2000년 8월부터 시행된 의약분업 제도가 15년째를 맞고 있다. 기간으로 봐서 안정기에 들어섰어야 함에도, 당사자인 개원가(광의)와 개국가를 비롯한 유관업계는 지금 모두 하나같이, 속이 편치 못한 것 같다.‘국민보건’이란 같은 틀 속에서, 한솥밥을 놓고 자기 몫을 더 많이 챙기고 지키기 위해, 공격하거나 방어하면서 몸부림을 치고 있다. 개원가는 선택(임의)분업으로의 전환 주장과 대체조제에 대한 부정적 입장 등을 통해 개국가를 압박하면서 의약품공급업계(제약 및 도매유통 업계)에 대해서는 가격 할인과 대금결제 지연 및 기타 별도의 특별지원 등을 요구하고 있는가 하면, 개국가는 성분명 처방 주장과 대체조제 활성화 등으로 맞불을 놓으면서 의약품공급업계엔 거래관계가 불분명한 불용재고에 대해 무조건적 반품수용을 요구하고 있다. 그들보다 먹이사슬 1~2단계 아래에 있는 의약품공급업계끼리는, 도매마진율 높낮이를 놓고 분쟁에 돌입했다. 의약업계가 이러한 제반 갈등에 휩싸이게 된 원인은 무엇일까? 한마디로'분업이후 의약품시장의 급변으로 종전보다 경제적(먹고 살기)으로 더 힘들어진 때문'아니겠는가? 분업 직전 1999년, 국내 의약품소매시장에서 병의원 시장비중은 62.5%이었고 약국은 37.5%(성실조합 자료)에 불과했다. 그러나 분업 후 2013년에는 병의원시장 비중이 36.4%로 분업 전보다 26.1% 축소된 반면 약국시장 비중은 63.6%(심평원 자료)로 역전 확대됐다. 이와 같은 변화의 원인은 의약분업으로 외래환자에 대한 처방전 조제가 원외 약국에서 행해지도록 강제화된 때문이다. 이러한 의약품소매시장에 최근 이상 현상 조짐이 나타나고 있다. 그동안 확대일로에 있던 약국시장 비중이, 2011년 65.2%로 정점을 찍은 후, 2012년 63.8%, 2013년에는 63.6%로(심평원 자료) 2년간 연속해서 축소되고 있다는 점이다. 이러한 현상이 단순한 일과성인지 아니면 추세 반전인지는 아직 판단키 이르지만, 주시해 볼 가치는 있는 것 같다. 일반의약품의 경우 분업직전(1999년) 시장 비중이 46.8%이었지만(한국제약협회 자료), 2013년에 12.5%까지(심평원 자료) 떨어졌다. 무려 34.3%나 축소된 것이다. 이에 반해 전문의약품은 1999년 53.2%에서 2013년에는 87.5%로 급증되었다. 이렇게 급변된 원인은 분업으로 경& 8228;중증의 모든 환자들이 의료기관 의사들의 전문의약품 처방전에 의존할 수밖에 없게 됐으며 개국가도 이에 따라 처방되는 전문의약품 조제에만 전념함으로써, 상대적으로 일반의약품이 소홀히 취급됐기 때문으로 분석된다. 따라서 지금 의약품시장은 곧 전문의약품시장이라 해도 과언이 아니다. 국내 의약품 유통체계가 의약분업과 함께 선진화 됐다. 유통체계의 선진화 정도는 유통일원화 비중(의약품이 도매상을 통해 유통되는 비율)으로 파악되는데 선진국의 경우 통상 80%~98%를 나타내고 있다. 분업 전 1999년에는 국내 유통일원화 비중이 33.1%(성실조합 자료)로 심각한 후진성을 보였으나, 2013년에는 85.2%(심평원 자료)로 무려 52.1%나 증가됐다. 그 이유는, 의약분업으로 약국시장이 확대되면서, 약국시장의‘다품종 소량 다빈도 배송’이라는 물류 특성이, 약국으로 하여금 직거래 보다 접근성이 유리한 도매거래를 선호하게 작용한 때문으로 분석된다. 이와 같은 시장 풍토 변화로, 분업 당사자인 개원가와 개국가, 그리고 이들에게 의약품을 공급하고 있는 제약업계와 도매유통업계는 어떤 손익을 봤을까? 개원가는, 분업으로 잃은 것 없이, 얻은 것뿐이다. 형식적으로 잃은 것은 외래환자에 대한 조제시장이다. 통계로 봐서는 26.1%의 외래환자에 대한 조제시장을 개국가에 넘겨줬으니 큰 손해를 본 것 갖지만, 대신 그보다도 더 클 수도 있는 개국가의 임의조제 시장을 처방시장으로 돌려받았으니 이를 상쇄하면 실질적으로 잃은 것은 없는 셈이다. 얻은 것은 일당백으로 크다. 국내 의약품시장 전체에서 90%(전문의약품 비중 87.5%＋보험용 일반의약품 비중 α%)가 넘을 처방의약품 시장의 처방권을 취하였다. 처방권이 곧 의약품 소비권이니 이게 얼마나 큰 권력인가? 이 권력을 분업으로 개원가가 고스란히 독점적으로 차지했다. 이 권력으로 개원가는, 의약품공급업계(제약 및 도매)가 스스로 찾아와 줄을 서서 매달리고 무릎 꿇게 하였으며, 이 과정에서 수수된 불법 리베이트가 급기야 쌍벌제까지 불러들이지 않았던가? 개국가가 분업으로 건진 것은 조제료와'조제는 약국'이라는 직종에 대한 명분과 명예뿐이다. 의약품소매시장에서 비중이 높아진 것(37.5%→63.6%)은 얻은 것 아니냐?라고 반문할 수 있다. 그러나 이것은 쭉정이에 불과하다. 의약품시장 비중이 83.3%(심평원 2013년 자료)나 되는 급여의약품은 개국가에서 영리추구를 할 수 없기 때문이다. 그 대가로, 경제적으로 참 많은 것을 잃었다. 분업 후 조제에만 매달리다가, 약국의 영리 영역인 일반의약품 시장을 잃었으며(46.8%→12.5%), 그 넓은 건강기능식품과 헬스케어제품 시장의 주도권도 잃었다. 소수의 부익부, 다수의 빈익빈 현상이 초래됐다. 소수의 문전약국 이외의 절대다수 약국들이 경영난에 허덕이고 있는 것이다. 임의조제는 분업 전 약국경영의 활성화 수단이었고 버팀목이었으나, 이를 완전히 잃어 버렸다. 이에 따라 의약품 소비 권력까지도 잃었다. 그 권력은 개원가가 가져갔다. 이처럼 개국가는 의약분업제도의 최대 피해자가 됐다. 제약업계와 도매유통업계는 의약분업으로 잃은 것이 없다. 불법리베이트 비용 지출은 잃은 것이 아니다. 매출 확대라는 반사이익을 취했기 때문이다. 반면에, 제약업계는 분업 선물로 제약 선진국으로 발돋움 할 수 있는 신약 및 제네릭 등에 대한 연구개발 촉진의 동기를 부여 받았다. 분업 전 1999년 매출액 대비 연구개발비비율이 1.56%에 불과 했으나, 2013년에는 5.97%(한국은행 ECOS, 기업분석 자료)까지 증가시킴으로써, 제네릭과 신약 개발에서 괄목할만한 성과를 올렸다. 도매유통업계는 생각지도 않게 앉아서 의약분업 최대의 수혜자가 됐다. 의약품유통일원화 비중은 도매유통업계의 밥그릇(시장규모) 크기를 나타내는 지표인데, 이 시장규모가 짧은 기간에 무려 2.6배(33.1%→85.2%)나 확장됐기 때문이다. 이러한 것들을 종합해 볼 때, 개원가는 의약품 소비권(처방권)이라는 무소불위(無所不爲)의 권력을 챙겼으면서 더 많은 이익을 탐하기 위해 선택분업으로의 전환을 주장하고 대체조제까지 방해하는 것은 과욕이라 아니할 수 없다. 현행 의약분업 제도의 근간을 흔드는 것(강제분업→선택분업)은 이기적이고 혼란만 부추기는 일이기 때문에 마땅히 철회해야 하고, 국민을 위해 대체조제 활성화에 적극적으로 협조해야 한다. 개국가는 의약분업에 기댄 조제 일변도 약국경영 체제에서 하루 빨리 탈피해야 한다. 일반의약품 역매(力賣)에 심혈을 기울여야 하고, 건강기능식품과 헬스케어 제품류는 개국가가 주도권을 잡아야 한다. 이들은 약사 전문성에 최적의 분야일 뿐 아니라, 수명연장과 함께 시장 규모가 지속적으로 가파르게 확대될 것이기 때문이다. 이 분야에서, 개국가가 끝내 아웃사이더(Outsider)로 남는다면, 미래 희망을 찾기가 쉽지 않을 것이다. 그러나 지금의 약국 규모와 형태 및 운영 시스템 등을 고집하면서, 그 목적을 달성하기는 어려울 것 같다. 이미 강력한 경쟁업체들이 선점하고 있는 상태에서, 그들보다‘비교우위’에 설 방법을 마련하는 것이 용이치 않을 것이기 때문이다. 개국가가 할 일은 우선 닫힌 사고(思考)부터 버려야 한다. 발상의 전환이 필요하다.

