방탄소년단(BTS)의 앨범이 미국 빌보드 차트에서 1위(18년 5월 마지막주)를 했다. 한국 가수가 빌보드차트 1위를 한 것은 빌보드 78년 역사상 처음이고 우리나라도 물론 처음이다. 성공비결은 기존 kpop이 댄스음악위주인 반면 BTS는 글로벌 트랜드에 맞쳐 힙합과 EDM(일렉트로닉 댄스 뮤직) 을 결합한 익숙한 비트, 케이팝특유의 칼군무, 유튜브 등 소셜미디어를 통한 팬덤(특정 인물이나 분야를 열성적으로 좋아하는 사람들) 형성 등이라고 한다. 한편 BTS의 선전은 가요계 등 문화산업뿐만이 아니고 한류로 인해 국내 화장품, 뷰티산업 등 헬스케어 산업 전반에까지 영향을 미칠 수 있다. 즉 문화산업의 성장으로 뷰티.화장품, 일부 일반의약품의 성장이 이어질수 있다는 것이다. 또한 문화산업 중 게임산업의 성장은 청소년의 정신건강관리같은 헬스케어의 신영역 확대로 이어지고 있다. 한편 헬스케어의 미래에 영향을 미칠 수 있는 산업 중에는 문화산업외에 IT산업이 있다. IT산업은 모든 산업이 생산과 서비스의 지능화를 촉진시켜 4차산업화하는 데 필수적인 요소를 제공하는 산업이다. 특히 헬스케어 산업에서는 인공지능, 빅데이터기술이 진단과 신약개발 등에 활용되고 있으며 가상/증강현실 기술은 치매 예방에 도움을 주고 있다. 얼마 전 국내에서 개최된 IT전시회에는 미래의 IT기술 전시와 세미나가 있었다. 주요 내용은 인공지능, 사물인터넷, 자율주행차, 가상/증강현실, 빅데이터, 블록체인등이다. 이렇듯 헬스케어 산업에 대한 미래 전망을 할 때 타산업의 동향 파악이 중요하며 그것을 다시 소비자(환자)의 수요관점에서 볼 수 있어야 한다. 소비자의 수요를 보여주는 통계로는 한국은행의 가계별 소비 동향이 있다. 이 지표를 보면 최근 10~20년 동안 늘어난 소비 부문 중 으뜸은 의료보건이다. 의료보건의 소비성장률은 최근 10년 연평균 소비성장률(2.04%)에 비해 3배인 6.51%로 놀랄만한 수준이다. 다음으로 높은 성장을 보이고 있는 부문은 오락문화의 성장률(3.41%)이다. 그에 반해 교육의 성장률은 & 8211;1.16%, 주류 및 담배의 성장률은 0.47% 수준으로 평균에 비해 낮은 성장을 보이고 있다. 의료보건은 고령화 추세의 진전에 따라, 오락 문화 부문은 1인당 GDP성장과 이로 인한 재미욕구 확대로 성장하고 있는 것으로 분석된다. 이렇듯 우리가 헬스케어의 미래를 알기 위해서는 소비자의 수요동향과 타산업의 성장에도 관심을 가져야 한다. 한편 40, 50대 두명의 직장인이 방탄소년단이 빌보드차트 1위를 했다는 대화를 하면서 식사를 하고 있었다. 한 직장인이 “방탄소년단이 몇 명이지?”묻자 다른 직장인이 “6명인가 잘 모르겠는 걸” “내가 마지막으로 관심있게 본 아이돌은 소녀시대라 잘 모르겠네“. 이런 평범한 직장인의 대화를 들으면서 방탄소년단(BTS)의 새앨범을 유튜브를 통해서 들어봤다. 한번 들으니 잘 모르겠다. 여러번 더 들어봐야겠다. 느낌이 올지는 모르겠다.

10정 짜리 의약품 포장에 있어 요즘 나오는 의약품들은 열어 볼 수 없게 되어 있습니다. 물론 몇몇 회사는 열어서 볼 수 있게 돼 있지만 대부분은 접착이 돼 있어 안이 어떤 상태인지 알 수 없게 돼 있습니다. 약국 현장에서는 이렇게 접착된 상태가 된 포장은 어떤 불편함을 일으킬 수 있냐면, 연질캡슐 같은 약인 경우는 특히 지금같이 더운 여름에 녹은 상태인지 등을 확인할 수 없다는 점입니다. 물론 일일이 열어보고 환자에게 드릴 수는 없지만, 중간 중간에 표본으로 열어보는 경우가 있습니다. 혹시 연질 캡슐이 어떤 상태인지를 확인하기 위해서지요. 하지만 열어 볼수 없는 포장 의약품인 경우는 이로 인해 환자가 의약품을 구입하고 만일 연질캡슐이 녹는 상태가 될 때 약사 입장에서는 변질된 의약품을 환자에게 판매했다고 환자가 불평할 수 있습니다. 약사 입장에서는 이런 경우 난처한 상황이 아닐 수 없습니다. 물론 제약회사 입장에서는 규정에 맞는 포장이라 생각합니다. 그래서 의약품 포장에 관한 규정을 찾아보았는데요, 식약처에서 발표한 을 보면 2차 포장의 구성 성분은 종이나 플라스틱으로 만들어지는 상자나 한 겹의 플라스틱 또는 금속 호일, 플라스틱 및 종이로 된 라미네이트로 만들어지는 겉포장을 들 수 있다고하고 있습니다. 2차 포장의 기능은 ▲포장 시스템 내외로의 과도한 수분이나 용매의 지나친 유출입을 방지 ▲포장 시스템 내외로의 반응성 기체(대기 산소, 상부의 불활성 충전 기체 ▲또는 그밖의 유기물의 증기)의 지나친 유출입을 방지 ▲포장 시스템의 차광성으로 규정돼 있습니다. 이런 이유로 접착식 포장이 돼 있지않나 생각을 합니다만, 열어서 안에 볼 수 있는 포장도 있는 것도 존재하는 현실인 것을 보면 그것 또한 규정에 맞는 포장규격이라 생각되며 제약회사에서 이런 현장에서 불편함을 고려하면 좋을 듯 합니다. 두 번째는 유효기간이나 사용기한이 음각 표시돼 있는 경우입니다. 특히 글씨가 작고, 검정색이나 파란색으로 진하게 표시되지 않고, 단지 음각으로 찍혀있어서 잘 안보일 때는 전등에 비쳐서 볼 수 밖에 없습니다. 이런 부분은 검정글씨나 파란 글씨로 뚜렷하게 표시되면 어떨까 라는 생각에서 을 찾아보았습니다. 그 내용 중에 제6조(세부 기재방법) ② 사용상의 주의사항 중 "경고”항은 글상자 안에 기재하여야 하며, 그 밖의 항목의 제목은 굵은 글씨, 음영, 색상, 글상자 등 적절한 방법을 사용하여 눈에 띄게 표시할 수 있다. ④ 유효기한 또는 사용기한은 "○○년○○월○○일”, "○○.○○.○○”(연. 월. 일), "○○○○년○○월○○일” 또는 "○○○○.○○.○○”(연. 월. 일)의 방법으로 표시한다. 다만, 연, 월, 일의 표시순서가 전단의 표시순서와 다를 경우 소비자가 알아보기 쉽도록 연, 월, 일의 표시순서를 용기나 포장에 예시하여야 한다고 돼 있기에 제약회사는 규정에 맞게 표기했다고 생각합니다. 하지만 더욱 눈에 잘 있게 표시할 수 있게 하여 약국에서 유효기간이나, 사용기간을 쉽게 알아 볼 수 있도록 한다면 관리하는데 있어서 좀더 수월하지 않을까 생각합니다. 그래서 첫 번째 이야기한 포장의 문제와 유효기간 표시가 눈에 잘 띄게 한다면 환자들에 더 안전하게 의약품을 공급할 수 있지 않을까 생각합니다.

