진료비 확인(요양급여 대상여부 확인) 제도를 입법 연혁적으로 우선 살펴보면, 동 제도는 2002년 12월 18일 의료소비자의 권익 보호 취지로 도입(구법 제43조의 2 신설)되었고, 2007년 03월에 의료급여로 확대되었다. 동 제도의 입법 취지는 국민건강보험 가입자나 피부양자(이하, 가입자등이라 한다)가 부당하게 지급한 본인부담금을 환불받거나 국민건강보험공단(이하, 공단이라 한다)이 환불하도록 함으로써 가입자등의 수급권 침해를 방지하기 위해 도입된 제도이다(서울고등법원 2011. 2. 10. 선고 2010누23691 판결 등 참조). 2016년 기준 요양기관은 19억원(가입자 등이 제기한 475억원 대비 4.1% 수준임)을 가입자등(수진자)에게 과다징수금액으로 판정되어 환불하였다. 요양급여 대상여부 확인업무의 기준은 매우 복잡하다. 국민건강보험법령과 각종 고시 해석은 물론, 의료법·의료기기법·약사법 등과의 유기적·체계적 해석이 필요한 부분도 많다(1). 따라서 가입자 등이 스스로 위반 여부를 판단하여 요양기관을 대상으로 민사소송으로 다투는 것은 현실적으로 매우 어렵기 때문에, 가입자 등은 이에 대한 전문성을 갖춘 건강보험심사평가원(이하, 심사평가원이라 한다)을 적극 활용하여 권리구제를 받을 필요가 있다. 국민건강보험법(이하, 법이라 한다) 제48조 규정에 의하면, 심사평가원의 요양급여 대상여부 확인 통보(2)에 따라 가입자등은 과다징수된 금액을 환불청구(이하, 법 제48조 과다징수금액 환불청구권이라 한다) 할 수 있고, 경우에 따라 과다징수금액을 환불한 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 할 수도 있다. 이때 가입자등이 청구할 수 있는 법 제48조 과다징수금액 환불청구권의 법적성질은 부당이득반환의 성질을 갖는다(서울고등법원 2012. 11. 13. 선고 2013누10412판결 참조). 이러한 부당이득 반환의 성질은 법 제47조 제3항 본일일부부담금 반환청구권 , 법 제57조 부당이득징수권 등과 그 궤를 같이 함도 분명하다(3). 권리자가 그 권리를 행사할 수 있음에도 불구하고 그 권리를 행사하지 않는 경우, 그 권리를 소멸시켜 법적 안정성을 확보할 필요가 있고, 법률관계를 오래도록 미확정된 채로 방치하여 두는 것이 타당하지 않으므로 소멸시효 기간을 정할 필요가 있다(헌재 2009. 5. 28. 2008헌바107 취지 참조). 또한 소멸시효제도는 진정한 권리관계의 실현과 지속된 사실관계의 인정이라는 양면적인 의의를 가지고 있고 각 필요성은 권리의 성질이나 내용 및 행사방법 등에 따라 다른 것이므로, 소멸시효기간은 입법자가 입법재량의 범위에서 정책적으로 결정할 사항이다(헌재 1995. 3. 23. 92헌가19, 헌재 2001. 4. 26. 99헌바3 참조). 이에 국민건강보험법은 민법 제161조 이하 소멸시효에 관한 규정의 특칙으로 제91조를 두고 있다. 3년의 단기소멸시효 대상이 되는 권리와 시효중단사유를 규정하고 있다(물론 법 제91조 제4항에서는 동 법에서 정하지 않은 사항을 민법에 따라 적용하도록 하고 있음). 이렇게 입법자가 정책적으로 결정하여 명문화하거나 타 법률을 준용하도록 한 부분은 이에 따라 적용내지 준용을 하면 되지만, 여전히 해석의 영역이나 입법 정책적으로 해결해야 할 부분이 있다. 법 제91조에서는 법 제48조 과다징수금액 환불청구권, 법 제47조 제3항 본인일부부담금 반환청구권, 법 제57조 부당이득징수권 중에서 법 제47조 제3항 본인일부부담금 반환청구권에 관해서만 3년의 단기소멸시효로 규율하고 있다. 판례는 현행 법 테두리 내에서, 법 제48조 과다징수금액 환불청구권은 법 제91조제4항에서 이법에서 정하지 않은 사항은 민법에 따르도록 하고 있고, 법 제40조에서 공단에 관하여 민법 중 재단법인에 관한 규정을 준용하도록 하고 있고, 법 제68조에서 법 제40조를 준용하여 심사평가원 역시 민법 중 재단법인에 관한 규정을 준용하도록 하고 있으므로 민법 제162조제1항에 따라 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되고(서울행정법원 2007. 9.13. 선고, 2005구합27925 판결 취지 참조), 공법상 권리인 법 제57조 부당이득의 징수권 역시 같은 취지로 민법 제162조 제1항에 따라 10년간 권리 불행사 시 그 권리는 소멸된다고 본다(대법원 2006. 11. 9. 선고 2004두7467 판결 취지 참조). 위와 같이 해석하는 것이 현행법 범주 내에서는 합리적이고 타당한 해석으로 볼 수 있다. 그러나, 입법 정책적으로 달리 고려해 볼 요소는 충분히 있다. 우선, 소멸시효 기간과 관련하여 입법 정책적으로 법 제48조 부당징수금액 환불청구권의 소멸시효 기간을 단축하는 방안을 생각해 볼 수 있다(법 제57조 부당이득 징수권의 소멸시효 부분은 아래 각주에서 별도설명하기로 한다)(4).법 제48조 부당징수금액 환불청구권의 경우는 법 제47조 제3항 환불청구권과 그 성질이 부당이득반환청구권(민법 제741조)의 성질을 갖는 다는 점에서는 일치하고, 법률관계 안정화를 기본취지로 하는 소멸시효 제도의 취지측면에 따르면 법 제91조 제1항 제5호에서 제47조 제3항에 따른 본인일부부담금 반환청구권만을 3년의 단기소멸시효로서 특별히 규정할 별다른 정책적 요소가 있다고 보기 힘들다. 더욱이 법 제96조의 2 에 따라 요양급여비용의 산정·청구 관련 서류의 보존기간(5년 또는 3년)과의 비교 해보면 소멸시효 기간을 3년 내지 5년으로 입법 정책적으로 조정하는 것도 고려해볼만 하다(5). 물론, 가입자 등은, 위와 같은 방식의 입법적 해결을 별론으로 하더라도, 권리구제측면에서 요양기관의 서류 보존 기간(5년 또는 3년)을 반드시 명심하여 현실적인 장애 없이 요양급여 대상여부 확인제도를 실효적으로 이용할 수 있도록 주의를 기울여야 한다. 그리고 법 제48조 부당징수금액 환불청구권의 소멸시효 기산점에 관해 살펴보면, 부당이득반환청구권은 그 성립과 동시에 행사할 수 있으므로 객관적으로 권리가 발생하고 법률상 장애 없이 권리행사 가능한 시점(소멸시효 기산점)은 요양기관과 가입자등(수진자) 간의 의료계약에 따라 진료 행위별 각 진료행위 종료 후 가입자 등(수진자)이 요양기관에 진료비를 납부한 시점(6)(7)으로 봐야 할 것이다. 그 외에, 요양기관이 요양급여 대상임에도 가입자 등에게 비급여 대상으로 적용한 결과 법 제48조 제3항에 따라 과다징수금액을 환불한 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용을 청구할 수 있는 경우도 발생 할 수 있다. 이 때 그 권리의 기산점을 어디로 볼 것인지가 문제될 수 있다. 