선택 없는 선택 진료, 그리고 원치 않은 상급 병실료가 그것의 폐지로 인한 수입 손실을 수가인상으로 보상하는 것으로 종료된다고 한다. 중요한 환자 불만사항이 이로써 해소되고 상식은 회복되는 것일까? 이제 종료가 된다고 하니 그 의미를 한번은 짚고 넘어가지 않을 수 없다. 원무과에서 증상을 얘기하니 진료 과를 정해주는데 그 과장님은 선택 진료에 해당이 되고 다른 의사를 선택할 수도 없지만 진료비는 비급여 항목으로 선택 진료비가 추가되어 있다. 병원에 입원을 하여야 하는데 6인실이 없어 4인실에 배정이 되었는데 역시 상급 병실료를 비급여로 지불해야 한다. 얼핏 대수롭지 않은 문제같이 보이지만 이 때문에 달라지는 급여비의 규모가 의약분업이래 최대라고 한다. 문제는 언제나 이런 식이었다. 진료의 내용에 있어서도 환자에게 설명하고 선택을 할 수 있게 해도 좋은 것들을 실제에 있어서는 선택할 수 없도록, 그리고 선택할 수 없었던 그 선택에 대하여 톡톡히 댓가(?)를 치르도록 한다. 환자의 피해는 톡톡히 치르는 비급여 항목의 금액보다 선택의 봉쇄에 있을지 모른다. 선택은 가능성의 개방을 의미한다, 폭넓은 가능성은 사실 의료의 치료적 결과 못지않게 과정과 선택행위, 거기에 참여하는 인간들의 상호작용과 같은 삶의 내용과 행복까지 연결되어 있다. 선택의 폭은 치료를 할 것인가 말 것인가, A라는 치료방식인가 B라는 치료방식인가? 아니면 두 가지 다인가? 특별한 비급여 검사법을 꼭해야하는가 아닌가...와 같은 치료적 내용 구석구석에 놓여있지만 병원 문에 들어선 환자가 병원을 나설 때는 대개 이미 마련된 길을 따라갈 뿐이다. 하지만 이렇게 흔적만 남겨놓고 단절되어버린 다른 선택의 길 끝에는 인지행위나 능동적인 실천 같은 상실된 인간 본연의 모습이 얼핏 투영되어있다. 선택 진료가 특별히 추가되는 비용의 청구를 정당화시킨다면 그 선택에 무언가 특별한 효용성이나 행복이 연결되어 있다는 가정이 있을 것이다. 하지만 그것은 강요된 허위의 행복이다. 행복인지 불행인지는 그것을 결정하는 주체의 선택행위를 필수로 하는 것이다. 그것이 없는 조건에서 환자가 특별한 복지나 행복이 가정되었다면 그것은 선택이 아닌 강요, 억압이거나 기만이 된다. 의료기관이 되묻는, 정당화의 구실은 언제나 그런 것이다. “환자가 뭐를 아는가? 선택을 보장하면 이로운 선택을 할 능력이 있는가....” 하지만 이런 구실로서 구성한 복잡한 비선택의 미로에 빠진 환자는 행복이나 치료적 성과에 대한 만족보다는 무력함과 무능감, 수동성에 빠지고 질병은 단순한 고통과 불만의 상징이 되어간다. 여기에 더하여 결과를 놓고 보면 선택은 환자를 위한 것이라기보다는 병원이나 의사의 수입이나 편리를 위한 것일 뿐이다. 현대 산업사회는 인간을 훈련된 무능에 빠뜨리고 조작된 유능함을 구사하는 공급자는 도덕적 긴장을 상실하고 스스로의 분배의 몫을 키우는 행동의 타성에 젖어든다. 그리고 불만이 한꺼번에 터져 나오면 무언가 요란한 수정의 과정을 한바탕 엮어낸다. 선택 진료비와 비급여 상급 병실료의 폐지는 그 전형적 패턴을 보여주는 사례이다. 하지만 여기에서 읽어야 할 것은 환자의 불만이 계산서에 쓰인 이해하지 못할 비급여 항목의 금액만이 아니라는 것이다. 대수롭지 않게 막아버린 환자의 선택에는 그들에게 스스로를 주체적 인간으로 느끼고 행복을 증대 시킬 수 있었던 기회의 상실이 있었고 그것의 봉쇄에 대하여 사실 환자는 알고 있고 분노감마저 녹아 있다는 사실이다. 의료계도 수입의 감소와 증가가 편중되게 진행될 수 있다는 우려가 크지만 보장되지 못한 선택을 폐지하는 대가로 그것으로 창출되던 수입 전부를 합법적인 수가인상으로 보전해준다는 것은 사실 소비자 입장에서 억울하고 부당한 것이다. 이런 정책에 누군가 특별히 반대의 목소리를 높이지 않는 것도 수가를 떠나서 의료가 더 나아지기를 바라는 국민의 관용이라고 보아야 할 것이다. 최근 들어 의료의 위기를 얘기하는 목소리들이 의료계 내부에서도 들려온다. 지하철에 빼곡히 붙은 성형수술 등 상업의료 광고들은 그런 실정을 충분히 짐작케 한다. 하지만 환자의 선택을 무심히 막아버리고 질을 떨어뜨리는 의료 행태가 지속된다면, 그러한 실정을 문제로 느끼지 않는다면 사정은 달라지지 않을 것이다. 선택 진료와 상급 병실료의 폐지가 다만 두 가지의 불합리한 관행의 제거에 그치는 게 아니라 봉쇄된 선택의 가능성을 열어주는, 환자의 상실된 주체성을 복원하라는 메시지로 전달되어야 한다고 생각한다면 그건 지나친 바람일까?