2019년에 적용할 건강보험 수가계약이 일단락되고, 계약이 결렬된 의원과 치과는 건정심에서 결정될 예정이다. 유형별 계약이 시작된 2008년 이래 수가계약 양상은 변화가 없다. 인상률이 낮다는 의약단체의 불만, 인상률 보다 많은 재정 증가에 대한 보험자의 불만 그리고 보험료 등 부담의 증가에도 낮아진 보장률에 대한 국민의 불만 등 수가계약에 만족하는 당사자는 없다. 현 수가계약방법은 인상률에 대한 근거 내지 기준이 없다는 근본적인 문제를 안고 있다. 높은 인상을 요구하는 의약단체나 적정 수준을 거론하는 보험자 모두 객관적인 근거를 제시하지 못하고 있다. 원가보상을 기준으로 거론하여왔으나 수가결정을 위한 원가의 산출 자체가 불가능하다는 것은 당사자 모두 알고 있는 사실이다. 의약단체나 보험자 모두 건강보험 도입 이후 신뢰성있는 원가를 제시하지 못하였다는 것이 이를 증명한다. 인상의 근거가 없는 상황에서 계약을 위한 협상은 주먹구구식이다. 협상의과정과 결과 또한 보험자 등 주는 자가 주도한다. 보험자가 제시한 인상률을 받아들이지 않으면 건정심행이고, 건정심에서는 보험자 제시한 인상률 이하로 결정하는 것이 관행처럼 진행되어 왔다. 전국민의 건강보장을 위한 제도가 합리성이 결여된 감성적인 방법으로 일방적으로 운영되어 온 것이다. 현행 수가결정방식은 당자들의 불만은 물론 재정활용의 효율성을 담보하지 못한다. 밑 빠진 독에 물 붓기이다. 재정은 늘어나는 데도 보장률은 오히려 낮아졌다. 현 정부가 제시한 보장률 강화라는 문케어에도 부정적인 영향이 예상된다. 밑 빠진 독을 수리하지 않으면 문케어는 물론 건강보험의 지속성이 위협받을 수도 있다. 독 수리를 위하여 수가결정 방법과 과정에 대한 고려가 필요한 이유이다. 수가 협상·결정의 대상이 정리되어야 한다. 수가(보상) 수준과 인상률을 분리하여 접근할 필요가 있다. 현행 수가(보상)의 전반적인 수준은 보다 근본적인 문제이다. 따라서 수가 협상·결정 과정에서는 연간 인상률만 다루고, 전반적인 수가(보상)수준은 별도의 방법으로 접근할 필요가 있다. 기존 수가수준이 낮다는 것을 전제로 이를 위한 보상을 연간 인상률에 반영하려 하면 결론은 도출하지 못하고 혼란만 초래하기 때문이다. 수가결정 단위인 유형이 조정되어야 한다. 유형을 분류·활용하는 목적은 유형 내부 동질성을 전제로 유형 간 형평을 반영하기 위한 것이다. 현행 유형 중 병원은 내부 동질성을 담보하지 못한다. 기능적으로는 일반병원, 요양병원 및 정신병원 등 특수병원이, 규모로는 대형병원과 중소병원이, 지역적으로는 대도시와 농어촌을 포함한 중소도시의 병원이 포함되어 있어서 각각의 특성을 수가에 반영하는 데 한계가 있다. 의원의 경우는 병상을 운영하는 의원의 구분이, 치과와 한방의 경우는 의원급과 병원급의 구분이 고려되어야 한다. 수가의 인상은 인상률과 함께 인상액이 고려되어야 한다. 수가는 환산지수에 상대가치점수를 곱한 결과이다. 현행 수가인상은 환산지수의 인상이다. 진료량인 상대가치점수의 총량이 증가하면 수가 즉 보험재정의 증가는 당연하다. 이처럼 수가인상에 환산지수의 인상만을 고려하면 그 효과인 보험재정의 변화 예측이 불가능하다. 따라서 수가인상은 환산지수 외에 추가되는 재정의 규모가 함께 고려되고 관리되어야 한다. 수가 협상·결정 시 인상 요인을 구분·접근하여야 한다. 수가가 인상되어야 할 요인은 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 하나는 요양기관경영의 환경 요인이다. 요양기관도 다른 경영체와 마찬가지로 인건비와 물가 등 비용 변화의 영향을 받는다. 비용의 변화는 당연히 반영되어야 하고, 반영 정도는 경제지표 등 객관적인 자료의 활용이 가능하다. 따라서 반영 내용과 방법이 사전에 협의·결정된다면 매년 협상할 필요가 없이 기계적으로 반영할 수 있다. 다른 하나는 건강보험제도의 운용과 관련된 정책변화 등에 따른 비용 변화이다. 급여범위 확대, 급여방법의 변경과 새로운 제도의 도입 등이다. 이 부분에 대해서는 변화의 영향을 종합적으로 분석하여 비용의 반영 정도를 협상하여 결정할 필요가 있다. 이 결과 협상의 대상과 폭은 대폭 줄어 효과적이 협상이 가능할 것이다. 수가협상 결렬 후 건정심의 결정은 조정의 개념이어야 한다. 협상과 계약은 당사자 간 쌍방관계이다. 수가협상 결렬의 원인은 쌍방 요구가 합의에 이르지 못한 것이다. 건정심의 결정은 쌍방 요구의 정당성을 근거로 하여야 한다. 근거없이 무리한 요구를 한 당사자에 대해서는 불이익을 줄 수도 있다. 지금까지처럼 보험자의 요구를 수용하지 않았다고 소위 괘씸죄를 적용하는 것은 정당하지 못하다. 건정심은 일방적인 결정이 아니라, 당사자의 요구와 근거 등을 반영하여 객관적으로 조정하는 역할을 담당하여야 한다. 장기적으로 건강보험이 국민건강을 위한 제도로 지속성을 유지하고, 단기적으로 건강보험의 보장성을 확보하기 위해서는 요양기관의 경영정상화와 함께 재정 활용의 효율성이 담보되어야 한다. 수가인상은 밑 빠진 독의 수리를 전제로 원칙과 기준에 의한 협상과 조정이 진행되도록 하여야 할 것이다. 이를 위하여 건정심에서 의원과 치과에 대한 일방적인 결정이 아닌 합리적인 조정과 함께 위에서 제시한 제도적 개선 방향이 논의되는 계기가 마련되기를 바란다.