심사평가원의 요양급여 대상 통보에 따라 급여와 비급여의 성질이 변한 것이 아니라 할 것이고 요양기관은 개별적 진료행위 이후 법 제47조 제1항, 국민건강보험법 시행규칙 제19조, 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(시행 2017.3.13. 보건복지부고시 제2017-41호) 제9조 등에서 정한 시점에 요양급여비용을 청구 할 수 있다.(8) 요양기관의 권리행사 가능한 시점은 위 법령 및 고시 등에서 정한 시기라고 보야 할 것이다(가령 외래진료의 경우는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구하도록 되어 있다. 그리고 요양기관의 요양급여비용청구권의 소멸시효기간은 법 제91조 제1항 제4호에 따라 3년이다). 따라서 가입자 등이 과다징수금액 환불청구권을 진료비 납부 이후 3년을 넘은 시점에서 행사 할 경우, 요양기관은 소멸시효가 완성되어 별도의 요양급여비용을 심사평가원에 청구할 수 없는 경우가 발생 할 수도 있다. 이상, 소멸시효 관점에서 요양급여확인 제도를 살펴보았으나, 소멸시효에 관련된 문제 이외에 법 제48조 과다징수금액 환불 지급 주체 개선과 관련하여 입법 논의가 있었으나 찬반 의견이 팽배하였다(9). 그러나 우선적으로 요양급여 대상 확인 관련 세부절차 등이 현재 심사평가원 내부지침인 '요양급여 확인업무 편람'으로 정하여져 있으나, 국민의 권리의무와 관련된 사항으로 명확성과 법적 안정성 제고를 도모하기 위하여 위 사항들을 보건복지부령으로 정하도록 하는 방안(법 제48조에 세부절차 등을 보건복지부령에 위임 할 근거를 규정할 필요)을 검토할 필요가 있다고 본다.

약국 경영과 약료 실현 [2]약사 브랜드 브랜드의 어원은 여러 설이 있지만, 가축 엉덩이에 달군 인두로 내 것이요 라고 표기한 'Brandr=불에 태우다' 가 가장 유력하다. 브랜드의 시작은 내 것임을 표기 하는 '식별'의 의미였다. 브랜드가 많지 않던 시절, 유명 기업의 이름은 그 자체로 구별 지어졌고, 소비자는 그것을 '메이커'라 부르며 식별했다. 브랜드 아이덴티티(정체성)의 주체는 브랜드를 소유한 쪽에 있다. 브랜드 이미지의 주체는 그 브랜드를 인식하는 소비자다. 브랜드 아이덴티티가 기업 그 자체, 서비스 그 자체, 직업 그 자체이던 시절에는 브랜드 이미지 역시 심플했다. 기업이 말하는 대로, 서비스가 행해지는 대로, 직업이 존재 하는 대로 소비자는 인식했고, one way communication 채널로 브랜드 관리가 되었다. 서비스와 직업 역시 별반 다르지 않았다. '약사'라는 이름 그 자체로 다른 직업과 구별되며 약사의 서비스 자체가 '지식' 기반의 비탄력적 정보만으로도 충분히 의미 있었다. 이 시절, 약사의 브랜드 아이덴티티는 약사 그 자체이고, 브랜드 이미지는 '약의 전문가, 약은 약사에게'였다. 모바일 시대가 되며 모든 것이 폭발적으로 바뀌기 시작했다. 학교를 통해 세습돼 전문가만 소유하던 지식이 인터넷을 기반으로 일반인들에게 공개됐다. 맥락이 끊어진 단편적 정보들도 있지만, 클릭으로 연결되는 정보의 합은 집단지성이 되었고, 쌓여진 데이터들과 그것을 편집해 보여주는 콘텐츠는 전문가를 위협하기 시작했다. 소비자들은 어느 타이밍에 말을 걸까 눈치 볼 필요 없고, 시간을 빼앗아 미안해하거나 불편해하지 않아도 되는 온라인 시대에 산다. 조만간 Siri 가 '약 먹을 시간이에요'라고 살뜰하게 챙겨주고, IOT 로 연결된 주위 기기들까지도 '오늘은 혈당이 높아요. 냉장고 안에 있는 브로콜리를 추천해요. 오늘은 순환기능이 18% 떨어졌어요. 런닝을 28분 하세요'라고 한단다. (싫다고 앙탈을 부릴 경우, target이 좋아할 만한 위트와 유머로 설득하는 커뮤니케이션까지 마련 중이라는!) 지식기반의 서비스는 AI, IOT를 따라가기 어려운 시대. 예전처럼 '알려주는 역할', '지켜준다며 나만 믿으라, 장담하는 역할' 만으로는 소비자에게 (모바일보다) '가치 있다'고 인식되기 어려운 시대가 왔다. 그래서 기업, 서비스뿐 아니라 국가, 정책, 사람까지도 어떻게 해야, 소비자에게 선택받을 수 있지? 좋게 인식될 수 있지? 믿고 따라 오게 만들 수 있지? 라는 의도를 가지고 자신들을 가치 있는 브랜드화 하기 위해 노력하고 있다. (참고로 대한민국은 국가 브랜드 20위권이다. 일본/독일/미국 이 상위권이다.) 브랜드가 되기 위해 첫 번째로 생각해야 하는 것은 바로 아이덴티티다. 정체성, 예전에는 그저 네임과 단순한 역할만으로도 브랜드 아이덴티티가 될 수 있었지만, 지금은 다른 직업과 다른 서비스(모바일 포함)와 구별되는 그 브랜드만이 가진 차별점이 없으면 브랜드 아이덴티티가 없다고 평가받는다. 브랜드 아이덴티티를 도출한 후에는 다양한 커뮤니케이션 툴을 이용해 소비자에게 이미지화 한다. 브랜드 아이덴티티와 브랜드 이미지가 일치하면, 그 브랜드는 성공적이라 평가 받는다. 예를 들어 보자. 애플의 아이덴티티는 개인의 확장성, 자유이다. 아이덴티티를 도출 후 오랜 기간 다양한 소비자 접점에서 일관성 있게 꾸준히 커뮤니케이션해왔다. 그 결과 애플의 브랜드 이미지는 아이덴티티와 거의 일치한다. 소비자는 애플을 보고 억압을 생각하거나, 편협함을 떠올리지 않는다. 참고로 애플의 브랜드 가치는 1위다. 필자는 업으로서 약사 브랜드 가치가 1위이길 꿈꾼다. 그러기 위해선 여러 단계의 브랜드 전략이 필요하다. 첫째, 약사만의 아이덴티티를 도출해야 한다. '약사다움'이다. 둘째, 약사다움을 언어화 한 후 ATL(TV, 라디오, 잡지, 신문) 뿐 아니라 BTL(뉴미디어, PR 등)까지도 모두 이용해 커뮤니케이션해야 한다. 다양한 수단을 통해 아이덴티티( 약사다움) 를 알려야 소비자는 비로소 차별적 약사 가치를 인지 할 수 있다. 브랜드를 알리지 않으면 소비자는 인지하지 못한다. 알리는 것은 중요하다. 셋째, 다양한 소비자 접점에서 일관성 있게 꾸준히 커뮤니케이션해야 한다. 약국은 2만개가 넘는다. 이 2만개가 하나의 덩어리가 되어, 브랜드 아이덴티티를 인지하고, 소비자에게 약사다움을 뿜어야 한다. 언어화하니 간단한 전략으로 보인다. 하지만 현재 차별적 아이덴티티 도출조차 이루어지고 있지 않다. 게다가 2만개 약국이 소비자 접점에서 일관성 있는 커뮤니케이션 전략을 구사할 수 있을까? ...솔직히 쉽지 않다. 하지만 대자본의 브랜드 전략에 이기는 유일한 방법은 그들의 전략 위에 있는 Unique 한 약사 브랜드가 되는 것이다. 편의점에서 약을 구매 하는 소비자가 그저 '편리하군' 이라고 생각해 버리면, 우린 어렵다. '약사에게 샀어야 하는데!'라며 조금이라도 아쉬워해야 한다. 마지막으로, 브랜드는 소유한 주체가 '나 이런 사람이야'라고 말한다고 만들어지지 않는다. 접점 경험을 통해 소비자가 인식하고, 가치화하는 과정이다. 그래서 어렵지만, 다행히 우리에겐 현장이 있고, 소비자 접점이 있다. 경험의 합이 브랜드의 중심이다. 소중한 마음이 브랜드의 시작이다.

