에 벌어진 논의에서 건강보험 보장성 개선을 위한 목표와 지출구조의 개혁 과제는 사실 따지고 보면 이전의 논의에서 크게 벗어나지 않았다. 그러나 2010년에 전개되고 있는 논의에서는 ‘건강보험 수입 방안’이 핵심적인 문제로 떠오른 것이다. 지금까지 볼 수 없었던 모습이다. 아직 이 논의는 끝나지 않았을 뿐만 아니라, 실제 ‘건강보험 대개혁’은 시작하지도 않았다. 지금 진행되는 논의가 앞으로 어떤 변화를 만들어낼지 아직은 알 수 없다. 그러나 건강보험 수입 방안만 보면 그 미래를 어느 정도 예측할 수 있을 것이다. 논의는 지금 여기까지 와 있다. 그리고 여전히 진행중이다.

10월의 DUR제도 전국 확대가 이제 목전에 다가왔다. 이 제도의 시행은 약사직능에 보다 근본적인 변화의 시작을 예고한다. 따라서 이제는 DUR제도의 정책과 제도로서의 사회적 담론을 형성하고 보다 세부적인 실천지침들이 마련되어야 할 시기이다. 이번 제도는 우여곡절 끝에 의료계가 동참함으로써 그 시행의 의미를 보다 키우게 되었다. 의료계의 참여는 약사단독의 시행보다 중간 거름의 효과가 있어 약국의 업무 부담이 얼마간 줄어들 것은 사실이고 그런 의미에서 약사회 보험이사로서 환영하며 다행스럽게 생각한다. 비록 의료계가 참여한다고 하지만 의사의 DUR과 지역약국의 DUR은 얼마간 기능과 의미를 달리한다고 볼 수 있다. 의사의 DUR경우에 치료수단으로서 의약품의 선택에 있어서 안전성의 추가적 고려이며 크게 보아 치료적 과정의 일부이다. 하지만 지역약국의 DUR은 의약품 사용에서의 안전성의 최종적 보장에 관한 부분이며 약사 직능에 있어서의 안전관리의 확대이다. 의사에게 있어서 다른 의료기관의 치료내용을 상호 점검함으로써 문제의 발생이나 그 수정과정의 비용과 시간을 절감하는 의미이며 약국에 있어서는 환자가 다른 치료과정과의 문제발생을 최종적으로 배제하고 안심하고 의약품을 복용할 수 있도록 하는 과정이기 때문에 엄밀히 다른 것이다. 약국의 DUR은 이렇게 최종성 완전성에 의미가 있다. 일예로 10개의 지뢰가 묻혀 있을지 모르는 도로의 통행을 위하여 5개를 제거하는 것과 10개의 지뢰를 완전히 제거하는 것은 단지 5개라는 숫자 차이 이상의 의미를 지닌다. 5개의 지롸가 여전히 남아있다면 통행의 안전성은 최종적이지도 완전하지도 않은 것이 된다. 약국의 DUR은 그 최종성, 완전성을 가능하게 하는 역할이다. 입법을 위한 의견수렴 중인 DUR관련법의 내용을 살펴보면 DUR전산망의 이용이 어려운 경우에 대한 예외규정을 둘 것으로 보인다. DUR이라는 제도화된 보완적 업무기능을 위하여 진료나 조제업무 자체를 금지시킬 수는 없기 때문이다. 불가피한 예외적 조항의 적용이 늘어날수록 약국의 업무의 중요성은 늘어날 것이다. DUR의 본격적 시행에 들어가면 의외로 단순한 적용이 어려운 사례들이 발생할 수 있다. 매 사례에서 약사는 하나의 선택의 필요성에 봉착해 있음을 깨닫게 될 것 이다. 그중 많은 부분은 치료의 흐름을 방해하지 말아야 한다는 점과 환자의 약사용 안전성을 중시해야 한다는 점이 충돌하면서 발생되는 문제다. 