최근 소수 환자들을 대상으로 하는 'Speciality drug(특수의약품)' 개발이 활발해지고 있다. 최근 특수의약품 미국 FDA 승인건수는 전체 신약의 절반 이상을 차지한다. IMS Health(2017)에 따르면 이러한 특수의약품 판매량은 전체 의약품의 0.3%에 불과하나 매출액은 8%에 달한다. 대상 환자들은 적어도 약가가 비싸기 때문이다. 최근 나온 주요 특수의약품의 약가를 보면 길리어드의 면역치료제 예스카르타는 37만3천달러, 노바티스의 면역치료제 킴라아는 47만5천달러, 스파크테라퓨틱스社 최초 희귀유전자 치료제 룩스투나는 무려 85만달러에 달한다. 이 때문에 소수의 환자가 이렇게 많은 자원을 독점하는게 다른 질환과의 형평성 측면에서 바람직 한 것인지 에서부터 고가 신약에 대한 환자들의 경제적 부담이 너무 크기 때문에 환자의 일부는 혜택을 받을 수 없다는 사실까지 다양한 이슈가 있다. 예를 들어, 면역항암제 킴리아는 미국의 경우 보험에서 보장해준다고 하더라도 환자가 1억원이라는 돈을 지불해야 한다. 이는 최근 나온 혁신신약만 해당하는 건 아니다. 이미 개발되어 특허가 만료된 약이라도 독점이 생기면 가격이 천정부지로 올라가기도 한다. 2010년 Valeant社는 윌슨병 치료약으로 1960년에 개발된 Syprine의 권리를 사들인 후 가격을 30배나 올려 652달러에서 2만1267달러까지 상승했다. 2015년 Turning은 톡소포자충을 치료하는 Daraparim을 사들인 후 가격을 50배나 올려 13.5달러에서 750달러까지 올렸다. 미국에서는 약값이 너무 비싸다 보니 인터넷에서는 약을 제조하는 레서피까지 공유되고 있다. 바이오해커 그룹인 Four Thieves Vinegar는 아나팔락시스트 쇼크를 예방하기 위한 600달러짜리의 EpiPencil을 30달러에 제조할 수 있는 제조법을 공개하였다. Laufer라는 바이오해커는 더 나아가 Gilead사의 84,000달러에 달하는 C형 간염치료제 Sovaldi를 800달러에 제조할 수 있는 레서피를 만들고 있다. 환자 스스로 제조해서 치료하는 행위는 불법행위에 해당하지 않기 때문이다. 우리나라에서도 최근 고가 신약에 대한 논의가 활발해지고 있다. 고가의 항암신약 접근성 제고는 환자 보장성을 강화한다는 점에서 대체적으로 긍정적이다. 또한, 이러한 혁신신약의 접근성 향상은 국내 제약기업에도 혁신신약을 개발하려는 동기를 제공한다는 점에서 바람직하다는 의견도 있다. 반면, 항암신약의 가격이 너무 비싸 인해 일부 환자들은 혜택을 받지 못하고 혜택을 받는다고 할지라도 메디컬 푸어(medical poor)로 전락할 수 있다는 우려도 있다. 한편으로는 향후 이러한 신약이 지속적으로 증가하게 되면 보험재정이 감당할 수 있을지 우려 섞인 시각도 존재한다. 이를 해결하기 위해 혁신의 관점에서 3가지만이라도 검토했으면 한다. 첫째, 바이오마커의 전략적 개발이 필요하다. 현재 특수의약품은 치료효과가 충분히 예측되는 약도 있지만 그렇지 못한 약이 대부분이다. 예를 들어 면역함암제인 키트루다나 옵디보의 경우 반응률이 25%에 불과하지만 효과를 보인 환자의 80%가 생존하게 된다. 어떤 환자에게 면역항암제가 효과가 있을지 사전에 예측할 수 있는 바이오마커가 개발된다면 환자나 기업이나 보험사 입장에서도 모두 이득이 된다. 환자는 불필요한 약이나 약의 부작용 없이 치료를 받게 되고, 기업입장에서는 보험수가를 받기 수월해지고, 보험사 입장에서도 불필요하게 나가는 보험재정을 절감할 수 있다. 문제는 이러한 국내 바이오마커 개발이 여기저기에서 유사한 주제로 실험실 수준에서만 연구하다 논문이 나오고는 더 이상 진전을 보이지 못하고 있다는 점이다. 그 이상 단계를 진행하기 위해서는 검증을 위한 상당한 자금이 필요하나 자원의 한계상 모든 연구에 자금을 지원할 수는 없는 일이다. 지금까지 질환별로 어떤 바이오마커 연구가 이루어지고 있는지 체계적으로 파악하고 분석하고 어떤 우선순위를 가지고 투자할지, 어떻게 검증하고 임상과 연계해 나갈지 전략적으로 접근하되 정부는 위험을 분담하고 민간이 주도할 수 있게 하는 지혜가 필요하다. 둘째, 공공목적의 비영리 제약기업을 활용하는 방안이 있다. 특히, 이미 개발된 지 오래되었으나 수급이 불안전한 특수의약품에 대해서 참고할만한 방안이다. 이에 대해서는 국내에서는 ‘국가필수의약품 공급 및 관리에 관한 법률안’이 발의되고 이에 근거한 공공제약사에 대한 방안이 논의 중에 있다. 이에 대한 주요 쟁점은 비영리 제약기업을 반드시 국가가 설립해야 하냐는 것이다. 기존 제약사 입장에서는 인센티브만 주면 얼마든지 개발 및 생산이 가능하니 민간제약사를 활용하는 것이 바람직하다는 입장이고, 정부에서는 민간제약사를 활용해 특수의약품을 공급받는 것이 상황에 따라 불안전성이 높으니 안정적인 공공제약사를 국가가 설립하는 것이 낫다는 입장이다. 이에 대해서 NEJM에서 재미있는 논문이 하나 발표되었다. 