문케어의 목적은 건강보장이고, 목표는 2022년까지 건강보험 보장율을 70%로 올리는 것이다. 목표 달성을 위한 수단으로 급여에 필요한 모든 의료행위와 약품 등을 급여화하고, 이에 소요되는 추가 재정은 건강보험재정 흑자분, 보험료 인상분과 국고지원 증액분을 활용한다는 것이다. 이에 대하여 정치권과 의료계에서 논란이 지속되고 있고 지속될 전망이다. 문케어는 무엇이 문제이고 어떻게 대처하여야 할 것인가? 문재인케어, 각기 다른 반응들 문케어가 발표된 당시에는 긍정적이고 환영하는 분위기가 지배적이었다. 정책 발표 후 3개월여가 지난 지금은 긍정적인 반응은 잠잠한 반면, 문제를 제기하고 반대하는 부정적 반응이 심하게 나타나고 있다. 부정적 의견의 주류는 문케어의 목적과 목표에 대한 것이 아니고, 수단의 현실성과 실현 가능성 그리고 실행에 따른 불이익에 관한 것이다. 정치권은 야당을 중심으로 재정조달 대책이 비현실적이어서 목표 달성이 불가능한 인기몰이식 정책이라고 비난하고 있다. 의료계는 비급여의 급여화에 대한 보상이 충분하지 못하여 요양기관인 의료기관의 수입이 줄어드는 것을 우려하고 있다. 의원의 이익을 대변하는 의사협회는 환자의 대형병원 집중을 우려하고 있다. 비급여 축소 등으로 환자의 부담이 줄어들면 의원의 환자가 대형병원으로 집중하여 의료비가 증가함은 물론 일차의료의 축인 의원이 몰락한다는 것이다. 전반적으로 문케어의 본질인 보장성 강화의 목적이나 목표에 대한 이견을 제시하기는 어려운 분위기이다. 단지 문케어로 인하여 정치적 또는 경제적 불이익이 예상되는 데, 이에 대한 반응을 수단과 방법이 부적정하다고 지적하는 것이 아닌지? 재정대책, 비현실적이고 솔직하지 못하다? 문케어의 재정대책에 대한 지적을 요약하면 이렇다. 30조6천억원이 충분한가? 보험료 3.2%의 인상으로 가능한가? 2025년에는 보험료 법정 상한선인 8%가 무너지는 것 아닌가? 결론적으로 소요재정이 적게 추계되었고, 재정조달 방법이다 수준도 적정하지도 충분하지도 못한 정략적이고 인기 몰이식 정책이라는 것이다. 제기된 문제와 지적은 당연한 것일 수도 있다. 정책을 보는 시각과 세부적인 수단과 방법에 따라서 소요재정의 크기는 달라질 수 있기 때문이다. 그러나 정작 관심을 가져야 할 것은 과소추계나 재정조달 방법의 실현 가능성 보다는 급여의 효율성이다. 확보한 재정을 얼마나 효율적으로 활용할 것인가이다. 급여의 효율성을 위해서는 급여 이용자인 국민의 이용과 공급자인 요양기관의 공급이 효율적이어야 한다. 소요재정의 추계는 잘 못될 수도 틀릴 수도 있다. 30조6천억원이나 보험료 3.2%가 부족할 수도 있고, 보험료 상한선 8%가 무너질 수도 있다. 건강보장을 위한 목적과 목표 달성을 위한 적정 대안이 전제된다면 이러한 오류는 수용하여야 하고 추가부담도 감수하여야 할 것이다. 비급여 급여화하면 요양기관 경영 악화? 비급여의 급여화는 의료행위나 약품 등의 가격과 사용 횟수나 양을 통제하여 요양기관의 수입에 부정적인 영향을 미칠 것이라는 것은 당연하다. 국민의 건강권 보장을 위한 공적 수단으로서 건강보험 제도는 어느 정도의 규제 내지는 통제라는 수단이 포함되어 있다는 것도 주지의 사실이다. 문제는 이러한 상황의 조화이다. 건강보장을 위하여 모든 의료행위와 약품 등을 건강보험 대상으로 하는 것은 현실적으로 불가능하고, 필요하지도 않다. 건강보장을 위하여 활용 가능한 재정(돈)은 한계가 있고, 사회보험으로서 건강보험이 최고의 최선의 의료를 추구하지는 않기 때문이다. 건강보험을 비롯한 건강보장은 국민들이 처한 사회경제적 환경 상황에서 바람직한 적정수준의 건강상태를 유지하고, 이를 위한 경제적 위험에서 구하는 것이다. 따라서 건강보장의 수단인 급여는 건강보장을 위하여 필요한 적정 수준으로 제한할 수 밖에 없다. 필요한 급여를 정하는 구체적인 방안이 급여의 원칙과 기준을 정한 급여범위이다. 비급여의 대상은 급여의 당위성이 인정됨에도 재정이 부족한 경우와 새로운 의료행위나 약품 등 급여의 필요성을 규명하지 못한 경우가 혼재되어 있다. 문케어에서 비급여의 급여화는 두 가지가 모두 포함되어 있다. 급여화에 따른 보상 방법과 기준은 두 가지의 경우 달리 고려되어야 할 것이다. 전자의 경우 장기간 관행으로 요양기관의 수입원천으로 활용되었으나, 수가는 기관 간 그리고 지역 간 차이가 있고, 절대적인 수준에 대한 이견도 있다. 따라서 이러한 상황이 종합적으로 고려된 적정 수준의 보상이 모색되어야 한다. 후자의 경우는 비교적 단순하게 적용할 수 있다. 