이러한 경우에 DUR제도하의 약사는 이전에 하지 않던 가치를 선택하고 필요한 조치나 복약지도로서 그것을 해결해야 하다. 이러한 경우를 두 가지 사례로서 설명해 보자 CASE 1. 늦은 시간에 폐렴의 치료를 위하여 클래리스로 마이신이 함유된 처방전을 지참한 환자가 내국 하였는데 이 환자는 이미 심바스타틴이라는 고지혈증 치료제를 장기 투약 받고 있는 것을 DUR시스템을 통해 알게 됐다. 만일 의사의 통화가 즉시 가능하다면 클레리스로 마이신을 대체할 다른 항생제의 선택이 가능한지를 논의할 수 있겠지만 그렇지 못한 경우 약사는 단지 세 가지의 선택만이 가능한데 다음날까지 기다려 다른 항생제의 선택을 확인할 때까지 조제를 미루는 것과 두 번째로 폐렴약이 고지혈증약보다 진행이 빠르고 위중해질 수 있는 질병에 대한 점을 고려하여 클래리스로 마이신 처방을 조제투약하고 고지혈증 약을 잠시 중단할 수 있도록 복약지도를 한 후 다음날 의사와 상의한 후 확정적인 조치를 결정하는 것. 세 번째는 두 개의 약물을 동시에 투약하도록 한 후 나타날 수 있는 부작용의 양상을 상세히 설명하여 부작용이 나타날 경우에 조기에 대응하도록 하는 잠정적인 조치이다. 이러한 사례에서 첫 번째 선택은 안전성을, 두 번째와 세 번째 선택은 조제된 약의 치료를 방해하지 않아야 하는 점을 중시한 선택이다. 이 경우에 일반적으로는 두 번째나 세 번째의 선택이 바람직해 보이지만 만일 두 약의 상호작용으로 인한 중증의 부작용의 경험이 있는 경우라면 세 번째의 선택은 배제되어야 할 것이다. CASE 2 역시 의사통화가 불가능한 늦은 시간에 테르페나딘이 함유된 처방을 폐렴약 치료를 위해 조제받기 위해 내방하였는데 그 환자가 DUR시스템을 통하여 아미오다론을 투약 받고 있다는 사실을 알고 있었다면 폐렴 치료를 위한 테르페나딘의 필요성보다는 QT 연장과 같은 부작용의 위중성이 더욱 크게 고려될 수 있다. 이 경우에 약사의 선택은 첫째, 조제투약이 불가능함을 설명하고 그럼에도 불구하고 폐렴의 치료가 시급하다면 원래 받은 폐렴 처방을 포기하고 야간 응급실을 방문하여 아미오다론의 복용사실을 알리고 새로운 처방을 받도록 하거나 두 번째로는 테르페나딘을 제외한 조제가 변경조제로서 의사와의 사전 협의가 없이는 법적으로 금지되어 있는 점을 고려하여 병용금기의 내용을 설명하고 환자 스스로 테르페나딘을 제외하고 복용하고자 할 때 그에 필요한 정보를 지원하는 방법, 세 번째는 폐렴의 시급성이 약한 경우 조제투약을 잠시 보류시키는 경우 등이다. 이 경우에는 안전성을 중시한 선택만이 고려될 수 있을 뿐 부작용을 감수한 조제투약은 고려되기 어렵다. 하지만 약의 치료를 방해하지 말아야 한다는 점에서는 세 가지 선택은 중요시하는 정도의 차이가 다소 달라진다. 이러한 사례 속의 선택의 문제는 약사들이 기왕의 업무에서 뚜렷이 요구되지 않았던 문제들이며 DUR시스템이 지원하는 정보를 기계적으로 적용할 수 없음을 알게 한다. 이제 약사는 약의 복용이 이루어질 경우와 그렇지 않을 경우에 대한 보다 적절한 판단과 조언을 할 수 있어야 한다. 이를 위하여 약사는 무엇보다도 환자의 입장에서 생각하고 판단할 수 있어야 한다. 