예를 들어, 현재 750달러에 팔리는 Daraparim을 FDA에서 허가를 받는데 소요되는 비용은 20만 달러 수준이며, 비영리 제약사에 아웃소싱하여 생산한 제품의 판매가는 최대한 이익을 보장해 준다하더라도 한 개당 3.5달러면 충분하다고 주장한다. 이를 조금 응용해본다면 기존 제약사 중에 일부를 비영리제약사로 전환하도록 유도하거나, 비영리 사회적 기업을 전략적으로 육성하는 정책을 검토해 볼 수 있을 것이다. 공공제약사에서 국가 필수의약품 전부를 개발하고 생산하는 것은 현실적으로 어려우며 비용효과성에 대해서도 고민할 필요가 있으니 공공제약사를 설립하더라도 다양한 방안을 함께 검토할 필요가 있다. 셋째, 국제적 공조와 협력이 중요하다. 이런 고민을 하는 나라가 어찌 우리나라뿐이겠는가. 물론, WHO 차원에서도 백신수급이나 필수의약품에 대한 우선순위를 정하여 정책을 시행하고 있다. 그러나, 이러한 우선순위가 우리나라 우선순위와 반드시 일치하지 않다는데 문제가 있다. 국제적 네트워크를 통해 이러한 특수의약품에 대한 정보를 공유하고 협력할 수 있는 체계를 강화할 필요가 있다. 필요한 특수의약품별로 협력할 국가들을 모아서 특수의약품을 생산할 수 있는 거점이나 기업을 연계할 수 있다면 더 많은 시장실패를 해결할 수 있으며 국내에서 고민하고 있는 공공제약사의 효율성에 대한 문제도 어느 정도 해소할 수 있을 거라 생각한다. R&D가 정책과 연결되고 임상에 적용되고 환자에게 혜택이 돌아가기까지 이해관계자가 너무 많아 말은 쉬우나 실행은 험난하고 고되다. 이런 상황일수록 메이요 클리닉의 ‘혁신의 원칙’을 상기했으면 한다. Think Big, Start Small, Move fast.

약국 경영과 약료 실현 [5] Communication_용법 '고작'이 아니라 '이것만은 기필코'. 2006년 한 국회의원이 '고작' 식후 30분이라는 말 한마디에 연 2000억 원이 든다며 부실 복약지도에 수가 삭감을 주장했다. 이 헤드라인은 매년 반복되며 2010년에는 '고작' 하루 세 번 식후 30분에 3000억 원, 2014년엔 '고작' 한마디에 4000억 원, 급기야 약사의 복약지도 무용론을 주장하는 의사 협회의 주장까지 나왔다. 기사의 헤드라인은 'agenda setting', 'framing'으로 일컬어지는 미디어커뮤니케이션의 중요한 두 이론을 따른다. '어떻게 아젠다를 설정하느냐', '어떤 프레임을 만들 것인가'와 같은 이론에 바탕을 둔 글들은 독자의 태도와 인식에 많은 영향을 미친다. 덕분에 약사의 용법 복약지도는 '고작'이 되었다. 이런 프레임을 잠시 벗어나 곰곰이 생각을 해보자. 약을 먹을 때 가장 중요한 것은 무엇일까? 바로 '어떻게 먹느냐'이다. 이런 정보를 포함해 가장 안전하고 효과적으로 약을 복용하는 방법을 알려주는 사람이 '약사'이다. 어떤 약은 하루 세 번이다. 어떤 약은 하루 두 번이다. 어떤 약은 하루 한 번이다. 어떤 약은 일주일에 한 번이다. 어떤 약은 1주일간 복용하고 3주간 쉰다. 어떤 약은 하루는 한 알, 하루는 반 알이다. 어떤 약은 이틀에 한 번 먹는다. 어떤 약은 식후 복용이다. 어떤 약은 식사 도중 먹어야 한다. 어떤 약은 식전에 먹는다. 어떤 약은 다른 약이나 음식과 1시간 간격을 둬야 한다. 용법은 '고작'이라는 말로 폄하될 정도로 간단하지 않다. 용법은 인간의 끼니에 맞춰 '하루 세 번'이 가장 많지만, 그렇지 않은 경우가 많음에도 2006 년부터 끊임없이 반복된 '형식적 복약지도' 논란은 '약사의 용법 지도' 자체를 폄하시켰고 약사의 짧은 말은 들을 필요도 없다는 환자 태도를 양산했다. 일례로 바이러스 질환이 돌아 타미플루가 처방될 때면 일선 약국은 항의 전화로 몇 차례 홍역을 치른다. "다른 감기약은 하루 세 번이지만, 따로 드리는 타미플루는 5일간 하루 2번이고, 빈속에 먹으면 울렁일 수 있다"고 대부분 약사가 말로 글로 전한다. 그런데 약국에 '왜 타미플루만 부족하냐', '약 먹고 토했는데 어떻게 하면 되느냐'라는 문의 전화가 꽤 많이 온다. 약사의 설명이 제대로 전달되지 않았기 때문에 타미플루를 하루에 세 번 먹거나, 빈속에 먹었던 것이 주된 이유이다. '고작 말 한마디'라는 프레임은 말하는 약사 자신에게도 작용했다. 약사들은 그들의 말을 '고작'이라 여기듯 힘없이, 고객과 눈 맞춤 없이, 교감 없이 전달하기 시작했다. 급기야 용법을 넘어 고객이 좋아하는 다른 참신한 정보를 개발하고 전달해야 한다고 주장하는 분들까지 생겨났다. 하지만 본질적으로, 약사의 커뮤니케이션 No.1은 제대로 잘 먹게 하는 것이다. 이것은 의료비 절감과 연결되고, 부작용 저하와 연결되고, 치료 효과 극대화와 연결된다. 약을 제대로 안전하고 효과적으로 복용하는 것은 건강한 삶과 연결되어 있다. 용법에 귀를 기울이는 것은 건강한 삶의 기본이다. 약사의 용법 설명은 '고작'이 아니라 '이것만은 기필코' 전달해야 하는 정보이다. '고작'이라는 프레임에 휘둘리지 말자. 약의 본질을 보자. 무엇이 정말 중요한 것인지 생각하자. 이러한 본질적 역할을 기억하고, 오늘도 힘주어 용법을 설명하자.

