2000년 7월 의약분업이 전격적으로 시행됐다. 의약분업은 병의원과 약국 간 동선을 크게 변화시키는 계기가 됐는데 의약분업 이전 환자의 일차적 동선은 약국이었다. 전문의약품과 일반의약품 구분 없이 약국에서 적용 가능한 의약품 체계였기에 가능한 일이었다. 의약분업 이후 환자의 동선은 약국->병의원에서, 병의원->약국 으로 전환됐고 전문의약품과 일반의약품으로 분리돼 적용되던 의약품 2분류 체계는 2012년 안전상비의약품이 도입되면서 3분류 체계로 나눠지게 됐다. 이후 의약품 생산량과 소비량은 일반약 대비 전문약의 비중이 급격히 늘어나게 됐고 안전상비의약품 또한 빠르게 확대됐다. 전체 의약품 관련 시장에서 특히 눈여겨봐야 할 분야인 건강기능식품 시장도 비록 백수오 사태 같은 파동이 있기는 했지만 해마다 두 자릿수 이상의 비약적 성장세를 보여주고 있다. 전문약, 안전상비약, 건기식 시장이 괄목할만한 성장세를 보여주고 있는 반면 약국 약사의 고유 영역인 일반약 시장은 위축되고 있고, 이와 같은 흐름에 비춰 일반약 활성화 논의가 이어지기도 했다. 그동안 일반약의 선택과 추천, 상담 및 투약은 약국 약사의 고유한 영역으로 인식되고 있었거니와 광고 등에 의한 일부 지명 구매가 있었을지언정 약사의 역량이 투입돼야 하는 전문 영역으로 여겨졌다. 그러던 것이 마트형 약국 등장에 이어 창고형 약국이 출현함에 따라 일반약 유통 시장에 지각변동이 일어나고 있는 것으로 보인다. 다이소의 건기식 취급과 편의점 업계의 안전상비약 확대 및 건기식 확대 움직임에 이어 약국 약사의 고유 영역으로 인식되던 일반약 시장에 있어서도 행태의 변화가 일어나고 있는 것이다. 의약분업으로 인해 환자의 동선이 병의원->약국으로 전환됐던 것처럼 일반약 구매에 있어 소비자의 행태가 약사와의 상담과 선택->소비자 구매에서 소비자의 판단과 선택->약사 상담 및 구매의 형태로 전환되는 양상을 보여주고 있다. 약사사회가 가격난맥상에 따르는 의약품 쇼핑으로 인해 약물 오남용 소지가 커질 것이라는 우려를 밝히며 강력 반대하고 있지만 현재까지 소비자의 반응은 매우 우호적인 것으로 나타나고 있다. 그 배경에는 셀프메디케이션의 확대 기조가 자리하고 있다. 더불어 IT분야 발전에 따라 의약품 정보 비대칭이 적어도 일반약과 건기식에 있어서는 일정 부분 해소가 됐다는 점을 또 하나의 배경으로 지적할 수 있다. 건강관리 및 건강증진을 도모하는 일련의 행위에 대해 개인의 선택권이 확대되는 기조를 셀프메디케이션의 주된 흐름으로 본다면 쏟아지는 정보를 검색하고 비교하는 일련의 선택지 범위에 의약품이 포함됐다는 의미이기도 하다. 소비자는 묻는다. 약국에서 구매하는 건기식과 마트에서 사는 건기식이 무슨 차이가 있느냐고, 지역 약국에서 구매하는 일반약과 정보를 검색해 스스로 선택하는 의약품 사이에 무슨 차이가 있느냐고. 약사들은 답해야 한다. 약국에서 추천하는 건기식과 마트에서 구매하는 건기식에 어떤 차이가 있는 것이며 약사들의 상담과 복약지도가 소비자의 건강권에 얼마나 지대한 영향을 주는지를. 셀프메디케이션 기조는 AI 및 IT 발전에 따른 보건의료계의 융복합적인 변화와 더불어 지속적으로 확대될 것이며 이에 따라 논란이 되는 창고형약국 뿐만 아니라 다양한 형태 약국이 등장할 가능성이 높다. 일부 국가에서 허용하는 온라인 약국이나 법인약국 출현을 우려하는 약사사회 목소리는 그래서 더욱 흘려들을 수 없는 주제이기도 하다. 비대면진료에서 보여지는 것처럼 사회가 변하고 기술이 발전함에 따라 나타나는 여러 새로운 형태들을 법적 차원에서 전면적으로 규제하기에도 한계가 있을 수 밖에 없다. 오히려 새롭게 전개되는 현상에 있어 국민의 건강권 확립을 위해 어떻게 해야 할 것인가를 고민해야 하는 시점이다. 어떻게 대응할 것인가? 더 나아가 보건의료 패러다임 전환기의 여러 변화되는 흐름에 어떻게 나아갈 것인가? 약사사회 아니 보건의료계 스스로 대응 방향성을 새롭게 정립해야 할 때이다.