지금, 19조6000억원(요양기관공급기준,2013년,심평원) 시장의 국내 의약품유통업계는 해방이후 최대의 전환기를 맞고 있다. 지난 70년 동안 굳어진 업계의 전통과 관행이, 당국의 선진화 및 자본화의 기치(旗幟) 아래 여지없이 무너져 내리고 있다. 유통의 중추인 도매업계가 생존과 변신을 위해 자구 몸부림을 치고 있으며, 소매유통의 양대 축인 약국과 병의원 등(요양기관)도 영리화의 물결을 거스르면서 거세게 반발하고 있다. 오늘의 이 변화가 국내 유통업계엔, 위기일까? 아니면 기회일까? 이런 와중에, 지난 8월20일 한국의약품유통협회가 프레스센터에서 '제약사 의약품 유통비용 이대로 좋은가?'라는 토론회를 개최하였고, 도매업계 측 패널들이 유통마진 개선의 필요성을 강하게 제기했다. 금번 토론회는, 의약품정책연구소가 연구하고 국회의원과 당국자까지 참석한 전례 없는 공개 토론회였던 것으로 봐, 마진분쟁이 종전의 국지전(局地戰)에서, 전면전(全面戰)으로 확대되는 양상으로 변화될 것 같다. 배포된 연구 자료에 의하면, 순이익률(매출액)이 국내 모든 도매업종 전체의 경우에는 1.7%인데 비해, 의약품도매업계는 1%에 불과하고 자칫 잘못하면 적자를 면키 어려운데, 이러한 원인은 도매마진율 자체가 낮은데다가(국내 전체도매업종 14.3%, 의약품도매업 7.1%), 3년 전 신설된 제도상의 금융비용 등이 도매마진율에 포함되어 있지 않기 때문이라는 것. 따라서 도매마진율은 현행의 7.1%에서 8.8%로 상향 개선되어야 한다고, 유통협회는 주장했다. 마진율이 개선되지 않으면, 어떻게 도매유통업계가, 제 역할과 기능을 제대로 수행할 수 있겠냐는 것이다. 이에 대해, 제약업계의 공식 반응은 아직까지 없는 것으로 알고 있다. 긍정적 반응이라면 대타협을 기대할 수 있겠지만, 반응이 없거나 부정적이라면, 심각한 갈등이 예상된다. 그런데, 불행하게도 긍정적 반응은 기대하기 어렵다는 판단이 든다. 외자 제약업계와 국내 제약업계가 모두 이번 토론회에 대표를 불참시킴으로써 유통협회를 곤궁에 빠뜨린 점을 생각하면 그렇다. 따라서 마진분쟁은 터지고 말 것 같은데, 이럴 경우 양측 모두가 큰 상처를 입을 것임은 물론, 그 여파로 요양기관과 환자들까지 피해를 보는 사태가 발생하게 될 것이라는 우려가 크다. 양측이 다투는 방법은 결국, 도매유통 쪽은 집단적인 외상대금지급 거절과 불매운동, 제약 쪽은 거래중단이 빤한데, 그렇게 되면 요양기관과 환자에 대한 의약품 공급이 원활하지 못할 것임은 자명하기 때문이다. 이러한 일은 결코 벌어져서는 안 된다. 그러려면 양측이, 한발씩 물러나 협상 테이블에 앉아, 반드시 윈윈(win-win)할 수 있는 평균 도매마진율 수치를 도출해 내야 한다. 그 범위는 7.1%~8.8%가 될 것이다. 의약품정책연구소의 연구 결과에 따르면, 7.1%는 현재 제약회사들이 도매유통회사들에게 지급하는 통상적 평균 도매마진율이고, 8.8%는 유통협회가 회원사를 대표하여 받기를 원하는 당위적 도매마진율이기 때문이다. 그러나, 이 평균 도매마진율은 상징적일뿐, 실제 개별적 현장 적용은 불가능한 마진율이다. 제약과 도매의 거래당사자 간의 도매마진율은, 거래규모와 거래조건 그리고 품목별 등에 따라 각각 크고 작은 차이가 나기 때문이다. 따라서 업계 전체의 평균적 도매마진율에 대한 협상이 완료되면, 그것을 참고하여 개별회사 간 도매마진율은, 다시 거래 당사자끼리 협상할 필요가 있다. 도매와 제약이 '윈윈'하는 방법을 찾으려면, 역지사지(易地思之)의 사고가 반드시 필요하다. 상대방의 입장에서 생각하지 않고서 어떻게 '윈윈'할 수 있겠는가? 도매는, 제약이 도매마진율 인상 요구에 왜 부정적인가를 생각할 필요가 있다. '도매마진율 높여 주면 무얼 하나? 가격경쟁에 모두 탕진하고 마는 것을.' ' 처방판촉은 제약이 다하고 도매가 하는 일은 고작 입찰 참여와 주문 줍고 물류밖에 하는 일 없는데, 현 도매마진율로 족하지 않은가?'라고 제약업계가 질문하면, 도매는 어떻게 항변할 것인가? 생각해 봤는가? 제약은, 도매가 왜 도매마진율을 연구하고, 토론회까지 개최하는지를 생각해 봤는가? 도매의 매출액순이익률 1% 속에는, 창고에 가득 찬 약국반품 불용재고가 반품을 받아주지 않는 제약회사 때문에 재고자산으로 잡혀있는 엉터리 이익이 포함돼 있고, 이를 떨면 곧바로 결손 적자(赤字)라는 사실을 알고나 있는가? 역지사지의 지혜로, '도매마진' 분쟁이 부디 원만히 해결되기를 기대한다.

제약기업은 물론 통신, 철강, 반도체 등 모든 산업에 있어 인력의 활용은 당해 기업과 산업의 성패를 좌우한다. 특히 성별을 초월한 능력주의 시대가 도래함으로써 실력과 재능을 겸비한 여성 인력들의 활약이 두드러지고 있다. 제약 여성 인력들의 섬세한 감각과 친화력은 개발, 영업, 마케팅 전 분야에서 빛을 발하고 있다. 이러한 점에서 여성인적자원을 활용하는 일은 시대적 추세며, 국가의 경쟁력 강화를 위해서도 매우 중요하다고 할 수 있다. 그러나 우리나라 여성의 경제활동참가율은 55.2%(2012년)로 OECD 평균 62.3%보다 많이 낮은 수준이며, 가장 높은 참가율을 나타내고 있는 아이슬란드(83.3%)에 비해서는 28.1%나 낮은 상황이다. 특히 여성 대졸자의 경제활동참가율은 OECD 국가 중 최하위에 머물고 있고, OECD 평균(82.6%)보다 무려 20% 낮은 62.4%로 경력단절 후 다수의 여성이 비경제활동 상태로 남아 있는 상황이다. 우리나라 여성의 경제활동이 취약한 이유는 임신, 출산 및 육아 등으로 30대 이후 여성 중 다수가 경제활동을 단념한 비경제활동 상태이기 때문이다. 비경제활동 상태에 있는 경력단절 여성이 시간제 근로에 참가한다면 연간 5조 8000억원의 근로소득이 예상되며, 전일제 근로를 가정할 경우엔 12조2000억원에 달하게 된다. 이러한 수치들은 여성의 경제활동 참가가 1인당 국민소득 증가로 연결되고 국가경쟁력 강화로 이어질 수 있는 밀접한 연관이 있음을 확인시켜주고 있다. 21세기는 여성의 잠재력을 어떻게 활용하느냐가 국가경쟁력을 좌우할 수 있는 중요한 시기로 인식되고 있다. 우리나라 여성들이 꿈과 역량을 마음껏 발휘할 수 있고, 각자의 영역에서 최고가 될 수 있도록 국가발전의 핵심동력으로 키워나가는 것이 중요하다고 판단된다. 여성인력은 21세기 국가발전의 핵심동력이기 때문이다. 정부는 여성인력의 활용과 여성대표성 확대를 위해 미래여성인재 육성을 국정과제로 설정하여 여성리더 양성정책을 추진하고 있다. 하지만 높아진 여성의 교육수준에 맞추어 노동시장에서 남녀평등이 실현되도록 정책과 제도를 구축하여 여성이 제대로 노동의 대가를 받을 수 있는 구조를 만들어야 한다. 고학력 경력단절 여성들을 위한 현실성 있는 직업교육이 실시되어야 하고 여성이 일과 가정을 양립할 수 있도록 보육지원, 교육비 절감, 직장문화의 개선 등 여성들의 취업에 있어서 장애요인을 없애기 위해 최선의 노력을 다해야 할 것이다. 다양성과 창의성을 중시하는 창조경제시대에 우리나라 경제의 일익을 담당하는 경제주체로써 여성의 역할이 부각되고, 특히 저출산 고령화가 급속하게 진행되는 상황에서 성장·발전이 지속가능한 경제 그 답이 여성이기 때문이다. 서양의 격언 중에 "엄마가 행복하면 모두가 행복(Mommy happy, Everybody happy)"이라는 격언이 주는 시사점을 다시 한번 깊이 생각해 본다.