문재인 정부의 국가연구개발사업 패러다임으로 등장한 용어 중의 하나가 사람 중심, 연구자주도 R&D라는 단어이다. 최근 사람 중심, 연구자주도 R&D가 주목을 받는 이유가 무엇인가? 먼저 헌법을 들여다볼 필요가 있다. 헌법 제33조 제1항을 보면 ‘국가는 과학기술의 혁신과 정보 및 인력의 개발을 통하여 국민경제의 발전에 노력하여야 한다’고 명시하고 있다. 과학기술의 기본적인 역할은 국민경제 발전에 이익에 부합해야한다는 뜻이다. 경제성이 없는 과학기술을 지원한다는 것은 어렵다는 전제가 우선된다. 반면, 미국을 비롯한 선진국에서는 과학기술의 목적과 수단을 정하지 않고, 과학기술의의 자율성을 보장하고 과학기술 활동을 장려하고 있다. 우리나라 헌법의 제약이 과학기술의 자율성을 해쳐 창의적인 연구결과를 만들어내기 어렵고, 경제성이 없더라도 사회적으로 도움이 되는 R&D도 지원도 필요하다는 과학기술계의 지적이 오래전부터 있어왔다. 과거 과학기술은 경제발전에 많은 기여를 해왔다. 우리나라의 본격적인 과학기술 활동은 1966년 KIST 설립과 함께 시작되었다고 할 수 있는데 KIST 설립원칙은 ‘자율성과 독립성’이었다. 이러한 자율성과 독립성을 기반으로 폴리에스터 필름, 반도체 소재 등과 같은 첨단기술을 개발하여 산업화를 이끌어 냈다. 1991년 최초의 Top-down 방식의 대형연구개발사업인 G7 프로젝트가 추진되어 256메가 D램, CDMA 상용화, 40인치 TFT LCD 등 상당한 수준의 산업적 성과로 이어졌다. 그러나, 2000년대에 들어서 프런티어연구개발사업, 차세대성장동력사업, 미래성장동력사업 등과 같은 대형연구개발사업, Top-down 연구개발체제 중심 패러다임이 지속하였으나 아직까지 별다른 성과를 보이지 못하고 있다. 이러한 상황에서 연구자 자율성에 기반을 둔 연구자 주도 R&D 체제로 전환하는 것이 이를 타개할 대안이라고 판단하고 있다. 여기서 드는 첫 번째 질문은 Top-down R&D가 잘못된 전략인가? 답은 ‘그때는 맞고, 지금은 틀리다’인 거 같다. 1990년대에 성공한 사례는 대상 제품과 기술의 목표가 명확하고 기술수요처가 정해진 패스트 팔로워(fast follower) 전략의 성과였다. 정부의 전폭적인 지원과 수요기업의 투자와 의지가 결합되었기 때문에 가능했다. 2000년대에 들어서 정부는 과거 성공공식과 유사하게 기술수요환경과 관계없이 선진국에서 소위 뜨고 있는 유망기술(Emerging technology)을 벤치마킹하여 투자하는 ‘선택과 집중’ 전략을 구사했다. 그러나, 기술이 개발된다 해도 기술수요기업이 없거나 시장이 없거나 사회·제도적 여건이 미흡한 상황이 반복되었다. 대기업의 기술수준은 이미 글로벌 기업과 대등한 위치에 도달하여 정부 지원이 의미가 없는 반면, 중소기업은 정부 지원을 받아도 산업적 성공에 도달하기까지 수많은 난관에 좌절했으며, 대학과 출연연구소의 성과는 기업으로 잘 연결되지 못했다. 2000년대에 들어서 연구자수요와 기술수요환경에 대응할 수 있는 Bottom-up R&D 전략으로 전환했어야 했지만 그러지 못했던 것이다. 반면, Top-down R&D는 빅사이언스, 인프라, 공공수요형 R&D의 경우 여전히 유효한 전략이나 신중하게 접근할 필요가 있다. 두 번째 질문은 연구자 주도 R&D가 바람직한 방향인가? 답은 ‘반은 맞고 반은 틀리다’인 거 같다. 이는 과학과 기술을 분리하지 않고 동일한 시각으로 접근하여 생긴 문제이며, 빅사이언스로 인해 발생한 자원 불균형으로 인한 결과이다. 과학은 철저하게 연구자주도로 자율성과 책임감을 느끼고 연구할 수 있도록 보장해줘야 한다. 하다못해 연구자가 초기에 제안한 연구계획대로 연구를 강요하는 것조차도 바람직하지 않다. 연구를 하다 보면 끊임없이 가설을 폐기하고 새롭게 도전해야 하고 의도하지 않았던 결과조차도 의미가 있는 학문 분야가 과학이기 때문이다. 실제로 상당수 연구자는 연구수행 중 나온 연구결과로 성과를 내지 못하고, 이전 연구과제로 나온 결과로 성과를 낸다. 연구종료 시점에는 현재 수행 중인 연구과제의 연구결과를 정리할 단계이거나 좋은 연구결과를 내기에는 시간이 부족한 경우가 대부분이기 때문이다. 최근 미국 NIH에서 연구결과 보고 시점을 연구자 자율에 맡겼더니 성과가 오히려 향상됐다는 사실을 주목할 필요가 있다. 기술은 연구자주도 R&D가 아니라 시장 중심 R&D가 되어야 한다. 그렇다고, 정부에서 Top-down 식으로 제품이나 기술을 정하고 지원하라는 의미도 검증된 시장 중심으로 지원하라는 의미도 아니다. 정부는 과학과 기술의 매개자 역할을 하고 시장을 가장 잘 이해할 수 있는 다양한 민간투자 주체가 위험을 감수할 수 있도록 가교 구실을 해야 한다. 미국 SBIR(Small Business Innovation Program)이 이러한 개념을 잘 담은 대표적인 기술지원 프로그램이다. 