[데일리팜=김지은 기자] 이재명 정부가 출범했다. 조기 대선으로 인해 인수인계 기간이 없어 새 정부는 경기침체와 외교안보 등의 현안과 아울러 아직 갈무리 되지 못한 의료대란과 의료개혁 등 보건의료분야의 여러 사안들도 출범과 동시에 맞닥뜨리게 됐다. 공약을 통해 ‘경제강국’, ‘외교안보강국’, ‘문화강국’, ‘민주주의강국’, ‘복지강국’ 5대 강국 비전을 제시했던 여당은 보건의료 분야에 있어서는 제약·바이오 산업에 대한 국가 투자와 책임성 강화, 필수의약품의 안정적 공급체계 마련, 디지털헬스케어 혁신성장 체계 구축 및 전문인력 양성과 신뢰성 확보, 스타트업 생태계 조성, 지역사회통합돌봄체계 구축, 의료대란 해결 및 의료개혁 등을 중점적으로 추진해 나갈 것을 명시한 바 있다. 그 세부적인 내용을 보면 우선 의료대란과 의료개혁의 현안에 대해서는 지역·필수·공공의료를 확충하고 보건의료 전문직역들의 상호협력체계를 강화할 것임을 천명했다. 특히 의료개혁공론화위원회를 신설하고 지속 가능한 의료개혁 로드맵을 제시하며 공급자 중심에서 환자 중심으로의 의료개혁 추진 방향을 내세우고 있다. 의료대란 시발점이 됐던 대폭적인 의대증원에 대해 유연한 대처를, 그리고 의료개혁에 있어 단발적인 대책이 아닌 단계 별 청사진을 제시하고 실행안을 도출할 것을 적시한 것이다. 지역의료와 필수의료를 확충하기 위한 의료개혁을 지속적으로 추진해 나가겠다는 의지를 확고히 하고 있음을 알 수 있다. 더불어 반목과 갈등이 반복돼 오던 보건의료계에 새롭게 직역 간 상호 협력체계를 구축할 것을 적시했다. 공약대로면 각 위원회를 통한 사안 별 공론화와 의사결정으로 사회적인 갈등에 유연히 대처할 수 있는 틀이 생길 것으로 기대된다. 보건의료 직역 간 상호 협력체계가 제도적으로 구체화할 수 있다면 그 시너지 효과로 서비스의 질적 향상을 도모함과 동시에 보건의료 사각지대를 최소화 할 수 있을 것이다. 보건의료계 전반의 건설적 혁신이 이어지길 기대한다. 둘째, 디지털헬스케어 분야에 있어 보건의료의 특수성과 전문성에 기반한 포괄적이고 전략적인 발전 방안을 추진해 나가야 한다. 여당은 AI기반 디지털 혁신성장 체계를 구축, 의과학자와 전문인력을 양성, 의료기기 산업에 대한 혁신성을 제고할 것이라고 공약으로 명시했다. 특히 보건의료 빅데이터 표준화·암호화 및 개인정보보호 강화를 강조하고 공공보건의료데이터 통합관리체계로 상호연계 및 공동활용 기반을 마련할 것임을 예고했다. 사회 각 분야에서 AI 활용이 화두가 되고 있고 보건의료 또한 첨단산업이 융복합돼 적용되고 있다. 더불어 보건의료의 특수성을 고려한 세밀한 정책이 필요하다는 것 또한 주지의 사실이다. 특히 보건의료데이터는 산업적인 데이터와 다르게 극히 민감한 보건의료정보를 담고 있으며 산업화의 관점으로만 접근한다면 보건의료 영리화로 인한 폐해가 발생할 가능성이 높다. 개인정보보호 및 보건의료정보의 활용에 있어 보건의료데이터를 생산하고 책임지고 있는 보건의료 전문가들의 의견 또한 충분히 수렴되어야 한다. 