어느 지인 표현으로, '암호 같은' 약사법 일부개정법률 재입법안(2014년 7월 25일 예고)에 대해 그 상세한 세부 시행방향을 사전에 예측, 검토하고 있는 기업들과 그렇지 못한 기업들이 있다. 특별히, 법률안과 관계없이 그 이전부터 연구개발을 진행해왔던 과제가 이 개정안에 해당되면서 예상치 않은 상황을 대처해야 하는 기업들과 이를 오히려 틈새로 판단해 사업화 전략으로 연계하려는 기업들이 나타나면서 내년 1분기까지 매우 다양한 방식의 혼전이 일어날 모양이다. 한미FTA 체결로 인해 일부 법제화되어 시행 중인 의약품 허가-특허 연계제도에 대한 얘기다. 미국과 마찬가지로, 기존 브랜드제품(오리지날)의 허가 신청 시 해당제품에 적용된 특허목록을 제출해 등록되면 이 특허가 유효하게 유지될 경우, 그 만료일까지 제네릭의약품의 허가가 진입하지 못하는 대신 그 진입방식은 간소하게 해서 양자에게 각각의 이익을 주는 일명 'Hatch-Waxman' 법안을 국내에 적용하는 과정에서 도출된 입안예고가 이뤄진 것이다. 그 중, 일명 'paragraph IV'로 일컬어지는 미국 규정 즉, 누군가가 브랜드제품의 등록된 특허가 무효이거나 해당 특허를 침해하지 않는다고 입증하면서 제네릭의약품 허가 신청을 해올 경우, 해당 제네릭제품(일명 '1st generic')이 브랜드제품의 특허 만료일 이전에 조기에 출시될 수 있도록 하는 규정과, 그에 수반되는 해당 1st generic의 독점판매권 (약사법 개정안에서는 '우선판매품목허가'로 칭하고 있다) 부여 제도를 국내에 도입하는 것이 이슈의 중심에 있다고 한다. 여기까지 읽고 이미 암호처럼 느끼실 분들이 많을테니 개정안을 직접 살펴보실 분들은 미리 자문 변리사들를 불러두시는 것이 좋겠다. 각종 소송이 제기되며 그 세부 규정이 구체화된 미국과 달리, 이미 미국에서 야기되었던 각종 문제들을 감안해서 국내 규정을 기초하려다 보니 규정이 '암호'처럼 복잡해지는 면이 있는 것 같고, 전술한 것처럼 세부 규정이 어떻게 확정되느냐에 따라 이권이 달라지는 제약기업들 차원에선 자신들의 이익 향배에 골머리를 앓는 모습이 엿보인다. 더욱이 현 입법예고안 대로라면, 개량신약들도 독점판매권 부여 대상이 되면서 동일한 개량신약을 허가신청한 자가 본의 아니게 1년 동안 판매를 못하는 웃지 못할 상황에 빠질 수 있다고 한다. 실제로, 복합제 개량신약이 하나의 트렌드로 자리 잡으면서 동일 성분의 복합제 개량신약을 추진하는 복수의 회사들(또는 컨너소시엄)이 존재하기 시작했다. 그렇기 때문에, 각 회사 입장에서는 수십억원, 최대 백억원을 초과하는 연구개발비를 투입하고도 제품 판매를 최대 1년간 유보해야 하는 사태에 빠질 수 있는 셈이다. 유통구조가 미국과 크게 다른 국내 제네릭의약품의 경우, 1년간의 독점판매권을 부여한다 하더라도 그 시장지배력을 계속 유지하기 어려워 보이지만 개량신약의 경우엔, 규모가 큰 병원들에 먼저 랜딩된 제품을 1년 후에 따라잡기란 쉽지 않은 것이 현실인 점을 감안할 때, 이 규정에 이해관계가 있는 회사들 입장에선 웃을 수도 울 수도 없는 처지에 놓이게 된다 하겠다. 점점 국내에서 승부 보긴 어려운 상황이 되는 듯 하다.

생에서 사에 이르는 인간의 삶과 마찬가지로 의약품도 개발, 생산, 유통, 조제 및 판매를 거쳐 환자에게 사용되는 일련의 과정이 있고, 이를 규율하는 법이 바로 약사법입니다. 약사법은 약사(藥事)에 관한 일들이 원활하게 이루어질 수 있도록 필요한 사항을 규정하여 국민보건 향상에 기여하는 것을 목적으로 하는 법률로써, 여기서 약사(藥事)란 의약품·의약외품의 제조·조제·감정(鑑定)·보관·수입·판매·수여와 그 밖의 약학 기술에 관련된 사항을 말합니다. 그런데 우리나라 의약품 구매에서 절대적인 비중을 차지하고 있는 영역은 국민건강보험이므로, 약사법에 따라 제반 신고·허가를 모두 완료하였다고 하더라도 국민건강보험법과 그 하위 법령에 따라 요양급여 대상으로 결정받기 위한 과정을 거친 후에야 비로소 의약품의 삶의 주기가 완성된다고 할 수 있습니다. 따라서 국민건강보험법은 의약품의 ??의 주기에서 마지막 부분을 특별히 규율하고 있다는 점에서 제약 관련 기업에게 중요한 의미를 가지고 있는 셈입니다. 그러나 약사법과 국민건강보험법의 관계에서 더 중요한 점은 건강보험 요양급여로서 약제를 지급하는 등의 행위를 한 것이 적법한지 여부를 따질 때, 국민건강보험법뿐만 아니라 약사법상 의무를 준수하였는지 여부를 함께 살펴보아야 한다는 점입니다. 즉 적법한 요양급여의 당연한 전제조건으로서 약사법상으로도 적법할 것이 요구된다는 점에 주목하여야 합니다. 대법원은 2007. 9. 6. 선고 2005두13964 판결에서 변경·대체조제에 관한 구 약사법 제23조 제1항 및 제23조의2 제1항에 규정된 동의는 변경·대체조제 이전에 처방전별로 이루어지는 개별적·구체적인 동의만을 의미하고, 의약품별로 이루어지는 포괄적인 동의는 이에 해당하지 않는다고 하면서, 다음과 같이 판시한 바 있습니다. "구 국민건강보험법 제39조 제1항 제2호에 규정된 요양급여로서의 약제의 지급은 약사법 등 관계 규정에 따라 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있으며, 약사법이 처방전을 발행한 의사의 동의 없는 변경·대체조제를 원칙적으로 금지하고 이를 위반할 경우 약사에 대하여 형사처벌을 하는 규정을 두고 있는데, 의사의 동의를 받아야 하는 경우에 그 동의를 받지 아니하고 변경·대체조제한 약제를 지급하는 것은 현행 의약분업 제도의 본지에 반하는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 약사가 처방전별로 이루어진 개별적·구체적인 사전 동의 없이 의약품별로 이루어진 포괄적인 사전 동의 만에 근거하여 약제의 지급을 하고 보험급여비용을 받은 때에는 국민건강보험법 제52조 제1항에 규정된 부당이득의 징수 사유에 해당한다고 할 것이다." 위 판결에서 대법원은 "요양급여로서의 약제의 지급은 약사법 등 관계 규정에 따라 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있으며"라고 명시하고 있는데, 약사법과 국민건강보험법의 관계에 관한 이러한 관점은 판례에서 일관되게 유지되어 오고 있습니다. 