안전성과 효과성이 인정되고 경제성이 있다면 당연히 급여에 포함시키고, 보상은 다른 행위나 약품 등과 비교 결과 등 비용효과성을 활용하면 될 것이다. 다만, 비용효과성이 인정되지 못하더라도 희귀질환 등 사회적 합의에 의한 별도의 예외적인 상황도 고려되어야 할 것이다. 급여와 비급여의 구분은 기본원칙이 전제되어야 한다. 건강보장을 위하여 필요한 부분은 모두 급여에 포함되어야 한다. 이 결과 이용자인 국민들이 비급여를 활용할 필요가 없다는 인식과 믿음을 가질 수 있도록 하여야 한다. 동시에 공급자인 요양기관도 비급여를 활용하거나 권유하지 않고 진료할 수 있는 조건과 분위기를 조성하여야 한다. 적정 보상을 전제로 포괄수가의 활용이 그 대안일 것이다. 대형병원의 환자 집중 현상 심화? 본인부담이 줄어들면 대형병원으로 환자가 집중할 것이라는 것은 본인부담 크기가 대형병원 이용 여부에 영향을 미친다는 것이다. 의료보험 초기부터 대형병원과 의원 간 본인부담의 차별화가 제도로 활용되어 왔다. 이 차별화가 대형병원 환자 집중에 기여한 것일까? 외래진료비나 응급진료비에 대한 다양한 부담 가중, 선택진료비나 병실료 차액 등의 부담 가중에도 불구하고 대형병원은 외래나 응급진료는 물론 입원 모두 포화상태에 이르러 환자수용이 어려운 상황이다. 즉, 대형병원의 환자 집중 현상은 본인부담의 가중 정도와 무관한 상태이고, 대형병원의 환자 수용 능력도 한계에 이르렀다. 환자의 진료비 본인부담 수준의 조정으로 환자의 대형병원 이용 통제가 가능하지 않다는 것이다. 대형병원의 환자 집중 완화를 위한 현 제도는 실효성도 없고 작동하지도 않는다. 의뢰서 미비로 상급종합병원 이용 못한 환자가 몇 명이나 될까? 대형병원의 환자 집중을 완화하기 위한 근본적인 제도가 없는 것이 그 원인이다. 이러한 상황에서 본인부담 축소가 대형병원 환자 집중의 주된 원인인 것처럼 주장하는 것은 적정하지 못한 것 같다. 합리적인 이용절차를 마련하고 이를 어길 경우 건강보험 적용을 배제하는 방안 외의 환자 통제의 효과는 제한적일 것이다. 대형병원 환자 집중 현상을 완화하는 방안은 이용자인 환자를 통제하는 것과 더불어 공급자인 요양기관을 통제하는 방안이 반드시 필요하다. 해당 기관의 기능과 역할에 부적합한 환자를 진료할 경우 불익이 따르게 하는 방안을 제도화하는 것이다. 요양기관의 기능과 역할을 정립하여 제도화하고, 환자도 요양기관도 이에 따르지 않을 경우 불이익을 감수하게 하는 것이다. 구체적인 방안으로는 건강보험 급여에 필요한 양과 질 그리고 지역적 분포를 고려하여 요양기관을 협의·선정하여 계약하는 요양기관 계약제의 도입이 필요하다. 장기적 구상에 기반한 실효성 있는 대안 문케어의 목적은 보장성 강화는 실현되어야 한다. 보장성은 건강보험제도의 존재 이유이자 목적이기 때문이다. 이를 위하여 근본적으로 고려하여야 할 것은 보건의료체계이다. 현 보건의료는 공급(이용)체계와 공급에 대한 보상체계라는 기초 내지는 기반이 부실한 사상누각(砂上樓閣)이다. 건강보장을 활용한 의료이용과 의료공급에 대하여 우리와 같이 무방비하고 통제가 없는 나라가 있을까? 국민들은 의료이용 시 시간, 장소, 기관과 의사 등의 선택과 이용이 자유롭다. 의료인과 의료기관 또한 의료제공 시 의료기관의 종류, 규모, 기능과 역할 그리고 자원의 구성과 제공하는 서비스의 범위 등의 결정과 제공이 자유롭다. 의료기관은 개설과 동시에 건강보험 요양기관이 된다. 이용과 공급에 제한 내지는 통제가 없는 제공체계에서 진료비의 보상은 행위별수가를 활용하고 있다. 모든 의료기관은 당연히 요양기관이고, 환자는 아무런 제약없이 이용하고, 제공하는 만큼 보상되는 지불제도에서 보장성을 강화하기 위하여 얼마 만큼의 재정을 투입하여야 할 것인가? 보장성을 거론하기 시작한 2006년 이후 보험재정은 급격하게 증가하였으나, 보장율은 답보 내지 퇴보하였다. 건강보장을 위해서는 공급체계와 지불체계라는 두 개의 기반구축이 전제되어야 한다. 건강보장에 필요하지 않은 모든 의료기관을 요양기관으로 하고, 그 기관들이 공급하는 급여를 모두 보상하는 상황의 건강보장제도는 '밑 빠진 독에 물 붓기'이고 '언 발에 오줌 누기'이다. 국민에 대한 적정 보장은 적정 부담을 전제로 하여야 하고, 공급자에 대한 적정 보상은 적정 공급을 전제로 하여야 한다. 적정을 위해서는 공급체계는 계약제를, 지불제도는 포괄수가를 활용하는 총액계약제의 고려가 필요하다. 이러한 적정화를 위해서는 원자력발전소 의견조율과 같이 장기적인 관점에서 사회적 합의를 도출하는 방안을 적극 활용할 필요가 있다.