또한 DUR 적용에 있어서의 학술적 배경을 이해해야 한다. 그것은 규제의 이유와 환자의 개별사유에서 왜 그러한 사용이 주의되어야 하는 이유를, 그리하여 그것이 우선적으로 고려되어야 하는지 치료의 과정을 방해해서는 안되는 경우인지를 판별하여야 한다. 또 다른 중요한 문제는 DUR제도가 환자의 약사용의 완전성을 보장할 수 없는 한계를 이해하는 것이다. 현재의 제도는 중복의 문제에 있어 같은 성분의 의약품만을 걸러낼 수 있게 하고 있다. 하지만 실무에 있어서는 성분이 다르지만 같은 효능약이 중복되어 사용되는 사례는 무수히 발견된다. NSAID의 경우에 이러한 중복사용이 효과를 증가시키지 못하고 부작용만을 가중시킨다고 확인된다. 이러한 유의 중복사용은 항혈전약, 항경련제 등 급격히 늘어나는 노인성 질환용 약이나 위산분비 차단제, 항히스타민제 등 전통적인 약에서도 빈번히 일어나고 있다. 이 경우에는 중복사용이 효과증대를 위하여 필요한 경우도 있기 때문에 무엇을 문제시 할 것인가에 대한 판단도 필요해진다. 무엇보다도 DUR의 가장 중요한 부분인 질병-약물 금기가 아직 적용되지 않고 있기 때문에 이러한 부분은 여전히 환자에게 묻고 약의 금기 질병에 해당하는지, 처방의 변경여부를 확인해야 하는지를 기존방식대로 진행해야 하며 또한 금기사항 이외에도 많은 주의사항이 있고 병용금기 이외의 상호작용 역시 기존방식대로 직접 묻고 판단하고 조언하여야 한다. 이러한 과정을 위하여 의사들도 약사와의 소통의 채널을 넓게 유지하고 치료정보를 공유해야할 의무가 강조되겠지만 DUR확대 실시를 계기로 약사들이 보다 적극적이고 책임 있는 자세를 갖추는 노력이 무엇보다 중요할 것이다. 두 가지의 가정 사례를 설명하였지만 좀 더 풍부한 상황을 상정하고 적절한 판단을 할 수 있는 훈련과 앞으로 발생되는 사례들 속에서 그것을 반추하고 평가하는 과정을 통하여 약사사회에서 공유하고 약사의 환자 안전업무수준을 꾸준히 높여나가야 할 것이다.

우리나라 공중파 TV에서 몇 해째 예능을 선도하는 프로그램이 있다. 대한민국 평균 이하를 자처하는 예능인들이 항상 새로운 도전에 나서 성취하는 과정은 이제 단순히 예능을 넘어 리얼 다큐로 자리매김하고 있다. 댄스 스포츠, 에어로빅, 봅슬레이, F1 등 국내 비인기 종목에 대한 관심을 불러일으켰을 뿐만 아니라 벼농사 프로젝트와 같이 의미심장하면서도 장기간 공을 들인 컨텐츠로 매주 시청자들을 즐겁게 한다. 그런데, 최근 몇 주간 방영된 프로레슬링의 경우 화제만큼이나 적잖은 논란을 불러일으키고 있다. 이 가운데 훈련 과정에서 안전성 문제를 빼놓을 수 없다. 멤버들은 단순한 타박상은 물론이고 뇌진탕, 갈비뼈 골절 등 부상의 정도가 심상치 않다. 이미 예전에 봅슬레이 촬영 도중 한 멤버가 어깨를 다친 경우도 있었다. 돌이켜보면 우리나라 예능 프로그램에서 안전사고가 발생한 예는 어렵지 않게 찾을 수 있다. 최근 복귀한 남자가수는 녹화 중 멀리뛰기에서 발목이 골절돼 오랜기간 활동을 접어야만 했다. 한창 인기를 끌던 개그맨은 게임 도중 무릎 십자인대가 파열돼 병상에 있었고 이후 대중들에게 잊혀져 갔다. 