위 판결은 약사법을 위반하여 약제에 대한 요양급여를 실시한 것에 대하여 건강보험공단이 그 비용을 부당이득으로 징수할 수 있다는 것인데, 보건복지부장관이 요양기관에 대하여 부과하는 업무정지 또는 과징금처분의 경우에도 대법원은 2007. 9. 6. 선고 2005두13940 판결에서 아래와 같이 동일한 관점을 취하고 있습니다. "국민건강보험법 제39조 제1항 제2호 및 의료급여법 제7조 제1항 제2호에 각 규정된 요양급여 및 의료급여로서의 약제의 지급은 약사법 등 관계 규정에 따라 행하여질 것을 당연한 전제로 하고 있으며, 약사법이 처방전을 발행한 의사의 동의 없는 변경·대체조제를 원칙적으로 금지하고 이를 위반할 경우 약사에 대하여 형사처벌을 하는 규정을 두고 있는데, 의사의 동의를 받아야 하는 경우에 그 동의를 받지 아니하고 변경·대체조제한 약제를 지급하는 것은 현행 의약분업 제도의 본지에 반하는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 약사가 처방전별로 이루어진 개별적·구체적인 사전 동의 없이 의약품별로 이루어진 포괄적인 사전 동의 만에 근거하여 약제의 지급을 하고 건강보험의 가입자 및 의료급여법상 수급권자 등에게 요양급여비용이나 의료급여비용을 부담하게 하는 때에는 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 및 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 규정된 업무정지 사유에 해당한다고 할 것이다." 위 판결에서 알 수 있듯이 국민건강보험법상 요양급여로서의 약제의 지급을 함에 있어 약사법을 위반한 점이 있을 때에는 해당 요양급여에 대하여 비용을 청구하여 지급받은 것을 부당이득으로 보아 건강보험공단이 징수함은 물론이고, 보건복지부장관이 이에 대하여 업무정지 또는 과징금처분을 부과할 수도 있는 것입니다. 약사법과 국민건강보험법의 관계에 대한 법원의 이와 같은 관점은 약사법과 의료급여법과의 관계에 있어서도 동일하게 유지되고 있습니다. 나아가 이러한 법리는 비단 약사법에 국한된 것이 아니라 의료법 등 요양급여와 관련된 제반 법령에 모두 적용되고 있는데, 대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결은 이 점을 아래와 같이 명확히 밝히고 있습니다. "구 국민건강보험법 제52조 제1항의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’ 및 구 의료급여법 제23조 제1항의 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 경우’라 함은 요양기관 또는 의료급여기관이 요양급여비용 또는 의료급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용 또는 의료급여비용을 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다. (중략) 이 사건 의원 소속 간호사 소외인의 위와 같은 의약품 조제행위는 약사법 위반에 해당하여 위법한 것으로서 그에 실제로 소요된 비용이 있다 하더라도 이를 요양급여비용이나 의료급여비용으로 청구할 수 없는 것인 이상, (중략) 간호사 소외인의 의약품 조제행위에 따른 요양급여비용 및 의료급여비용으로 원고가 지급받은 금액 전부를 각 부당이득으로 삼았다고 하여 이를 부당하다고 볼 수 없다." 위 판결은 간호사가 단독으로 입원환자에게 의약품을 조제·투여한 것이 약사법 위반에 해당함은 물론이고 그에 대하여 요양급여비용을 청구해 받은 것이 "관련 법령에 의하여 요양급여비용 또는 의료급여비용을 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위"로서 부당청구에 해당한다고 본 사안입니다. 이와 같이 약사법과 국민건강보험법의 관계는 의약품의 삶의 주기를 더 정확히 파악하기 위하여 함께 살펴보아야 한다는 측면뿐만 아니라, 약국 등에서 의약품과 관련하여 업무를 함에 있어서 국민건강보험법에 따른 요양급여의 당연한 전제로서 약사법상의 제반 의무를 준수하였는지 반드시 살펴야 한다는 점에서 중요한 의미가 있음을 유념할 필요가 있습니다. 아울러 이러한 관점은 최근의 국민건강보험법 개정을 이해하는 단초로 삼을 수도 있습니다. 2014. 7. 2. 시행된 국민건강보험법 제41조의2에 따라 리베이트 관련 약제에 대하여 요양급여대상으로 적용하는 것을 정지 또는 제외할 수 있게 된 것과 2014. 11. 21. 시행되는 같은 법 제47조의2에 의하여 면허대여약국에 대하여 국민건강보험공단이 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있는 명시적 근거가 마련된 것의 밑바탕에는 약사법과 국민건강보험법의 관계에 대한 이와 같은 이해가 터잡고 있다고 볼 수 있습니다.

1882년 이탈리아 제노바에 살고 있던 어린이 마르코의 엄마는 가난한 살림에 보탬이 되기 위해 당시 세계 5대 부국이었던 아르헨티나로 가정부 일을 하러 떠난다. 엄마로부터 연락이 끊기자 마르코는 엄마를 찾아 밀항을 거듭하며 아르헨티나의 수도 부에노스 아이레스에 도착하지만, 엄마가 이미 다른 곳으로 일자리를 옮긴 것을 알고 광활한 아르헨티나를 누비며 엄마를 찾는다. 7~80년대 일본과 우리나라에서 어린이들의 눈시울을 적셨던 만화 '엄마찾아 삼만리'의 내용이다. 람보르기니,페라가모, 구찌, 조지오 알마니 등 명품 본국인 이탈리아와 국가 디폴트 선언이라는 벼랑끝에 서있는 오늘 날의 아르헨티나를 비교해보면 130년이라는 세월이 가져온 변화가 놀랍기만 하다. 아르헨티나와 라틴 아메리카는 엄마찾아 삼만리의 영화를 다시 누리게 될까. 구호는 약점(weakness)의 반영이다. 체중감량, 금연, 저축 등 개인들이 새해마다 ?K아놓는 다짐들과 구호들은 개인이 극복하고자 하는 약점인 경우가 대부분이다. 기업과 기관 등 개인의 차원을 넘어 공공의 영역에서 소비되는 구호들인 경우도 해당 조직이나 사회가 결핍하는 약점을 보여준다. 