정부는 1단계에서 중소기업의 아이디어를 검토하고 검증할 수 있도록 지원한다. 2단계에서는 검증된 아이디어를 상업적으로 가치를 높일 수 있도록 도와준다. 3단계에서는 정부는 관여하지 않고 민간투자 주체가 자율적으로 투자한다. 세 번째 질문은 연구자중심 R&D가 사람 중심 R&D인가? 답은 사람 중심 R&D는 연구자 중심 R&D를 포함하기는 하지만 전부는 아니다. 여기서 ‘사람’이란 연구자뿐만 연구로 인한 수혜자인 국민 모두를 일컫는 개념이기 때문이다. 연구를 제안하고 수행하는 주체는 연구자이지만 결국 국민에게 혜택을 줄 수 있도록 체계를 갖춰나가야 한다는 의미다. 이는 과학자가 당장 사람에게 도움이 될 수 있는 연구만 하거나 실용화에 나서라는 의미가 아니다. 과학자는 과학자의 역할이 있고 유용한 과학적 성과가 자연스럽게 기술로 연결할 수 있는 국가혁신체계를 만들어나가야 한다는 의미다. 결국, 사람은 국민이고, 국민을 설득하지 못하는 과학기술은 외면받을 수밖에 없기 때문이다. 이러한 변화는 신약분야에서도 활발하게 일어나 ‘환자중심(Patient-centric) R&D’가 선진국과 다국적 제약기업의 신약개발 패러다임으로 주목받고 있다. 최근 한 기사에서 진정한 ‘연구자주도 R&D’이자 ‘사람 중심 R&D’에 가까운 연구성과를 보고 느낀 점이 많았다. 기사에 따르면 K 교수팀이 간암 바이오마커에 대한 동물실험결과를 실험실 복도에 포스터로 전시하였고, 우연히 근처에 방문한 의사가 이를 보고 관심 있게 대화를 나누게 되었다. 알고 보니 그 의사는 간암 전문의였고 이를 계기가 되어 K 교수팀과 P 의사의 협력으로 이어져 결국 간암 바이오마커를 찾았다는 기사였다. K 교수가 그 유전자를 처음 발견한 시점이 1999년이었고 이 유전자를 본격적으로 연구하기 시작한 시점은 대학에 부임한 2011년부터였으니 사실상 의미 있는 성과로 이어지기까지 20년 동안 한 우물만 팠던 ‘연구자주도 R&D’의 결실인 셈이다. 또한, P 의사도 환자에 대한 애정이 있기에 환자 진료 보기에도 바쁜 시간을 쪼개 본인이 가진 환자 시료와 임상 지식을 나눔으로써 ‘사람 중심 R&D’에 한 걸음 다가섰다. 한편으로는 진정한 ‘사람 중심 R&D’를 실현하려면 갈 길이 멀기에 K 교수의 20년이라는 세월을 잊지 않았으면 하는 바람이다.

“미세먼지 우습게 볼 게 아니네요” 중년 남성 A씨는 최근 미세먼지가 기승인 탓인지 기침이 심해졌다며 약국을 찾았다. A씨는 흡연자로 평소 가래와 기침이 늘 있는 편이라 대수롭지 않게 여겼었다. 하지만 그 증상이 유난히 심해지자 어린 자녀들에게 해가 되진 않을까 걱정하는 아내의 잔소리로 약국을 찾았다고 했다. 최근 들어 약국에는 기침 환자가 부쩍 늘었다. 황사와 미세먼지가 심한데다 10도 이상 벌어진 일교차에 면역력이 약해지고, 대기한 건조로 기관지가 쉽게 예민해지는 계절이기 때문이다. 특히, 미세먼지는 입자가 매우 작아 상하기도에서 여과되지 않고 호흡기에 그대로 침투해 기관지에 달라붙어 기관지를 자극한다. 자극된 기관지는 가래를 만들고, 우리 몸은 필요 이상으로 늘어난 가래를 몸 밖으로 배출하기 위해 기침을 하게 된다. 모든 질병에서는 초기 치료가 가장 효과적인데, 기침도 마찬가지다. 하지만 대다수는 A씨처럼 가래와 기침을 질병으로 인식하지 않고 방치한다. 심할 경우 만성기관지염으로 악화되기도 한다. 그래서 지금과 같은 환절기에는, 가래기침 치료제를 준비해 놓고 필요시에 복용하여 증상을 완화시키는 방법을 생각해 볼 수 있다. A씨는 심해진 기침을 멈추는 것은 물론, 흡연으로 지속되는 증상을 고려해 장기적으로도 안전하게 복용 할 수 있는 가래기침 치료제를 선택하는 것이 중요했다. 이런 경우 오랜 기간 안전성을 확인한 가래기침 치료제 ‘뮤코펙트’가 도움을 줄 수 있다. 뮤코펙트는 기침의 원인인 가래를 치료하는 진해거담제로, 1978년 독일에서 처음 허가 받아 판매된 오리지널 제품 이다. 뮤코펙트의 주성분인 암브록솔염산염은 가래를 묽은 형태로 만들어주고, 기관지의 섬모운동을 증가시켜 가래를 배출하기 좋은 상태로 만들어 준다. 또한, 세균이나 병원균을 제거하는 계면활성제를 촉진시켜 분비물이 기관지에 붙는 것을 방지하여 새로운 가래가 생기는 것을 예방하기까지 한다. 그 밖에도 정제와 시럽이 시판되고 있어 연령과 증상에 따라 적절한 제형을 선택해 조절해 가며 치료가 가능하다. 시럽의 경우, 만 2세부터 복용이 가능한데 목 넘김이 편해 알약이 부담스러운 어르신과 아이들이 복용하기 좋다. 가래기침은 개인 뿐 아니라 타인에게도 불쾌감을 줄 수 있는 불편한 질병이다. 이 때문에 ‘기침 에티켓’이 생겨난 것은 아닐까. 더욱이 요즘은 미세먼지로 모두가 기침 증상에 예민할 때이다. 평소 기관지에 수분 공급이 충분히 되도록 물을 자주 마시고, 가래기침 증상이 보인다면 방치하지 말고 초기에 치료해 더 큰 질병을 막는 것이 중요하다.