떡 먹기 게임 도중 목숨을 잃은 성우, 해외 촬영 도중 말라리아에 걸려 사망한 배우, 그리고 아나콘다에 물린 뒤 깊은 슬럼프에 빠진 개그우먼의 안타까운 사연은 대중들의 뇌리에 남아있다. 사실 사고로 이어지지는 않았지만 보기에 편치 않은 장면들도 계속 반복된다. 뜨거운 음식 빨리 먹기, 짧은 시간 내에 많이 먹기, 롤러코스터를 타 면서 음식 먹기, 짜고 맵고 자극적인 음식 먹기 등 먹는 것을 소재로 할 경우에 더욱 그러하다. 뜨거운 음식을 자주 먹으면 식도암이 생길 수 있고, 짠 음식은 위암, 고혈압, 골다공증 등의 원인이 된다. 또한 심하게 흔들리는 곳에서 음식을 먹으면 질식의 위험이 높다. 그리고, 출연자들끼리 갑자기 도로 위에서 도망가고 추격하는 설정에서는 카메라맨이 어딘가에 부딪히거나 넘어져 다치지는 않을까 걱정이 된다. 물론 예능 프로그램이 항상 교훈적일 필요는 없다. 일단 재미있고 즐거울 때 비로소 예능은 존재 가치가 있게 된다. 여기에 감동과 교훈까지 더해진다면 그야말로 금상첨화다. 더욱이 스스로를 낮춰 대한민국 평균 이하(실제로는 그렇지 않지만)라고 하는 예능인들에게 시청자들은 자신을 감정이입하게 되고, 불가능할 것만 같았던 과제를, 그것도 고통을 감내하며 이겨내는 과정처럼 가슴 뜨거우면서도 유쾌한 장면은 없을 것이다. 고통이 컸던 만큼 감동이 배가 될 것은 분명하다. 그렇지만, 브라운관 앞에서 마음이 조마조마하고, 언젠가 예능이 아닌 뉴스 시간에 방송 출연자의 사고 소식을 접하게 된다면 그 안타까움은 말로 다 할 수 없을 것이다. 최근 핀란드에서 열린 ‘세계 사우나 챔피언대회’에서 참가자가 목숨을 잃었다는 소식을 접했다. 1999년부터 매년 열린 대회가 이번 사고로 더 이상 개최되기 어려울 거라는 전망이다. 이제 방송에서 멘트나 자막을 통해 ‘위험하니 절대 따라하지 마세요’라고 알려주는 것을 넘어 어떻게 하면 보다 안전하면서도 즐거운 소재를 찾을 수 있을까에 대한 고민도 있어야 하겠다. 또다른 방송사의 예능 프로그램에서는 출연자들의 얼굴에 빨래집게를 하고 줄다리기를 하는 게임을 해서 가학성 논란이 일고 있다. 방송사간 과다 경쟁 때문에 보다 쉽게 웃음을 줄 수 있는 가학적인 소재를 찾는 관행에서 과감히 벗어나야 한다. 이런 논란도 노이즈 마케팅의 일부인지는 모르겠지만, 주시청자 층에 무심코 따라하기 쉬운 어린이들이 있다는 점을 기억해야 한다. 열악한 방송 제작 여건상 팀 닥터가 항상 옆에 있을 수는 없지만 위험한 장면을 녹화할 때에는 응급 상황에 대한 만반의 대비가 필요하다. 연출자나 방송 작가도 당장의 시청률보다는 출연자 보호 측면에서 녹화에 앞서 의료인이나 해당 전문가에게 안전성에 대한 소정의 자문을 받는 것이 바람직하겠다. 시청자들은 자신이 좋아하는 출연자를 건강한 모습으로 계속 만났으면 한다. 사건, 사고로 더 이상 그들의 건강한 모습을 볼 수 없다면 모두에게 큰 불행이다. 이번 논란이 무작정 비난이 아닌 좀 더 안전하게 방송을 할 수 있는 계기가 되었으면 한다. 무엇보다 예능에서 늘 항상 새로움을 추구해 온 무한한 도전정신과 제작자와 출연자의 뜨거운 열정만큼은 위축되지 않았으면 하는 바람이다.