로드맵 전성시대다. 최근 발표된 일자리 정책 5년 로드맵을 비롯해 탈원전 로드맵, 주거복지 로드맵 등 문재인 정부의 국정운영 철학을 반영한 로드맵이 줄줄이 발표될 예정이다. 정부 입장에서 로드맵은 정책의 예측력을 높이고 관리가 용이하기 때문에 자주 선호하는 수단이다. 국가 R&D정책에서도 로드맵은 자주 사용된다. 대표적으로는 국가 R&D사업 토탈로드맵(2006), 국가중점과학기술 전략로드맵(2014) 등이 있다. 그러나, 이러한 로드맵들은 1년도 지나지 않아 아무도 거들떠보지 않는다. 왜 그럴까? 정부 R&D 로드맵은 아무도 가보지 못한 미래사회에 필요한 유망한 과학기술을 발굴하고 우선순위를 정하는 방식이다. 이때 현재의 과학기술 트렌드가 미래에도 지속될 것이라는 선형적 사고에 기반하여 필요한 과학기술을 발굴하고, 주로 미국 등 선진국에서 연구되고 있는 소위 뜨는 과학기술분야나 연구자의 이해관계가 많은 분야가 주요 후보가 된다. 결국 이러한 접근법은 과거 Fast follower 전략을 답습할 가능성이 높다. 로드맵은 목표가 분명해야 한다. 다시 한번 일자리 정책 5년 로드맵으로 돌아가보자. 로드맵 이름에서 알 수 있듯이 '양질의 일자리 창출'이 핵심적인 목표다. 일자리정책 5년 로드맵이 달성해야할 목표가 명확하다. 반면 국가중점 과학기술 전략로드맵(2014)의 목표는 '과학기술 기반 경제부흥과 국민 삶의 질 향상'이다. 그중에서 보건의료 분야는 '건강장수시대 구현'을 모토로 기본방향을 '고령화시대 국민 삶이 질 향상과 사회적 비용 경감을 위한 선진 의료시스템 구축’으로 제시하였다. 보다 세부적으로 들어가면 맞춤형 신약개발 기술 분야의 목표는 '글로벌 신약개발 성공', '세계시장 중 한국시장의 비중' 등이다. 글로벌신약이 나온다고 해서 국민건강보험에서 급여화할지는 모르는 일이고, 보험급여화 한다할지라도 사회적 비용이 경감될지는 기존치료대안과 비교효과연구를 해봐야 아는 일이다. 최근 등장하는 고가 신약의 경우 접근성이 낮아 저소득층에게 그림의 떡이기 때문에 국민의 삶의 질 향상과도 거리가 먼 얘기다. 국내에서 글로벌신약이 개발되었다고 해서 의료시스템의 선진화에 기여한다고 보기도 어렵다. 의료시스템 측면에서만 보자면 국내에서 개발되었던 해외에서 개발되었던 비용대비효과가 높은 약을 의료시스템에서 채택하고 낮은 약은 퇴출하는 신속하고 체계적인 기전을 갖추는 게 더 중요하기 때문이다. 질환은 최종수요자인 환자의 니즈를 파악하는 가장 기본적인 단위다. 환자관점에서 질환별로 미충족의료수요를 정확히 파악하여 목표를 정하고 연구자의 창의성에 기반하여 기술개발전략을 세우는 관점의 전환이 필요하다. 고셔병과 같은 단일유전자의 변이로 인한 질환만 약 4,000개에 달하지만 인간의 질환을 통틀어 밝혀지고 검증된 약물 타겟은 약 667개에 불과하다. 항암 신약개발 분야만 해도 암의 종류별로 암의 분자아형별로 신약개발전략은 달라야 하며 초기암과 말기암의 치료제 개발전략도 달라야 한다. 검사법을 예로 들자면 유방암 환자에게 항암화학요범이 필요한지 아닌지 치료효과를 예측하는 OncotypeDX 제품의 경우 440만원에 달하기 때문에 전세계 해당 환자 연간 50만명 중 14%만 사용하고 있는 실정이다. 상대적으로 비용은 저렴하나 성능은 유사한 유방암 검사법에 대한 미충족의료수요가 매우 높다고 할 수 있다. 질환 로드맵은 연구자들에게도 의료현장에서 어떤 기술이 필요한지 정확한 방향을 제시하기 때문에 초기의 연구개발방향을 결정하는데 많은 도움이 된다. 기껏 개발해 놓고도 의료현장에서 사용할 수 없어 사장되는 기술이 허다하기 때문이다. 각주구검(刻舟求劍)이라는 고사성어가 있다. 초나라사람이 배를 타고 강을 건너다 칼자루를 물속에 빠뜨렸는데 칼이 떨어진 뱃전에 표를 해놓고 나중에 칼을 건질 요량으로 강을 건넜다는 일화이다. 과학기술은 강물처럼 시시각각 변하는데 새정부마다 이에 맞춰 투자방향을 이리저리 바꾸면 제대로 된 성과가 나올 리 만무하다. 유행따라 첨단기술에 투자하는 것보다 질환 로드맵을 만들고 미충족의료수요를 해결하기 위하여 과학기술자들이 자율적으로 5년이고 10년이고 꾸준히 연구할 수 있는 환경을 조성하는 것이야 말로 세계적인 성과를 창출하는 가장 빠른 지름길이다.

2016년 통계청 발표에 따르면, 2015년 기준 65세 이상 인구는 657만명으로 전체 인구의 13.2%라고 합니다. 이렇게 노인 인구가 증가하고, 다른 자료를 보면 2030년이면 평균 수명이 85세라고 합니다. 이렇게 노인 인구수가 증가함에 있어서 노인의 건강 문제도 약국에서 중요한 관심사항이 아니라 할 수 없겠습니다. 노인이 경제적 능력이 사회적 관심사로 대두되고 있고, 노인의 근육 감소가 육체적 활동의 제약과 질병의 원인으로 대두되고 있습니다. 제가 말씀드리는 부분은 노인 허약에 대해 말씀드리고, 이런 제품이 나오면 어떨까라고 제약회사에 부탁드리고 싶은 마음에 글을 올립니다. 노인 허약 기준에서 1)1년에 4~5kg 의도하지 않는 체중 감소 2)탈진 자각증상 3)허약(잡는 힘이 20%이하 감소) 4)보행속도 20% 감소 5)육체적 활동 감소(칼로리 소비가 20%이하) 이 증상 중 3가지 이상이면 노인 허약증상이라고 합니다. 여기서 노인 허약의 가장 큰 핵심은 근육의 감소에 있다고 합니다. 성호르몬의 감소, 인슐린 저항성, 성장호르몬의 감소, IGF-1의 감소등으로 노인들은 근육을 만드는데 어려움이 있다고 합니다. 그리고 또한 노인들은 저작능력이 감소되고, 소화력이 감소되어 단백질 섭취에도 어려움이 있겠습니다. 현재 약국에서 유통되는 제품을 자세히 보게 되면, 근력 감소에 대한 제품들은 많이 있습니다. 비타민, 미네랄 등 근력증강에 도움 되는 제품들이 제약회사에서 많이 나오지만, 근육감소에 대한 해결책에 대한 제품은 눈에 띄게 보이지 않는 것 같습니다. 건기식 회사에서 Leucine이 들어 있는 단백질 제품으로 근육 감소에 탁월한 효과가 있다고 합니다. 그런 제품들을 모든 약국이 구매할 수 없는 현실이고, 유통망에 있어서는 제약회사가 나서줘야 노인의 근육 감소에 대한 부분을 사회적으로 약국에서 대처할 수 있지 않을까 합니다. 현재 약국에서는 근 감소증에 대한 해결책으로 단백질 섭취에 대한 지속적 홍보를 하고 있고, 약국에 유통되는 단백질 제품으로는, 아미노산제제, 맥주효모제제, 스피루리나 등이 있고, 비타민으로는 비타민 D가 IGF-1을 증가시키기에 대안으로 권하고 있지만, 좀 더 구체적인 근육감소증에 대한 제품이 저렴하면서 노인분들이 쉽게 찾을 수 있는 제품이 나오면 어떨까 생각을 해봅니다. 노인들의 경제적 능력도 감안해서요. 제약회사에 많이 연구하시는 분들도 있어서 새로운 시장 진출의 의미에서도 좋지 않을까 합니다. 단백질 제품을 정제 타입, 캡슐 타입, 액제 등이 나와서 노인들의 근육 감소에 대해 약국이 적극적으로 상담할 수 있는 날이 오기를 기대합니다.