그렇듯 보건의료의 전문성과 공공성에 기반한 실행안이 도출되길 바란다. 셋째, 보건의료 임상에 있어 현장친화적인 정책이 추진될 것을 기대한다. 현장에서 지속적으로 문제가 되는 필수의약품 수급불안 문제는 수년이 지나도록 적정한 해결책이 마련되지 않고 있다. 의약품 수급불안정은 생산단계에서 유통 및 투약 단계까지 그 원인이 다면적으로 발생하고 있으나 부분적 약가인상 등의 소극적 방식에 머물러 적절히 대처하지 못했다. 공약에서 수급불안정이 발생하는 원인에 대해 원료의약품에서부터 생산, 유통, 투약에 이르기까지 단계 별 대안을 제시하고 있음에 따라 세부적 정책이 실행된다면 문제 해소에 큰 도움이 될 것으로 기대된다. 넷째, 생애주기별 외로움(고독)정책으로 삶의 질을 개선하겠다는 공약이 의미하는 것은 외로움이 이제는 사회적인 현상으로 나타나고 있으며 개인적 차원에서만이 아닌 사회적 차원에서 국가가 적극 관리하겠다는 의지를 드러낸 것이다. 외로움 정책은 이미 영국, 일본 등의 국가에서도 부처를 신설해 대처하고 있다. 우리나라도 IT강국으로서 이면에서 확산되는 이와 같은 사회 현상에 대한 적극적인 대처가 필요한 시기다. 외로움 정책 전담 차관 지정과 주요 집단 별 외로움 대응 정책 개발 공약에 후속해 실효성 있는 다채로운 정책들이 개발되길 기대한다. 다섯째, 살던 곳에 계속 거주하며 의료와 돌봄 서비스를 누릴 수 있도록 하는 지역사회통합돌봄 체계 구축은 고령화사회에 대처하는 가장 적극적인 방안 중 하나다. 여당은 서비스 전문가가 이용자를 찾아가 제공하는 방문 서비스의 포괄적 확충과 분절적이지 않은 통합적 서비스를 제공할 것을 명시하고 그 대상을 확대할 것이며 지자체에 돌봄전담부서를 신설하고 전담인력을 확충할 것임을 시사했다. 지역사회통합돌봄 사업은 지난 2023년 법안이 통과된 이후 내년부터 본 사업이 시행될 예정임에도 지역사회통합돌봄의 실행주체인 각 지자체의 준비가 미흡하다는 지적이 이어지고 있는 실정이다. 공약에 따르는 세부 추진 방안이 신속 진행되길 바란다. 이에 덧붙여 웰다잉에 대한 고려 또한 통합돌봄 범주에서 논의가 이어져야 한다. 여섯째, 간호간병 통합서비스 확대와 간병비 건강보험 적용은 그 재원 마련을 어떻게 할 것인지에 대한 우려가 많은 사안이다. 그러나 간병에 소요되는 사회적인 비용과 가족 단위의 삶의 질 저하가 상당하다는 점, 그리고 고령화 사회에 따른 간병의 사회적인 병리현상이 심화하고 있다는 점에 비추어 간병은 국가 주도 하에 사회적 문제로 다루는 것이 반드시 필요하다. 더욱이 간병인에 대한 체계적인 관리와 교육의 필요성이 절실하였음에도 이에 대한 체계가 없어 환자와 가족들의 불안이 상존하였고 간병에 대한 인식과 교육훈련의 미비로 안전사고가 발생하기도 했다. 이에 간병인 양성 제도와 관리 체계를 국가가 주도해 정책화 하겠다는 것은 많은 기대를 갖게 되는 공약이다. 