수출산업화가 핵심적인 화두로 등장한 우리 제약산업의 현실은 내수 중심으로 성장했던 우리의 약한 부분이 해외시장이라는 점을 상기시킨다. 해외 시장 중에서도 최근 라틴 아메리카 시장에 대한 관심이 높아지고 있다. 일부 언론에서는 '봇물 터지듯'이라는 표현으로 이 시장에 대한 다양한 진출 시도와 성과를 보도하기도 한다. 그러나 라틴 아메리카 시장은 수출이라는 선명한 구호를 들고 더 이상 갈 곳이 없어 뒤늦게 두드려보는 신흥시장이어서는 곤란하다. 많은 성장가능성과 사업 기회를 내재하고 있는 반면, 대륙 전반에 드리운 경기둔화의 먹구름도 심상치 않아 두드려봐야 할 부분도 많기 때문이다. 수출 전략은 건물 하나를 짓는 것이 아니라, 도시 전체를 건설한다는 생각으로 접근해야 한다. 종합적인 기획과 철저한 준비가 필요하다. 라틴 아메리카라 부르자 우선 우리 산업이 진출할 시장에 대한 정의부터 시작해야 한다. 첫째는 명칭. 중남미시장을 지칭하는 용어는 앞으로 라틴 아메리카 시장으로 통칭하는 것이 필요할 듯 하다. 라틴 아메리카(Latin America)는 라틴어에 뿌리를 둔 로망스어군(Romance Language)의 언어가 쓰이는 지역을 말하는데, 리오그란데 강 이북의 앵글로 아메리카가 게르만어파에 속하는 영어를 쓰는 것에 대비해 사용하는 용어라고 한다. 물론 지리적 표현으로 중남미라고도 부르고, 영어로도 중미(Central America) 혹은 남미(South America)라는 표현을 쓰기도 한다. 그러나, 특징을 통해 목표 시장을 정의한다는 관점에서는 언어적, 문화적 측면을 부각하는 라틴 아메리카(Latin America)라는 표현이 더 도움이 된다. 이 지역은 좋은 제품의 개발 못지 않게 언어와 문화같은 시장의 정확한 파악도 매우 중요하기 때문이다. 포르투갈어를 사용하는 브라질과 스페인어를 사용하는 나머지 라틴 아메리카 국가들과 비즈니스를 진행해 본 사람이라면 ‘헬로(hello)’라는 영어 인사에 전화가 끊기는 경험을 해보았을 것이다. 라틴 아메리카 비지니스에 현지어는 필수다. 이 지역 국가들의 비즈니스 특성이 중국처럼 강한 관계(& 20851;系, guan xi)맺음을 매개로 한다는 점도 매우 중요하다. 라틴 아메리카인들은 매우 사회성이 강하고, 이 같은 인간관계가 사업 성사의 필요요건이 되는 경우가 다반사다. IMS의 2013년 조사에 따르면, 미국인은 인터넷 사용인구 중 64% 정도만이 소셜미디어(SNS)를 사용하는데 반해, 라틴 아메리카의 인터넷 사용 인구는 94%가 소셜미디어를 사용한다고 한다. 국내 한 대학 라틴아메리카 연구소의 '중남미 진출기업 실태 조사분석'에서도 라틴 아메리카에 진출한 한국기업들은 바이어들과의 신뢰관계를 가격경쟁력과 제품의 품질에 버금가는 중요도로 인식하고 있었다. IMS health나 Frost & Sullivan 같은 대표적인 산업데이터에서도 ‘라틴 아메리카’라는 명명을 주로 사용하기 때문에 보다 정확한 시장 정보의 확보와 교환에도 이 용어가 도움이 된다. 라틴 아메리카의 주요 지표 둘째는 지표다. 특히, 성장률, 인구, 산업지표라는 세 가지 개념을 가지고 라틴 아메리카 시장을 정의해 볼 수 있다. 산업의 성패를 판단할 때 국가의 성장율은 매우 중요하다. 고성장을 하는 지역들은 일시적으로는 큰 변동폭을 갖더라도 장기적으로는 투자의 매력이 높다는 것이 역사적인 경험이기 때문이다. 지난 몇 년간, 평균 6% 대의 연평균 성장을 기록하며 '중국은 잊어라! 이제는 라틴 아메리카'라는 호기로운 진단들을 ?K아내게 했던 라틴 아메리카는 현재 저성장 장기화의 어두운 먹구름 아래 놓인듯 하다. 지난 7월 초, 미국 월스트리트 저널과 영국 이코노미스트지 등이 내놓은 전망을 살펴보면, 라틴 아메리카 국가들의 성장률 전망치가 1월 대비 큰 폭으로 하향 조정 되었음을 알 수 있다. 성장률1%대의 브라질과 마이너스 성장의 아르헨티나, 저성장의 굴레에 새로이 진입한 칠레와 멕시코 등 라틴 아메리카의 연간 성장률이 2% 대의 수준이 될 것이라는 어두운 전망이 주를 이룬다. 성장률의 측면에서는 오늘의 라틴 아메리카는 매우 위험한 진출 지역으로 보일 수 있다. 반면, 인구 지표를 살펴보면, 라틴 아메리카는 여전히 매력적이다. 인구의 규모는 곧 생산층, 소비층의 두께를 의미하기 때문에 ‘인구’는 모든 경제활동의 기초를 이루는 중요한 개념이다. 2014년 현재 라틴 아메리카의 인구는 총 6억명이며, 인구성장률도 세계 평균을 웃돈다. 최근 중국의 시진핑 주석과 일본의 아베 총리가 경쟁적으로 라틴 아메리카 국가들을 방문해 장기적인 투자와 협력을 다짐하며, 선물 보따리를 잔뜩 풀어놓은 것은 시장으로서, 또 생산기지로서의 라틴 아메리카의 잠재력이 어떻게 평가되고 있는지를 가늠해 볼 수 있는 좋은 사례다. 해당 산업의 산업지표 역시 중요한 개념이다. 2013년 기준으로 라틴아메리카의 의약품 시장규모는 700억 달러 수준이다. 또한 의약품 시장의 성장률도 두드러진다. 1%대의 성장률을 가진 유럽과 3%대의 미국과 달리 매년 두 자리수 이상의 성장을 거듭하고 있다. 전통적인 대규모 의약품 시장인 브라질과 멕시코, 연간 20%의 의약품 시장 성장률을 기록하며 확고한 3위로 자리매김하고 있는 베네주엘라, 내수 위주에서 교역 강화로 정책 변화가 감지되고 있는 아르헨티나 등 라틴 아메리카 주요 국가들의 의약품 산업과 시장은 안정적인 성장의 패턴을 보이고 있다. 살펴 보았듯이 라틴 아메리카의 주요 지표들은 긍정적인 요인과 부정적 요인이 비슷한 무게감으로 병렬적으로 존재한다. 그러나 프레임을 단순화하면 큰 시장이 존재한다는 점, 그리고 그 시장이 계속 커지고 있다는 정의를 내릴 수 있고, 이는 의사결정의 중요한 근거가 될 수 있다. 브라질과 멕시코를 중심축으로 지난 몇 년간 라틴 아메리카 시장은 저임금과 상대적으로 낮은 규제장벽으로 매력적인 생산지 혹은 어렵지 않은 수출지로 평가되어 왔다. 그러나 이들 국가들의 의약품 시장 비중이 확대되면서 각국 정부는 자국의 규제기준을 글로벌 스탠다드 수준으로 강화했고, 규제장벽의 강화는 의약품 시장의 두 자리수 성장에도 불구하고 시장 진입과 참여를 날로 어렵게 만드는 요인이 되고 있다. 