매년 10월29일은 세계건선연맹(IFPA, International Federation of Psoriasis Associations)이 건선에 대한 인식을 높이기 위해 지정한 세계건선의 날이다. 해마다 다른 주제를 선정해 건선의 특징을 강조하고 다양한 이벤트를 진행하는데, 올해 주제는 '건선인사이드아웃(Psoriasis Inside Out)'이다. 여기에는 건선의 특징을 널리 알리고 환자들의 경험을 공유해 건선에 대한 오해를 없애자는 의미가 담겨있다. 이러한 노력에도 불구하고 아직 많은 건선 환자들이 피부의 각질과 발진 증상 때문에 사회적, 정서적인 편견을겪는다. 환자들은 대중탕이나 수영장 등 공공장소의 출입을 제한받거나 직장생활, 결혼 등 대인관계에 있어서도 어려움을 호소한다. 때문에 건선 환자들이 우울증을 겪을 확률은 건선이 없는 사람들에 비해 두배가량 높은 것으로 나타난다. 중요한 것은 건선이 전염성 피부질환이 아닌 만성 피부질환이라는 점이다. 전염성이 없기 때문에 건선 환자를 차별하거나 피하는 잘못된 사회적 시선을 바로잡을 필요가 있다. 건선이 전염성 질환이란 오해는 건선 환자들이 사회적으로 고립되고 자신감을 잃게 만든다. 건선은 한 번 발병하면 평생에 걸쳐 악화와 호전을 반복하는 경우가 대부분이다. 항상 재발 가능성을 안고 있기 때문에 치료에 대한 환자의 노력과 인내심이 가장 중요하다. 호전과 악화를 반복하기 때문에 일희일비하며 관리를 소홀히 하면 건선 증상이 호전되지 않을 뿐만 아니라건선성 관절염, 당뇨병, 심장질환, 심혈관계질환 등을 동반할 수 있다. 그러나 적절한 치료를 꾸준히 병행하면 증상을 완화하고 충분히 일상생활을 누릴 수 있게 된다. 기술의 발달로 최근에는 건선을 유발하는 세포에 직접적으로 영향을 미치는 생물학적 제제들이 출시되고 있다. 가장 최근 출시된 인터루킨-17A 억제제의 경우 건선이 없는 거의 깨끗한피부로 증상을 완화시킬 수 있다. 더욱이 지난 6월부터 중증 건선이 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 적용되면서 기존 치료에도 불구하고 건선이 심한 환자들의 부담이 한층 경감됐다. 치료제의 발전과 국가지원으로 건선 환자들이 삶의 질을 보다 개선할 수 있게 된 만큼, 환자들이 적극적인 치료의지로 건선과사회적 편견을 모두 이겨내길 바란다.

흔히 우리는 백신시장을 논할 때 각종 통계자료와 도표를 들이대면서 자신있게 말한다. 한 문장으로 정리하면 전세계 백신시장은 빅4(big four)회사가 전체의 85%를 차지하고 있으며 인도나 중국. 브라질에 있는 내수용(local)회사와 지역(regional)회사들이 나머지 15%를 채우고 있다는 식이다. 이는 사실일까? 여기에 의외로 대단한 착시현상이 존재한다. 이는 정확한 데이타일수도 있지만 크게 왜곡된 자료이기도 하다. 금액기준으로 보면 맞는 말이다. 그런데 많이 인용되지는 않지만 또다른 사실인 생산물량기준, 즉 도스(dose)기준으로는 이야기가 완전히 달라지게 된다. 실제로 물량기준으로 빅4가 공급하는 전세계 공급물량은 전체의 절반을 약간 상회하는 정도(52%)이며 전세계적으로 생산되는 52억도스중 28억에 불과하다(2010년 자료). 이중에서 빅4 생산량가운데 압도적으로 큰 비중을 차지하는 백신이 폴리오백신이다. 현재 세계적으로 폴리오백신은 두창에 이어 두 번째로 박멸을 목표로 WHO의 주도하에 대규모로 백신접종이 이루어지고 있는 까닭이다. 만일에 이 폴리오를 빼고 계산하면 실제 빅4의 공급규모는 볼륨상으로 20%에 불과한 상태가 된다. 박멸시점에 대한 예측이 전문가마다 차이가 있기는 하지만 폴리오는 멀지않은 장래에 박멸이 될 것이고 그이후 폴리오백신접종은 더 이상 이루어지지 않을 것이다. 빅4는 미국의 두 개, 그리고 유럽에 두 개가 있다. 미국과 유럽이외 지역에 백신회사는 증가하고 있다. 얼추 빅4가 전세계 백신시장의 85%를 금액으로는 장악하고 있지만 폴리오를 제외한 백신공급물량이 20%에도 미치지 못한다는 사실은 시사하는 바가 크다. 여느 의약품과 마찬가지로 백신 역시 전제가 되는 것은 효과와 안전성이다. 간혹 백신의 효과나 안전성에 논란이 일기도 하지만 접종자체가 문제가 될 정도의 백신은 이제 지구상 어느 곳에도 존재하지 않는다. 그리고 과거보다 위생시설이나 깨끗한 물이 공급되었다고 해서, 영양상태가 좋아졌다고 해서 백신접종의 필요성이 사라지는 것은 아니다. 백신이 개발되기 전보다 발병이 사라졌거나 발생률이 줄어들었다고 해서 병원체가 없어진 것이 아니다. 그것은 단지 억제(control)된 것이기 때문에 백신접종이 중단되면 다시 나타날 것이다. 그런 맥락에서 백신에서는 안전성과 효과 못지않게 중요시되는 것이 이다. 백신은 개발되고 허가가 끝났다고 해서 문제가 다 해결되는 것이 아니다. 다른의약품들과 달리 백신은 허가가 된 이후 안정적인 공급이 보장되는 것이 아니다. 백신은 살아있는 바이러스나 세균을 원료로 해서 살아있는 세포를 이용하여 생산하는 과정을 거치다보니 늘 예상못한 돌발상황의 변수가 발생할 가능성이 상존한다. 따라서 어느 나라든 방역당국이 백신산업에서 가장 주목하는 지점은 바로 물량부족현상(shortage)이 생기는 만일의 상황에 대해 대비를 하는 것이다. 1950년이후 지금까지 백신회사들과 WHO, 그리고 각국정부가 백신개발과 생산, 허가를 위해 서로 긴밀하게 협력하는 가장 큰 이유도 전혀 예상치않게 지구적 규모로 벌어지곤 하는 이 물량부족현상을 효율적으로 대처하기 위한 것이다. 최근 십여년사이에 우리가 겪은 물량부족의 사례만 해도 비일비재하다. 1990년대말 IMF시절 DTaP부족, 홍역창궐때의 홍역백신, 9.11테러이후 바이오테러에 대한 불안감속에 한일월드컵을 치렀을 때의 두창백신, 만성적으로 십년간 반복되던 플루, 신종플루 때 H1N1백신 그리고 현재 우리가 목도하고 있는 BCG와 폴리오백신의 수급차질로 접종스케줄에 혼란을 일으키는 상황에 이르기 까지. 물론 이것이 우리나라에만 국한된 경험은 아니다. 모든 것을 다 가졌을 것같은 미국도 예외가 아니다. 2004년 노바티스 공장의 공급차질로 인해 미국에서 플루백신접종을 하려면 100불을 넘는 상황이 생겨 캐나다로 원정접종을 가는 해프닝이 벌어지기도 했고 2000년말에서 2003년사이 미국 소아 NIP접종백신 11종중 8종이 예상대로 공급이 안돼 물량부족으로 접종에 곤란을 겪기도 했다. 