요즘 ‘정의란 무엇인가’의 저자 마이클 샌델(57) 미국 하버드대 교수가 장안의 화제다. 한국에 온 그는 “오늘날 시장과 정부의 역할을 두고 ‘시장지상주의’로 대변되는 자유방임주의 견해와 ‘복지국가 옹호’로 대변되는 평등주의적 자유주의 견해가 대립하고 있지만, 공동체의 공동 목적과 공동선이 무엇인지는 잊어버리고 있다”고 비판하면서 “현대 민주주의 사회에서는 경제가 정치를 밀어냈고, 사람들은 정치가 다루지 못하고 있는 도덕이나 윤리와 같은 가치에 큰 갈증을 느끼고 있다.”고 말했다. 그는 “경제논리가 정치를 지배하는 자본주의 사회에서는 도덕적·윤리적 가치에 대한 갈증이 더욱 커질 수밖에 없고 그래서 민주적인 삶의 가치, 공동체, 연대성, 신뢰, 시민애 등이 더 중요해지고 있다"고 강조했다. 신경세포는 왜 생겼나 지구상에 먼저 출현한 단세포 생물들은 글자 그대로 천상천하 유아독존이었다. 정보를 전달할 상대도 필요 없었고, 이기적인 유전자의 명령에 따라서 혼자 먹고 사는 것 외에는 할 일이 없었다. 그러다 다세포생물이 출현하면서 혁명적인 변화가 일어났다. 옛날처럼 혼자 먹고 살려다가는 다 죽고 만다. 또는 자신의 몸의 어떤 세포가 상처를 입었을 때 방치해 뒀다가는 다 죽고 만다. 그런데 산다는 것은 몸을 이루는 개개의 세포의 문제가 아니라 전체로서의 세포 '관계'의 문제이다. 이를 위해 호르몬이 그리고 신경세포가 나타나 이를 통해 생명을 유지하게 된 것이다. 즉 살기 위해서는 서로가 필요하고 서로 정보를 나눠야만 했던 것이다. 시골에서 논농사를 하기 전에 논의 땅바닥을 잘 고르는 것이 중요하다. 너무 높은 곳은 벼가 말라 죽어버리고 너무 깊은 곳은 물이 고여 썩어버리기 때문이다. 고른 바닥은 벼농사의 시작이요, 잘 준비된 시작은 농사의 반을 먹고 들어가는 것이다. 그런데 요즘 우리 정치가 너무 한 쪽 기둥으로만 서려는 것 같아 우려스럽다. 너무 한쪽으로 치우쳐 균형감각을 잃은 듯하다. 다른 분야를 차지하고도 우리가 관련이 있는 국내 보건의료 상황을 보자. 대기업에서 전방위적으로 의료민영화를 요구하고 있다. 단순 영리병원이 아니라 의료시장에 대한 전면적인 투자 길을 열어달라는 것이다. 차관정치 그리고 복지부장관으로 내정된 진수희 내정자에 대한 우려가 많다. 그는 공공보건의료가 무엇인지 사적 의료기관이 아닌 공공의료기관 - 그것도 국립의료기관의 기본적인 임무조차 전혀 이해하지 못하고 있다고 비판받고 있다. 보건연합 한 관계자는 “국민의 세금이 지원되는 국립대병원원은 국민을 위한 진료기관이어야지 수익을 위한 기관이어서는 안된다. 국립대병원들의 수익의 순위를 매겨 수익률을 높일 것을 내놓고 주장하는 것이 보건복지부 장관이 될 사람의 철학인가?”라며 비판했다. 진내정자의 법인세 인하로 투자를 촉진하자는 부자감세 옹호 발언 등으로 “이런 사고로 어떻게 건강보험의 보장성강화, 국민의 보건복지에 대한 국가의 최소한의 책임, 지금도 심화되고 있는 ‘사회양극화’와 ‘빈부격차의 심화’ 등의 우리나라 보건복지의 핵심과제에 필요한 최소한의 재원이라도 마련할 생각조차 기대할 수 있을까?”라는 비판을 받고 있다. 