본인부담금이란 국민건강보험법에 의한 가입자 및 피부양자와 의료급여법에 의한 수급자가 급여비용의 일부를 부담하는 경우 그 일부 부담 부분을 의미한다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2007도10542 판결 등). 의료인이나 의료기관이 본인부담금 할인방식의 환자유인행위를 하는 경우 이를 금지 및 처벌하는 의료법 제27조 제3항 등의 조항이 헌법에 위반되는지에 대한 헌법재판소의 결정(헌법재판소 2017. 12. 28. 자 2016헌바311 결정)이 있어 이를 소개하고자 한다. 청구인은 2014. 3.경부터 2015. 2.경까지 청구인이 운영하는 산부인과에서 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금에 해당하는 요실금수술검사비를 50% 할인한다는 내용의 안내문을 설치하여 두고, 실제로 같은 기간 동안 위 의원에 내원하는 환자들의 요실금수술검사비를 50% 할인하여 주는 방법으로 영리를 목적으로 환자를 유인하는 행위를 하여 한 공소사실로 기소되어 벌금 150만원의 선고유예 판결을 받았고, 위 판결에 대한 항소심 계속 중 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다. 이 사건 심판대상은 의료법 제27조 제3항 중 ‘본인부담금을 할인하여 유인하는 행위’에 관한 부분 및 의료법 제88조 가운데 제27조 제3항 본문 중 ‘본인부담금을 할인하여 유인하는 행위’에 관한 부분(이하 ‘심판대상조항’이라 한다)이 죄형법정주의의 명확성원칙 및 과잉금지원칙에 위반되는지 여부이다. 죄형법정주의에서 파생되는 명확성원칙이란 법률에서 처벌하고자 하는 행위가 무엇이며 그에 대한 형벌이 어떠한 것인지를 누구나 예견할 수 있고, 그에 따라 자신의 행위를 결정할 수 있도록 구성요건을 명확하게 규정하는 것을 의미하며(헌재 2000. 6. 29. 98헌가10; 헌재 2004. 11. 25. 2004헌바35 등 참조), 해당 법규범이 명확한지 여부는 수범자에게 법규의 의미내용을 알 수 있도록 공정한 고지를 하여 예측가능성을 주고 있는지 여부 및 그 법규범이 법을 해석·집행하는 기관에게 충분한 의미내용을 규율하여 자의적인 법해석이나 법집행이 배제되는지 여부에 따라 판단할 수 있게 된다. 결국 법규범이 명확성원칙에 위반되는지 여부는 법규범의 의미내용을 그 문언뿐만 아니라 입법목적이나 입법취지, 입법연혁, 그리고 법규범의 체계적 구조 등을 종합적으로 고려하는 해석방법에 의하여 그 의미내용을 합리적으로 파악할 수 있는 해석기준을 얻을 수 있는지 여부에 달려 있게 되는 것이다( 헌재 2005. 6. 30. 2002헌바83; 헌재 2010. 11. 25. 2009헌바27 등 참조). 위와 같은 해석방법에 비추어 이 사건 심판대상조항의 위헌 여부를 판단한 헌법재판소의 결정에 따르면, 본인부담금 할인행위란 의료인이나 의료기관이 가입자 등 또는 수급권자가 급여대상에 해당하는 요양급여 또는 의료급여를 받고 그 대가로서 지급하는 비용 중 가입자 등 또는 수급권자 본인이 스스로 책임을 지고 내야 하는 금액의 일부를 감액하여 주는 행위로 해석할 수 있으며, 환자유인행위란 기망 또는 유혹을 수단으로 환자를 꾀어내어 그로 하여금 특정 의료기관 또는 의료인과 치료위임계약을 체결하도록 유도하는 행위로서 보험재정 등의 건전성을 악화시키는 등 특별한 사정이 인정되는 행위로 이해할 수 있다. 본인부담금 할인행위로 많은 환자를 유치하는 경우 건강보험공단이나 의료급여기금으로부터 받는 급여비용이 증가하여 상당한 이익을 남기게 될 것이므로, 본인부담금 할인행위는 환자유인행위의 의미범위에 포함되므로 위 심판대상조항은 죄형법정주의의 명확성원칙에 위배되지 않는다는 것이다. 또한, 헌법재판소는 의료인이나 의료기관이 본인부담금을 할인하였을 때 발생할 수 있는 의료수진의 남용을 막아 보험재정 등의 건전성을 유지하기 위한 조항으로 그 입법목적은 정당하고 수단의 적합성도 인정된다는 점, 의료기관 등이 본인부담금을 할인하여 환자를 많이 유치하게 되면 일반적으로 건강보험재정이나 의료급여기금재정을 악화시킬 수 있는바, 심판대상조항은 보험재정이나 기금재정의 악화를 방지하기 위하여 불가피한 조항이고 심판대상조항은 비급여대상에 관한 진료비의 할인행위에 관하여는 아무런 규제를 하고 있지 않고, 의료인 또는 의료기관이 행하는 환자유인행위에 대하여서는 의료시장의 질서를 현저하게 해치는 것 등의 특별한 사정이 있는 경우에만 적용되며, 법정형의 정도 또한 과도하다고 볼 수 없으므로, 심판대상조항은 침해의 최소성 원칙에도 반하지 않는다. 의료인이나 의료기관의 본인부담금 할인방식의 환자유인행위를 금함으로써 국민건강보험과 의료급여에 관한 보험재정 등을 건전화하고, 국민건강보험법과 의료급여법의 목적을 실현하고자 하는 공익은, 심판대상조항으로 인하여 의료인이나 의료기관에게 가하여지는 직업수행의 자유에 대한 제약보다 작다고 하기 어려우므로, 심판대상조항은 법익의 균형성 원칙에도 반하지 않는다는 점을 이유로 심판대상조항이 과잉금지원칙에 위배되지 않는다고 판단하고 있다. 특히, 비급여대상에 관하여서는 의료비 할인행위가 일반적으로 허용됨에 반하여 심판대상조항에서 본인부담금 할인형식의 환자유인행위를 금하는 것은 과도한 규제라고 청구인이 주장한 부분에 대하여, 국민건강보험법 및 의료급여법상 비급여대상에 대해서는 공단이나 기금에서 부담하는 부분이 없으므로 의료인이나 의료기관이 이에 대해 환자의 의료비를 할인하여 준다고 하더라도 의료소비자의 과잉수진에 따른 보험재정 등의 부실화가 문제될 여지가 없으므로 비급여대상에 관한 의료비 할인행위를 심판대상조항이 금지하는 본인부담금 할인행위와 동일하게 볼 수 없으므로, 위와 같은 청구인 주장은 받아들일 수 없다고 판단하고 있다. 그러므로 의료법 제27조 제3항 본문 중 본인부담금을 할인하여 유인하는 행위에 관한 부분 및 의료법 제88조 가운데 제27조 제3항 본문 중 본인부담금을 할인하여 유인하는 행위에 관한 부분은 헌법에 위반되지 아니한 것이고, 의료인이나 의료기관은 위 의료법의 각 조항 및 위 헌법재판소 결정을 고려하여 환자 본인부담금을 할인해주는 방식으로 환자를 유인하는 의료인이나 의료기관은 처벌됨을 유념할 필요가 있다.