이 같은 환경 속에서 우리 산업이 우선적으로 고려해야 할 부분은 거점이 될 중심국가를 선정하는 것이다. 지역 수출전략에는 실행과 평가의 중심이 될 거점 국가가 필요하다. 지역 내 국가간 밀접한 교역이 이루어지고 있고, 공식적, 비공식적 지역 네트워크가 중첩적으로 조밀하게 형성되어 있는 라틴 아메리카의 특성상 거점 국가를 통한 외연의 확대 모델은 더욱 경쟁력이 있을 것으로 보인다. 한 예로 라틴 아메리카 국가들은 호혜조약(Reciprocity Agreement)을 통해 국가간의 원활한 교역과 불필요한 규제장벽의 철폐, 규제심사 비용의 절감을 추진 중이다. 2013년 1월, 브라질, 아르헨티나, 쿠바, 콜럼비아의 4개국이 제조품질관리기준(GMP) 심사서에 대한 호혜적인 인정 조약을 발효시켰고, 멕시코, 칠레, 콜럼비아, 페루 등 4개국도 같은 절차를 거치고 있다. 이 같은 변화의 중심에 브라질 규제당국인 ANVISA와 멕시코의 COFEPRIS가 있다. 라틴 아메리카 지역에서 이 두 국가가 선도자의 역할을 통해 소위 트렌드 세터(Trend Setter)의 기능을 담당하고 있다. 규제당국의 역할과 위상 이외에도, 시장의 규모와 산업의 발전정도, 글로벌화 수준 및 해당국 협력 파트너들의 역량 등을 고려했을 때 브라질과 멕시코가 핵심적인 중심국가가 되어야 한다. 라틴 아메리카의 최대 시장인 브라질은 의약품 시장규모가 2011년 기준으로 260억 달러 수준이며 국가 GDP 대비 의료부문 지출규모도 라틴 아메리카에서 가장 크다. 멕시코는 세계 10대 의약품 시장이며, 라틴 아메리카의 2대 시장이다. 국내 기업들의 몇 개의 성공사례와 다케다, 다이치 등 일본 기업들의 진출 현황도 멕시코와 브라질을 중심축으로 이루어지는 라틴 아메리카 진출 전략의 단면을 엿볼 수 있는 좋은 사례다. 아르헨티나, 베네주엘라, 콜럼비아, 페루, 칠레 등 라틴 아메리카의 다른 주요 의약품 시장에 대한 접근은 브라질 및 멕시코의 거점과 네트워크를 발판으로 확장해 들어가는 형태의 기획이 필요하다. 라틴 아메리카는 매력적이다 '어떤 제품으로, 누구와 협력해서, 어떤 형태로' 등 답해야 할 의문 부호는 무척 많다. 거시적인 지표들에 대한 충분한 검토 이후 당연히 각론이 뒤따라야 할 것이다. 필자가 대표를 맡고 있는 컨설팅 회사 역시 국내 기업들의 라틴 아메리카 진출전략의 디테일을 조율하고 협력 파트너를 발굴하는데 많은 노력을 기울이고 있다. 의약품 시장의 규모와 성장률, 인구와 성장률, 규제기준의 조화 노력과 글로벌 협력 의지 등 다양한 측면에서 라틴 아메리카는 분명 매력적이다. 분배에 중심을 두는 정권의 연이은 집권으로 공공재원에서의 의료비 지출이 지속적으로 확대되는 국가들이 많다는 사실도 긍정적으로 해석될 수 있다. 성장을 위해서는 지속적인 투자를 해야 한다. 우리나라에서 만들고 세계에서 성공한 모든 산업부문은 투자를 통해 글로벌 경쟁력을 확보했다. 라틴 아메리카는 장기적 안목으로 인적, 물적 자원을 투자해야 결실을 볼 수 있는 시장이다.

보건복지부는 지난 16일 원격의료 시범사업 합의사항을 의협이 이행하지 않는다는 이유를 들어 의정합의 이행추진단 운영을 잠정적으로 중단할 것을 통보했고, 대한의사협회는 복지부에 요청해서 21일 원격의료 시범 사업 설명회를 개최하려고 했다. 그러나 이 설명회는 전날 전격적으로 취소됐다. 설명회 자체가 시범사업을 인정하는 것으로 호도될 수 있다는 회원들의 지적에 따라서 결정된 것으로 보인다. 이번 설명회는 복지부가 나서서 하겠다고 한 것이 아니다. 의협이 요청했다. 하지만 의협은 일방적인 설명회 취소 이후 배경과 향후 원격의료 시범 사업에 대한 입장과 일정에 대해 밝히지 않고 있다. 물론 원론적으로 반대라는 입장을 밝히고 있지만 말이다. 최근 보건의료노조는 의료 민영화 반대라는 이슈 하에 대대적인 대정부 투쟁을 하고 있다. 도심 집회를 비롯해서 의료 현장에서의 파업도 있었다. 이들의 주장 속에는 의료계의 관심인 현 이슈들이 상당 수 들어있었다. 예를 들면 의료법인의 영리자회사 설립 등의 문제들이 그런 것이다. 의협은 원격의료 시행에 대해 원칙적으로 반대를 한다고 선언했다. 하지만 어떻게 반대할지, 원격의료 이외 요양기관 강제지정제, 의료법인의 영리자회사 설립과 같은 문제들에 대해서는 어떤 입장인지, 보건의료노조가 주장하는 의료민영화 반대에 대해서는 어떠한 자세를 취할 것인지에 대해서는 딱히 구체적으로 언급을 하고 있지 않다. 이것이 전임 집행부가 의료민영화 반대를 주장하고 보건의료노조와 함께 하겠다고 한 그 연장선상에 있음을 의미하는 것으로 해석을 해야 할지 모르겠다. 언제나 그랬지만 현재는 무척 중요한 시점이다. 전임 회장의 독선적인 회무로 인해 많은 의료계 아젠다들이 논의 없이 설정됐다. 그로인해 전임 회장이 물러났다고 볼 수도 있다. 새 집행부가 들어선지 한 달의 세월이 지났지만 아직 어떤 방식으로 협회가 나아갈 것인지에 대해 밝힌 바도 없고 행동으로 암시한 적도 없다. 많은 회원들을 혼란스럽게 만드는 것이다. 마치 맥이 끊어진 느낌이다. 회원들의 무관심은 만연 되었고 스스로 하겠다고 나섰던 비대위원장은 비대위가 한일도 없는데 무슨 이유에서인지 사퇴를 하고 말았다. 아이러니 하게도 노환규 회장의 퇴진과 추무진 회장의 등장 이후 의료계는 갑자기 조용해졌다. 구호도 논쟁도 사라졌다. 매우 중요한 이슈인 의료계 대 화합의 모습은 어디서도 감지되지 않고 있다. 개인적인 생각이기는 하지만 이제 전 회원들이 나서는 투쟁은 어려울 것 같다. 그야말로 노환규 퇴진 이후 급작스럽게 진공상태가 된 것이다. 침묵으로 일관하는 의료계. 이것이 평온인지 아니면 바닥을 치는 것인지는 기다려 봐야한다. 하지만 현 의협을 빗대어 말하기를 '늘 좋은 말은 하는데 무엇을 하자는 것인지 알 길이 없다'는 말이 있음은 새겨들을 만 하다. 갑작스럽게 찾아온 태평성대인지 아니면 거대한 쓰나미가 출현하기 전의 폭풍전야인지 모르겠다 분명한 것은 이제 다시 투쟁의 동력을 회복하기는 힘들 것 같다는 것이다. 그냥 이대로 세월에 따라 흘러 갈 것인가? 한 여름의 날씨마냥 답답한 노릇이다.