또한 ‘의료민영화 저지 및 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부’의 영리병원 허용문제와 경제자유구역에서의 영리병원 허용조건 완화, 건강관리서비스법안, 민영의료보험의 개인질병정보 및 의료기관 제 3자지불 문제, 비영리의료법인 의료기관 채권 발행 허용문제, 의료법 개정안(병원의 영리행위를 활성화하는 경영지원사업 도입 및 병원의 파산 및 합병 허용, 원격진료 허용 등) 문제 등 간단한 정책 소신에 대한 질문에 대해서도 “장관 임명 후 입장을 밝히겠다”는 지극히 불성실한 태도로 답변을 거부했다고 한다. 또 보건복지부 차관에 최원영 기획조정실장(52)이 내정됐다. 영리병원에 대해 기자들이 물어봤더니 차관은 계속 노코멘트다. 의료정책 관련 공무원들에게 물어봤더니 “제가 하반기에 정말로 바빠지겠네요.”라는 말로 답변을 대신했다고 한다. 이에 대해 복지부내 기류가 건강관리서비스법안이나 영리병원 통과를 염두에 두고 있지 않나하는 우려의 목소리가 나오고 있고, 야당에서는 이런 장차관 인사에 대해 '차관정치'라고 비난하는 목소리가 나오고 있다. 오른 발과 오른 다리 우리 몸의 중추신경계에는 부교감신경과 교감신경이 서로를 견제하고 평형을 이루면서 우리가 생명을 유지하며 살아갈 수 있도록 한다. 교감신경이 너무 흥분해도 부교감신경이 너무 활발해도 우리 몸은 문제다. 부교감신경이 아예 작동을 하지 않는다면 우리는 더 이상 살아있을 수가 없다. 우리의 정부도 정부 혼자가 아니다. 그리고 정부부서들의 역할도 서로 다르다. 대한민국이라는 다양한 세포 중에 하나다. 혼자 살려고 한다면 우리 전부가 죽는다. 오른 발과 오른 다리로 만으로는 제대로 일을 할 수도 걸을 수 조차 없다. 그래서 중심을 잡아 줄 - 중추신경계의 밸런스를 잘 잡아 줄 - 감각있는 장관이 필요하다. 그래야 우리 몸이 대한민국이 살아갈 수 있고 일도 하고 돈도 벌 수 있다. 보건복지부 장관은 보건의료의 영역에서는 헌법에 보장된 바 국민의 기본적인 건강권과 이를 위한 의료접근권, 그리고 복지에 있어서는 국민의 기본적인 삶을 위한 기초생활보장을 일차적으로 책임지는 주무장관이다. 재경부처럼 돈을 벌어야 하는 부서가 교감신경이라면 사회안전망을 책임지는 보건복지부는 부교감신경이다. 보건복지부가 교감신경의 역할을 하면 우리는 교감신경 과다로 삶이 엉망이 되고 병원신세를 져야만 한다. 우리가 같이 살기 위해서는 중추신경계의 균형이 필요하다. 그 역할을 하는 것이 그 자신뿐만 아니라 전체를 위해서도 선이다. 한 세포가 심장에 있을 때는 심장의 역할을 하지만 그 세포가 위에 있다면 그에 맞추어 위의 역할을 해야 한다. 박지성이 공격 위치에 있을 때는 공격을 하지만 수비 위치로 내려오면 수비에 충실해야 한다. 과거 교감신경이었더라도 이제는 부교감신경 역할을 해야 한다면 그렇게 변해야 우리가 온전할 수 있다. 이를 알고 이를 받아들인다면 보건복지부의 책임자로서 그 역할을 다해주길 바랄 뿐이다.