약국 경영과 약료 실현 [4] Professional Professional은 pro(앞에, 앞으로)+fess(말하다)로부터 만들어진 단어다. 당당하게 앞에 나서서 말할 수 있고, 말해야 함이 professional 단어의 함의이다. 앞에 나서서 말할 수 있는 자격이 주어지는 전문가는 정규 교육과정을 통해 배출된다. 전문가의 정규 교육 과정의 특징은 어떤 대상의 한 쪽 면이 아니라, 양 쪽 면을 균형 있게 배우는 데 있다. 정치 전문가는 진보이론과 보수이론 모두를 공부한다. 법률전문가는 방패이론과 창이론 모두를 공부 한다. 건강 전문가는 약이든 치료든 모든 물질과 치료과정에 대해 순작용과 부작용 모두를 공부한다. 전문가는 어느 한 쪽에 치우치지 않고, 그 순간의 가장 올바른 판단을 위해 상반된 관점의 이론들을 공부한다. 약의 전문가가 부작용에 대해 공부하는 유일한 이유는 그것이 안전함을 담보하기 때문이다. 효능과 효과 이면에 있는 물질의 이중성, 치료 이면에 있는 실패의 확률. 100%는 없다는 진리를 교육과정을 통해 배운다. 하지만 양 쪽 면을 다 배운 자는 겸허해 진다. 겸허함은 앞에 나서길 어렵게 만든다. 특히 끝없는 공부로 지혜가 깊어 '내가 무엇을 아는가!' 지경에 이른 고수일수록 더더욱 앞에 나서 말하기 어려워한다. 그리고 생각한다. 내가 굳이 나서서 말하지 않아도 언젠가 나의 지혜를 알아봐 줄 것이라고. 대부분의 프로페셔널들은 낭중지추를 꿈꾸며 주머니 안에 있다. 반면, amateur는 라틴어 amator (사랑하는 사람, 숭배)를 어원으로 한다. 아마추어는 어떤 대상과 사랑에 빠지고 그것을 숭배한다. 근래 건강이라는 화두와 사랑에 빠진 아마추어들을 많이 본다. 그들이 발견한 특정 방법의 효능과 효과에 대한 믿음은 LTE 를 타고 퍼져나간다. 건강해지는 비법이라는 그것들은 활기 있다. 대중은 치료를 위해 위험을 감수하는 현대 의학 자체가 두려울 수밖에 없다. 밝은 면을 강조하고 어두운 면을 보지 않는 사랑에 빠진 아마추어리즘, 효능과 효과만으로 건강해 질 수 있다는 그것은 유혹적이고 거리낄 것이 없다. 그들은 전문가들의 고민을 모름으로 오해하고, 전문가들의 주저함을 숨김으로 오해한다. 그래서 의사나 약사, 약이 알려주지 않는 비밀, 약의 어두운 면을 강조하는 편협한 프레임을 만든다. 약사들은 생각한다. 저런 말도 안 되는 논리에 '생각하는 사람들'이 속아 넘어 갈쏘냐. 하지만 대중은 당의정 같은 이론에, 쉬운 방법론에 빠져 들 수밖에 없다. 그것이 훨씬 더 가슴으로 다가오기 때문이다. 지금의 시대는 열정을 가지고 말하는 사람, 즐거움과 감동을 주는 콘텐츠를 만드는 사람. 수많은 정보를 연결하고 편집해 이야기 할 수 있는 사람들이 스포트라이트를 받는 시대이다. 그저 전문가라는 이름으로 누군가 나의 말을 알아서 들어주는 시대는 일찌감치 지나갔다. 다시 프로페셔널의 어원을 생각해 본다. 앞에 나서서 말할 수 있는 소명을 가진 사람. 우리는 프로페셔널로서 대중에게 약사의 지식과 관점이 왜 필요하고 중요한지, 균형 잡힌 정보가 어떻게 안전성을 확보하는지, 물질의 이중성에 대한 이해와 개별적 인간에 대한 이해가 치료 효과와 어떤 관계가 있는지 제대로 앞에 나서서 설명하고 있는가. 사랑에 빠져 숭배하는 부분만을 강조하는 아마추어적인 관점을 반박하고 전문가다운 비평과 비판을 통해 건강에 대한 대중의 관점을 전문가답게 확장시키고 있는가. 앞에 나서야 하는 시대, 프로페셔널의 어원대로 행동해야 하는 시대. 배운 지식을 당의정으로 만들고, 오밀조밀 언어화해서 내 쓸모를 어필해야 하는 시대. 품이 들지만, 진정한 소통을 경험할 수 있는 시대. 지금이다.