보건복지분야 정책의 우선 순위로서 재원을 마련하고 간병에 관한 공약들이 집행되어 고령화 사회에 적극 대응하는 국가보건체계가 더욱 확충되길 기대한다. 2025년 대선에서 발표된 새 정부의 공약은 보건의료계의 현안들과 보건의료의 선진화, 복지국가로의 도약을 위한 포괄적이고 구체적인 방안들을 담고 있다. 아울러 보건의료 패러다임 전환기에 적극적으로 대처하여 변화를 이끌고자 하는 의지가 담겨 있다고 생각한다. 후속 될 정책과 실행안들에 대한 기대를 하게 되는 이유다.

왜 정부가 의약품 허가권을 보유하며, 그 허가 조건은 무엇인가? 답은 매우 자명하다. 모든 국가는 정부가 의약품의 허가권을 보유하고 있으며, 미국의 경우 허가 조건은 의약품이 타깃 적응증(target indication)에 효과가 있다는 ‘실질적 증거(substantial evidence)’가 있어야 한다. 우리나라의 경우 미국과 좀 달리 실질적 증거라는 개념은 없다. 이 글에서는 미국의 허가 조건에 관한 내용을 시작으로, 우리 식약처가 나아가야 할 방향을 제안하며 마무리하고자 한다. 자동차의 경우, 정부가 정한 최소한의 물리적, 화학적 기준만 충족하면 비교적 자유롭게 판매할 수 있다. 현대인의 필수품이 된 스마트폰 역시 제조에 대한 실질적 규제가 거의 없는 상황이다. 해외에서 제조한 아이폰을 자유롭게 사용할 수 있는 것처럼, 삼성 스마트폰 또한, 전 세계 어디서나 사용할 수 있다. 그러나 의약품은 일반 상품과는 다르다. 의약품의 경우, 단순히 물리적, 화학적, 생물학적 기준만으로 허가가 승인되지 않는다. 안전성과 유효성에 대한 ‘실질적 증거’가 확보된 의약품만이 정부의 허가를 받아 시장에서 판매될 수 있다. 문제는 이 ‘실질적 증거’의 기준이 국가마다 다를 수 있다는 점이다. 즉, FDA가 승인한 의약품이라고 해서 반드시 다른 나라에서도 승인을 받는 것은 아니다. 우리나라 식약처 역시 미국에서 인정한 실질적 증거를 인정하지 않으며, 국내에서 생성된 실질적 증거 또한 FDA가 반드시 인정하는 것은 아니다. 이와 같이 의약품에 대한 규제는 일반 상품에 적용되는 기준과 다르고 나라마다 규제가 상이하다는 점에서 차이가 있다. 실질적 증거라는 개념은 주관성과 객관성을 동시에 내포하고 있다. FDA가 의약품 유효성에 대한 실질적 증거를 허가 기준으로 채택한 것은 1962년의 일이다. 그 이전에는 유효성에 관한 별도의 기준이 없었으며, 의사들의 판단이 곧 기준이었다. 임상시험 결과보다도 의사의 의견이 우위를 차지하기도 했다. 주관성은 미국의 경우 FDA가 자체적으로 판단할 수 있는 여지가 있음을 말한다. 미국의 의약품 규제 역사는 변질되거나 부정의약품을 규제하던 기관인 화학국(Bureau of Chemistry)에서 시작되어, 1930년 FDA가 창립되었다. 그러나 오늘날 우리가 알고 있는 FDA는 두 건의 비극적 사건을 계기로 형성되었다. 