미국FDA승인 기준으로는 신약연구개발을 위한 임상 1상부터 3상 완료까지는 평균 7년이 소요되고 있는데 미국연구중심제약기업협회(PhRMA)에서 발간한 2009년도 Industry Profile에 의하면 총 신약연구개발비의 약 27%가 기초탐색, 후보물질도출에 사용되고, 나머지 73%의 비용은 임상시험에 소요된다고 한다. 1995년부터 2000년까지 글로벌신약 한 개를 개발하는데 들어가는 비용은 평균 11억달러가, 이후 2005년까지는 50%이상이 상승된 평균 17억달러가 소요되고 있다. 글로벌신약개발비의 주요 상승원인으로는 혁신신약 창출시도를 통한 기회선점 및 시장점유를 위해서 기초탐색영역에서 일부 비용이 상승한 것과 허가당국의 약물안전성 규제강화에 따른 임상 2상 및 3상의 비용 상승이 주원인으로 되어 있다. 국내 혁신형 연구개발중심제약기업이 글로벌경쟁력을 갖는 신약을 개발하기 위해서는 한 개의 신약 당 매년 일천억원 이상을 투입해야 하나 국내 기업여건상 이를 감당해 낼 수 있을 지는 의문이며, 연간 일천억원 내외에 머물고 있는 정부의 신약개발자금 규모로는 한 개의 신약개발프로젝트도 감당해 내기 어려운 실정이다. 신약개발에 대한 국가차원의 지원은 기업투자분에 대응하는 각종 출연자금들이 있지만, 현실적으로 국내 주요 혁신형 연구개발중심제약기업의 임상연구비에 대한 조세지원이야말로 글로벌신약개발 임상시험투자비 확대의 중요한 유인책이 될 수 있을 것으로 확신한다. 한국신약개발연구조합은 금년 2월 8일 신성장동력 및 원천기술분야의 연구개발비용에 대한 조세지원 확대를 위해서 기획재정부 조세특례제한법 시행령 개정 시에 주요 혁신형 연구개발중심제약기업의 의견을 보건복지부를 통해서 건의 하여 후보물질발굴기술이 세액공제대상 핵심원천기술로 지정된바 있다. 그런데 국내를 포함한 전 세계적인 신약개발 오픈이노베이션 추이를 감안한다면 전주기 신약개발과정 가운데 전반부에 해당하는 후보물질발굴기술에 국한하여 세액공제대상 핵심원천기술로 지정된 것은 실효성과 세제지원의 효과성 측면에서 문제가 많았기 때문에 4월 말에 2차 수요조사를 추가 실시한 결과를 반영하여 조세특례제한법 시행령 추가 개정 시에는 임상시험비용도 세액공제대상 원천기술에 포함시켜 줄 것을 건의하였다. 사실 한 개의 신약을 개발하기 위해서는 기초연구단계부터 응용, 개발 등 최종적으로 인간에게 적용하기까지 전주기 연구개발과정에 걸쳐서 분야별 기술가치사슬이 복합적으로 얽혀 있기 때문에 기초탐색 - 전임상/임상 후보물질도출 - 임상시험등의 신약개발과정에서의 단계구분은 의미가 없다. 지금 국내 주요 혁신형 연구개발중심제약기업들은 연구개발 생산성 제고 및 신약개발 효과성 제고를 위해서 그동안 기초연구단계에 머물던 제휴, 협력 방식에서 벗어나서 그 범위를 신약연구개발 전반부인 전임상 및 임상후보물질로 넓히는 한편, 국내외적인 아웃소싱전략을 과감하게 추진하고 있다. 한국신약개발연구조합에서 발간한 2009년도 한국제약산업연구개발백서에 의하면 국내 주요 혁신형 연구개발중심제약기업들이 보유하고 있는 신약후보물질의 절반이상은 자체적인 연구개발을 통해서, 나머지는 대학과 비영리 연구기관과의 공동연구와 라이센싱을 통해서 도출되고 있다. 전주기 신약개발연구비에서 차지하는 임상시험비의 비중은 매년 40% 이상을 상회 할 것이다. 국내 주요 혁신형 연구개발중심제약기업은 글로벌 신약개발 임상시험 등 본격적인 개발 및 마케팅 단계에 돌입할 시기에 투자여력의 한계에 부딪히고 있다. 아무쪼록 기획재정부, 지식경제부, 보건복지부는 부처 간의 긴밀한 협의를 거쳐서 임상시험이 세액공제대상 핵심원천기술로 지정됨으로써 우리나라가 보건의료강국으로서 글로벌 신약개발 선진국으로 갈수 있는 교두보를 마련 해 주길 바란다.