우리나라 약업계도 이제 M&A가 심심찮게 일어나기 시작하고 있으며, 전문지에 CRO, CMO, CSO 등 듣도 보도 못하던 단어들이 나타나기 시작했다. 그동안 다국적 제약회사들의 수평적 통합은 비교적 활발하게 이루어져 자고나면 회사이름이 바뀔 정도였다. 도매업계의 수평적 통합도 나라마다 다르지만 진행 속도가 빨라지고 있다. 미국의 도매업계 점유율을 보면 이미 도매업계의 수평적 통합은 거의 마무리 단계에 들어간 것으로 보인다. 2011년 미국 도매점유율 자료를 보면 M&A를 통해 도매 대형화가 이루어져 맥케슨(36%), 카디날(33%), 아메리소스버겐(26%) 등 3사가 전체 도매시장의 95%를 점유하고 있다. 이는 Sinopharm, Shanghai Pharmaceuticals, China Resources 등 3대 도매상이 18%만 차지하고 기타가 82%를 차지하는 중국을 보면 미국 도매의 통합정도가 어느 정도인지 쉽게 가늠해 볼 수 있다(보건산업진흥원. 2011). 그런데 이제 수평통합에 이어 약업계가 수직통합에 나서는 추세다. 외국의 경우 이미 에 이르는 연결 고리들이 들어나고 있다. 아직 완벽하게 전부 드러난 것은 아니지만 분명 더 찾아보면 나머지 고리들도 찾을 수 있을 것(이수정, 2014)이다. 세계적인 경제위기, 의료비지출 감소, 특허절벽 등의 상황에서 이의 타개책의 하나로 의약품 분야의 수직수평통합 및 타 분야 자본의 제약 및 유통산업 진입이 가속화 되고 있다. 특허가 대거 만료되는 상황에서 다국적제약사들의 제네릭 진출을 위한 인수합병, 새로운 산업으로의 진출을 위한 백신, 항암제 파이프라인을 위한 인수합병 그리고 특히 바이오 산업진출을 위한 M&A가 활발하게 이루어지고 있다(우석균, 2014). 체인업계도 예외가 아니라 우리가 잘 아는 미국의 체인약국인 월그린은 드럭스토어, 메일오더약국, 제약회사를 다 가지고 있다. 월그린사는 의약품을 제조하는 Walgreens Health Initiatives Inc., 우편 및 택배 서비스를 하는 Walgreens Mail Service Inc., 가정용 위생제품을 제조하는 Wagreens Home Care Inc., 전문의약품을 생산하는 Walgrees Specialty Pharmacy LLC, 노인 의약품을 생산하는 SeniorMed LLC, 건강보조식품을 생산하는 Walgrees Health and Wellness를 운영하고 있다. 미국 약국 시장은 여러 약국 유형 중에 기업형 체인약국(그 중에서도 드럭스토어)이 메일오더 약국을 함께 운영하면서 점차 처방 점유율을 높여가고 있는 추세다다. 그에 따라 독립 약국은 매년 점유율이 낮아지고 있다((이수정, 2014. http://drugchannelsinstitute.com). 의약품 관련 산업 내의 수평적 통합뿐만 아니라 유통자본을 포함하는 수직적 통합도 이루어지고 있다. 작년 말 미국의 두 번째 의약품도매업체인 Cardinal Health Inc.(CAH)가 그리고 미국내 최대 처방약 약국 chain인 CVS Caremark Corp.(CVS)가 2013년 12월 13일 미국내 가장 큰 제네릭 유통업체를 출범시켰다. 그리고 미국의 1위와 3위 의약품 유통업체인 Mckesson corp(MCK), Amerisource Bergen Corp(ABC)도 이와 유사한 계약을 체결했다(우석균, 2014). 이런 통합과정을 거치다보니 2014년 포츈 500 리스트에서 CVS Caremark가 12위 Mckesson이 15위, Cardinal이 22위, Amerisource Bergen이 28위로 죤슨앤죤슨(39위)이나 화이자(51위), 머크(65위), 일라이릴리(129위) 등 유명 제약회사들을 외형 면에서는 크게 앞지르고 있다(http://drugchannelsinstitute.com). 미국의 경우 처방의약품의 2/3를 관리하고 있는 PBM은 보험사가 계약품목을 선정하여 제약회사와 공급계약을 체결하여 PBM을 통해 구입한 의약품을 약국 등에 공급하고 환자들은 보험사와 계약한 약국에서 의약품을 구입한다. 초기에는 수백 개의 PBM이 있었는데, 그중에 빅5 체제였다가 최근에 Express Scripts와 Medco가 합병되면서 ESI-Medco와 CVS 양자구도가 되었다(http://www.pbmwatch.com). 이 PBM도 수직통합의 대상으로 ‘PBM에 대해 대형 체인 드럭스토어의 하부조직’(이수정, 2014)이라는 분석도 나오고 있다. 이런 변화들이 관련 자본들의 수익추구 형태를 변화시키는 결과를 가져오고 있는데 제약자본이나 의약품 유통자본의 움직임을 주시해야 하는 이유는 약국이 이 자본들의 수익 실현의 최종 구현 장소이기 때문이다(우석균, 2014). 우리나라에서도 대자본의 제약산업 진출 및 의약품 유통산업 진출이 뚜렷해지고 있다. 삼성이 미국의 BMS 및 로슈와 위탁생산 계약을 맺고 삼성바이오로직스, 삼성에스피에스 등을 운영하고 있다. 바이오 제약산업 분야는 과열조짐이 보일 정도이다. 기존 유통자본의 드럭스토어 진출도 뚜렷한데 선두주자인 CJ 올리브영 외에도 GS왓슨스, 코오롱웰케어의 코오롱 더블유스토어, 농심계열인 메가마트의 판도라, 신세계의 분스, 롯데의 롭스도 시장에 진출했다. 한편 제약기업의 온라인 쇼핑몰 진출도 이루어지고 있는데 현제 제약기업이 운영하고 있는 의약품 인터넷 쇼핑몰은 CJ의 팜스넷, 대웅제약의 더?? 한미약품의 HMP몰이 대표적이다(우석균, 2014). 영리법인약국 문제도 이와 같은 맥락에서 볼 수 있다. 전경련이 이를 지속적으로 요구하고 있고, 항간에 제약회사들의 쇼핑몰도 영리법인약국과 연계하여 ‘제약회사-도매-약국’의 수직통합을 내다보고 진행 중이라는 소문이 나돌고 있다. 이런 약업계의 수직수평통합은 자본의 소수에게로의 집중을 초래할 수밖에 없다. 결국 중소제약회사, 도매상, 중소약국의 몰락을 가져올 것이다. 이는 빈부격차가 심각한 사회로 가는 지옥문을 여는 첫 발이다. 자본이 소수에게 집중되는 것을 막고 다수가 나누어 갖는 것은 우리 사회에서 매우 중요하다고 본다. 불평등의 기원이 유통 영역인 소득불평등에 있지 않고 ‘생산수단의 소유 여부에 따른 자본주의 사적 소유 관계가 불평등의 출발점’이라는 점을 명확하게 제시해준다(김미정, 2009: 112). 우리보다 잘 살던 필리핀이 우리에게 뒤진 이유를 토지개혁에서 찾는 학자들이 있다. 토지의 90% 이상을 10대 가문이 가지고 있는 필리핀과 여러 가지 문제점이 있었던 토지개혁이지만 땅(생산수단)을 다수의 농민에게 나누어 주었던 한국과는 지금 경제수준이 한참 벌어져 있다. 약업계에도 소수의 가문(대자본)이 90%이상의 시장을 장악하는 미래가 오지 말아야 한다. 다수의 약국, 도매상, 중소제약사들에게 생산수단을 소유하도록 보장하는 거시적 정책방향이 함께 살아갈 약업 공동체를 만들어가는 길이며, 개국가 입장에서는 이의 첫 단추가 법인약국문제를 어떻게 풀어 가느냐에 달렸다고 본다. * 이 글은 ‘건강과대안’ 산하의 ‘의약품과건강팀’에서 함께 논의해 작성한 글임을 밝혀둔다. 참고자료) 김민정. 2009. . 마르크스주의연구13호. 보건산업진흥원. 2011. 북미의약품 시장진출 전략수립 및 정보구축. 우석균. 2014. 제4차 투자활성화방안의 약국영리법인허용의 문제점. 건강과대안. 이수정. 2014. 미국의약품산업동향 발표자료. 건강과대안. http://www.pbmwatch.com http://drugchannelsinstitute.com