신종플루이전 십년동안 침체기를 겪었던 국내의 백신은 이후 플루백신의 국산화가 현실화되면서 제약분야에서 가장 핫한 산업이 되었다. 가히 백신산업의 르네쌍스기를 맞이하고 있다. 일부 우려의 시선도 있긴 하지만 한국의 백신산업을 한 덩어리로 보면 전혀 과잉운운할 단계가 아니다. 벌써 한반도에서 만성적으로 반복되던 플루의 물량부족이라는 말은 완벽하게 사라진지 오래다. 28종중 20종의 백신, 즉 백신종류기준으로 70%의 국내생산을 목표로 하는 정부의 백신주권 프로젝트는 진행중이지만 플루의 안정적인 국내생산에 힘입어 접종도스(또는 생산량)기준으로는 국내자급률이 70%를 이미 넘어선 상태이다. 양적팽창이 질적향상을 가져온다.` 이 테제에 충실하는 동안, 모든 백신, 특히 NIP백신의 백신주권을 목표로 국내셍산을 늘리다 보면 한국의 백신산업은 어느 순간 금액과 도스 두 기준 공히 글로벌의 대열에 성큼 들어가 있을 것이다.

법치행정의 원리에 따라 행정기관이 요양기관에게 처분을 내릴 때에는 처분의 근거가 되는 법규범이 당연히 존재하는 것이고, 당해 처분의 근거가 되는 법규범의 성격을 파악하는 것은 처분의 위법성에 대한 다툼이 발생하여 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단할 때 선행되어야 할 부분이다. 여기서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 및 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침의 성격에 대한 판례를 소개하고자 한다. 행정기관이 처분의 근거로 삼는 법규범은 크게 법규명령과 행정규칙으로 구분되어진다. 법규명령은 법률의 위임에 의하여 제정되어 국민에 대하여 직접 구속력을 갖는 법규범으로 대통령령, 총리령, 부령 등이 이에 해당하며 국민건강보험법의 체계 하에서는 국민건강보험법, 국민건강보험법 시행령, 국민건강보험법 시행규칙등이 있다. 이에 반해, 행정규칙은 원칙적으로 행정조직 내부에서만 구속력을 갖고, 일반국민의 권리와 의무를 규율할 수 없으며 고시, 훈령, 예규 등이 이에 해당한다. 즉, 행정규칙은 법규명령과 같은 엄격한 제정 및 개정절차를 요하지 않으므로 전문적이고 구체적인 사항에 관하여 규정할 수 있는 편의성이 있으나, 행정청 내부의 사무처리 준칙에 불과하여 대외적으로 법원이나 국민을 구속하는 효력이 없다는 점에서 법규명령과 행정규칙의 구분 실익 있는 것이다. 그런데 요양기관을 대상으로 하는 처분의 기준의 하나인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 요양급여 적용기준 고시라 함)'은 형식상 고시의 형태를 가지므로 행정규칙으로서 법규성이 없어서 그 자체로 요양기관을 구속할 수 없는 것으로 보아야하는지 문제가 된다. 요양급여 적용기준 고시의 성격에 대하여 판례는 국민건강보험법 제41조 제2항에서는 '요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다'고 규정하고 있다. 보건복지부장관은 위와 같은 국민건강보험법 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 규정에 따라 요양급여 고시를 제정하였으므로, 요양급여 고시는 국민건강보험법 제41조 제2항의 위임 범위 내에 있고, 위 법률 규정과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령의 효력을 가진다고 봄이 타당하다.(서울행정법원 2014. 9. 18. 선고 2014구합5378)고 판시하면서 요양급여 적용기준 고시의 법규성을 인정한 바 있다. 원칙적으로 행정규칙은 법규성이 없으나, 법령의 규정이 특정행정기관에게 그 법령내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있으면 그와 같은 행정규칙은 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 되므로 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 않는 범위 내에서는 상위 법령과 결합하여 대외적인 구속력이 있는 법규명령의 효력이 있는 것이다. 다만, 상위법령에서는 위임할 내용에 대하여 예측이 가능해야하며, 하위법령에서는 상위 법령의 위임한 범위 내의 내용이 규정되어야 된다는 한계가 있다는 점에 주목해야 할 것이다. 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침의 법적 성격과 관련된 최근 대법원 판결(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2854 판결)이 있어 소개하고자 한다. 대법원은 건강보험심사평가원이 제정한 심사지침인 방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법은 구 요양급여 적용기준 고시의 '자356 요실금수술 항목'에 따라 요구되는 요류역학검사가 표준화된 방법으로 실시되지 않아 부정확한 검사결과가 발생하고 이로 인하여 불필요한 수술 등을 하게 되는 경우가 있어 이를 방지하고 적정진료를 하도록 유도할 목적으로, 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하도록 마련한 건강보험심사평가원의 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙 불과하여 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는 것은 아니라고 판시했다. 반면에 위 심사지침의 법적성격을 행정규칙으로 보더라도, 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있다고 하여 일관되게 기존 판례(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 등 참조)의 입장을 견지하고 있다. 법원은 요양급여의 적정성 여부를 다투는 재판 과정에서 해당 요양급여의 적정성 및 처분의 위법성을 판단함에 있어서 이러한 심사지침도 세부기준으로 고려할 대상이 될 수 있음을 밝히고 있는 것이다.