인간이 겪는 질병중 80% 정도는 1차의료로 해결가능하고, 10%는 고급의 의학적 기술을 필요로 하며, 나머지 10%는 현대의학으로써 해결이 불가능하다고 한다. 이 말이 실제와 크게 다르지 않다면 의료서비스의 80%~90%는 동네의원이 담당하고, 10%~20%를 종합병원이 담당하는 것이 합리적인 의료서비스 공급구조일 것이다. 의료전달체계가 확립되어 있는 선진국의 사례를 보면 이와 유사한 구조를 가지고 있다. 그런데 우리나라는 정반대이다. 전국민의료보험이 도입될 당시만해도 전체의료의 70% 정도를 동네의원이 담당했으나 지금이 상황이 역전되어 동네의원의 비중이 35%, 병원급 의료기관이 75% 정도를 차지하고 있으며 병원급의 비중이 점차 커지고 있다. 의료공급구조가 이처럼 심각하게 비효율적으로 급변하게 된 데에는 몇가지 원인이 있다. 환자의 대형병원 선호, 동네의원보다 병원에 유리한 건강보험제도, 의료인력의 대형병원 집중, 민간의료기관의 압도적인 비중 등이 거론되고 있다. 환자가 수도권 대형병원으로 집중되는 데는 나름대로 이유가 있다. 그 중 의료수준의 격차에 대한 소비자 불만이 가장 큰 이유이다. 즉, 단순한 쏠림 현상이 아니라 의료의 질적인 차이 때문에 발생하는 문제이므로 이는 임상진료지침이나 의학교육방법의 개혁, 의료시설의 개선이 이루어지지 않고서는 해결이 불가능하다. 고속철도와 같은 교통수단의 혁신은 앞으로도 이러한 집중을 가속화시킬 것이다. 한편, 지난 십수년간 건강보험제도의 변화과정을 보면 대체로 병원급에 유리하고 동네의원에는 상대적으로 불리한 정책결정이 많았다. 정책결정과정에서 의료전달체계나 의료자원배분의 효율성이나 형평성은 검토조차 되지 않았고, 이익단체의 압력과 로비에 밀려 개별 사안별로 그때마다 즉흥적으로 정책이 결정되다보니 오늘날과 같은 비정상적인 구조가 되어버렸다. 그런데 최근 복지부가 내놓은 개선안을 보면, 모든 원인이 소비자에게 있다고 판단하는 것 같다. 환자의 의료비 부담이 낮아서 비합리적으로 이용하고 있으니 본인부담금만 올리면 해결된다는 식이다. 의료이용의 도덕적 해이를 차단하기 위해 필요한 본인부담금의 수준은 그리 높지 않다. 천원만 설정해도 단순한 남용을 막는 데는 충분하며, 오히려 이것이 저소득 계층의 필수적인 의료이용을 저해하는 것이 문제가 될 정도이다. 이 단계를 넘어서게 되면, 의학적 필요에 의해 종합병원을 방문하는 소비자의 의료이용을 억제할 수 있는 본인부담금의 수준은 몇만원으로도 부족하다. 남용을 막고자 설정한 본인부담금이 진짜 필요로 하는 환자의 치료시기를 놓치게 할 수도 있다. 건강보험의 보장성이 OECD 국가중 최하위에 머물고 있는 나라에서 내놓은 대책이라는 것이 기껏 본인부담금 인상이라니, 도대체 고민의 흔적이 없다. 의료급여환자에서조차 의료이용을 억제하는데 효과적이었던 정책은 본인부담금 인상보다는 선택병의원제였던 점을 상기할 필요가 있다. 복지부안은 지난 수십년간 의료전달체계가 쟁점이 될 때마다 앵무새처럼 반복했던 레퍼토리에 불과하고, 실현 가능성이나 효과성은 거의 제로에 가까운 내용이다. 의료기관종별 표준업무라든가 1차의료는 질병의 예방과 관리기능을 강화하고, 2차의료는 전문분야별 재편, 3차의료는 중증의료와 연구교육기능을 강화하겠다는 내용은 이제는 지겹기까지 하다. 사회적 입원이 만연되어 있고, 전문의가 동네의원에서 1차의료를 담당하며, 인구의 90%가 도시에 집중되어 있어 대다수 국민이 1시간 이내에 대학병원에 접근가능한 나라에서 작동가능한 대안이 구체적으로 제시되어야 한다. 그리고 정책결정과정에서 직접적 이해당사자인 의협과 병협을 배제하는 것이 일의 핵심 순서이다. 이들의 의견은 참고로 듣되 의사결정에는 참여시키지 말아야 정상적인 대안 제시가 가능하다. 예컨대, 동네의원의 병상 폐지를 요구하면서 종합병원 외래는 그대로 유지시켜야 된다고 주장하는 병협과 무슨 생산적인 논의가 가능하겠는가? 복지부가 과연 이익집단의 압력과 반대를 극복하고 실효성 있는 정책대안을 내놓을 수 있을 것인지, 아니면 지금까지 반복된 정부실패의 과정을 이번에도 답습할 것인지 지켜보기로 하자.