장면 1 주부 A씨는 최근 건망증이 심해졌음을 느낀다. 가스불을 끄지 않아 냄비를 태워먹은 일이 가끔 생기더니 최근에는 큰 불까지 낼 뻔 했다. 망설인 끝에 병원을 찾아가 검사한 결과 알츠하이머병이 상당히 진행된 상태라는 진단을 받았다. 담당의사는 초기에만 알츠하이머병을 발견했어도 병의 진행을 상당히 늦출 수 있는데 지금은 늦었다고 말했다. 덧붙여 현재 치료제는 없고 병의 진행을 늦추기 위해 약을 처방해 주겠다는 의사의 말에 주부 A씨는 그 자리에서 덜썩 주저앉고 말았다. 로봇으로 수술하는 시대에 치매치료제 하나 없다는 얘기를 믿기 어려웠다. 장면 2 경증치매환자인 B씨는 현재 요양병원에 입원 중에 있다. 이전에는 외동딸이 있어 1년 가까이 B씨를 집에서 돌봐왔으나 하루종일 돌보기에는 역부족이었기 때문이다. 요양원에 보낼 수도 있으나 비용이 비싸서 엄두도 못냈다. B씨는 다양한 환자가 입원해 있는 요양병원이 낯설고 무서울 뿐이다. 얼마 지나지 않아 극심한 스트레스로 치매증상이 악화되었고 진정제를 맞는 일도 자주 생겼다. 딸은 1주일마다 방문하지만 대부분 아버지의 잠든 모습만 보고 올 때가 대부분이다. 아버지가 침대에 손발이 묶여있는 게 마음에 걸리지만 어쩔 수 없는 선택이라고 자위하곤 한다. 장면 3 공무원 C씨는 치매국가책임제 준비에 한창이다. 치매 검진을 위한 신경 인지검사와 MRI를 급여화하겠다는 내용이 포함되었다. 이로 인해 상당수의 사람들이 조기치매검사 혜택을 받을 수 있을 것이라 기대하고 있다. 문득, 이로 인해 병원에 쌓이는 신경 인지검사결과와 MRI 영상이 데이터를 연구에 활용하면 좋지 않을까라는 생각이 들었다. 그러나 어디서부터 누구와 함께 시작해야할지 막막하기만 하다. 보건의료 R&D 관련 부처만 해도 7개가 넘는다는 얘기를 들었기 때문이다. 실제 사례는 아니지만 우리 주위에서 있을법한 사례들이다. 치매와 관련한 이해관계자는 다양하지만 치매를 연구하는 목적은 단 하나다. 치매와 관련된 문제를 어떻게 극복할 것인가다. 치매 연구를 기초, 응용, 개발로 나누거나, 대학, 연구소, 병원, 기업의 역할분담을 구분짓는 것은 지극히 공급자 중심적인 사고이다. 치매와 관련된 수요자의 미충족수요를 정확히 정의하고 수요자 중심으로 미충족수요를 어떻게 해결하느냐가 더 중요한 관점이다. 이미 선진국에서는 질환지향성(Disease-oriented), 더 나아가 환자지향성(Patient-oriented) 연구전략이 보건의료 혁신에 있어 중요한 화두로 떠오르고 있다. 어려운 얘기가 아니다. 장면 1 사례와 같은 환자의 경우 조기에 쉽게 치매진단을 받을 수 있다면 어떨가? 치매는 조기 발견시 병의 악화를 현저히 늦출 수 있다. 그러나, 현실적으로 건망증이 좀 있다고 해서 병원에 가서 치매검사를 받는 사람은 별로 없다. 신경인지검사 등 기존의 치매검사방법은 아직까지 시간이 오래 걸리고, 증세가 없으면 발견이 어렵고, 확진을 위해서는 별도의 영상검사가 있어야 하기 때문이다. 만일, 혈액검사만으로 치매유무와 진행정도를 조기에 쉽게 저렴한 비용으로 검진할 수 있는 바이오마커가 개발된다면 치매 발병률을 획기적으로 줄일 수 있을 뿐만 아니라 치매치료제 개발에도 훨씬 유리하다. 치매 조기검진 바이오마커 개발은 기초연구수준에서는 수많은 연구가 진행됐으나 아직까지 임상적으로 검증되고 유용한 바이오마커는 거의 없다. 장면 2 사례의 경우 경증치매환자인 아버지를 집에서 좀 더 용이하게 돌볼 수 있는 방법이 무엇이냐는 것이다. 치매환자의 경우 환경이 바뀌게 되면 오히려 스트레스로 인해 종종 증세가 악화되곤 한다. 영국에서는 스마트 센싱 시스템을 개발하여 집안에서의 치매환자의 움직임과 행동을 모니터링하고, 치매환자가 위험한 행동을 하지 않도록 즉시 알려주는 연구를 지원한다. 예를 들어, 가스레인지를 켜놓고 일정시간 끄지 않으면 가스레인지를 꺼달라고 목소리로 알려주는 것이다. 영국에서는 경증치매환자가 집에서 생활하는데 가장 중요한 것은 ‘안전’이라고 판단했기 때문이다. 장면 3 사례는 보건의료정책과 과학기술정책을 어떻게 연계할 것이냐는 문제다. MRI 영상과 같은 자원은 한군데로 모으는 것도 어렵지만 각기 다른 제품과 프로토콜로 검진했을 경우 나중에 표준화 등의 문제로 연구에도 어려움이 생기게 된다. 예를들어, 치매연구에 참여의향이 있는 병원에 한해 약간의 인센티브를 주고 표준화된 제품과 프로토콜로 MRI 영상을 찍을 수 있게 하는 정책이 치매연구에 있어 비용효과적일 수 있다. 일단, 병원의 MRI 비용을 지원해주고 나중에 MRI 영상을 모아서 표준화하고 통합하려면 시간도 오래 걸리고 추가적으로 더 많은 비용을 지출해야하기 때문이다. 최근, 보건복지부와 과기정통부가 함께 치매국가책임제의 일환으로 국가치매연구개발위원회를 발족한다고 발표했다. 각기 다른 영역을 지원하고 있던 두 부처가 힘을 합쳐 치매국가책임제를 구현하기 위해 R&D를 지원한다고 하니 국민의 한사람으로서 반가운 일이다. 그러나, 국가 R&D시스템이라는 것은 관성이 있어 하루아침에 질환중심성, 환자중심성 R&D시스템으로 전환하기 쉽지 않다는 점이 문제다. 하지만, 치매국가책임제를 실현하기 위해서는 어렵더라도 다양한 이해관계자가 참여하여 환자와 환자의 보호자의 입장에서 R&D 지원의 우선순위를 정해야 한다. 궁극적으로는 환자와 환자의 보호자에게 R&D 성과의 혜택이 전달될 수 있도록 과학기술정책과 보건의료정책이 씨줄과 날줄로 엮어진 정교한 그림을 완성하는 것이 가장 중요하다. 얼마전, 치매를 앓고 있는 아주머니의 동영상이 인상적이었다. 딸이 임신했다는 소식을 전할 때 어린이처럼 좋아하시지만 이내 잊어버리시고 다시 소식을 전할 때마다 처음인 것처럼 좋아하시던 아주머니의 사연이었다. 이번 치매 R&D는 부처와 연구자의 이해관계를 초월하여 동영상 속의 아주머니와 딸의 바람을 실질적으로 해결할 수 있는 R&D가 되기를 기대한다.