1908년 발견된 감염치료제 설파닐아미드(sulfanilamide)를 소아용으로 만들기 위해 부동액(diethylene glycol)에 용해하고 딸기 향을 추가해 영약(elixir sulfanilamide)이라고 명명하여 판매하기 시작했다. 1937년에 이 약을 복용한 어린이 독감 환자 353명 중 105명이 사망하는 비극적인 결과가 발생했다. 이 사건 이전에는 제약사가 의약품의 안전성을 자체적인 판단에 근거하여 결정했으며, FDA는 의약품의 규제 권한도 없었다. 이 사건이 발생하자 미국 의회는 1938년 Food, Drug, and Cosmetic 법을 제정하여 안전성 규제를 시작했고, FDA에 관련 권한을 부여했다. 제약사는 자율적으로 안전성 시험을 하고 FDA에 의약품 허가신청을 하는 초기형태의 NDA제도를 도입했다. 한편, 의약품의 유효성 판단은 의사단체인 미국의학협회(AMA; American Medical Association)가 자체적으로 수행했으며, FDA는 이에 관여하지 않았다. 1955년, AMA는 의약품 유효성 판단에 대한 활동을 중단했다. 그 이후 제약사들은 자체적인 평가나 임상시험 결과를 바탕으로 유효성을 주장하며 의약품을 판매했지만, 임상시험이 필수 요구조건은 아니었다. 1948년 영국의 저명한 통계학자 A.브레드포드 힐(A. Bradford Hill)이 임상시험 사상 최초로 근대적 의미의 임상시험을 통해 스트렙토마이신(streptomycin)이 폐결핵에 효과가 있음을 증명했다. 본 임상에서 대조군, 치료군, 무작위 배정을 시행하여 의사들에 의한 선택 편향(selection bias)을 제거했다. 이 임상시험은 최초로 ‘adequate and well controlled clinical trial’로 인식됐다. 대조군이 있고 적절히 잘 관리된 임상시험이란 의미다. 미 의회는 1958년부터 제약산업에 관한 일반적인 청문회를 시작했고 의외로 제약회사의 임상연구의 퀄리티 문제가 제기되었다. 시험약이 안전성 동물실험을 거치지 않고 사람을 대상으로 투여되는 경우도 비일비재하다는 것이 의회 증언을 통해 나왔는데 이는 동물 독성시험에 비해 비용이 저렴하기 때문이라는 증언까지 나왔다. 문자 그대로 인간 몰모트(mormot) 시대였다. 임상시험에서 실패한 의약품을 시장에서 판매하는 경우도 보도되었다. FDA가 어떤 규제 권한도 없었기 때문이다. 미 의회는 FDA에 의한 의약품 규제 강화를 시도했으나 의사, 약사, 제약회사의 반대로 결과는 지지부진했다. 이 와중에 탈리도마이드(Thalidomide) 사건이 터졌다. 10,000명 이상의 바다표범손발증(Phocomelia;& 160;팔다리가 완전히 형성되지 않거나 단축되어 손발처럼 보이는 기형을 가진 희귀한 선천성 기형) 기형아가 주로 유럽에서 태어났는데 미국에서도 20~30건 발생한 것으로 알려져 있다. 당시 미국에서는 승인이 안된 시험약이었음에도 미국 의사들이 입덧이 심한 임산부에게 제조사로부터 샘플로 받은 탈리도마이드를 복용하도록 하면서 발생한 문제다. 탈리도마이드 사건이 터지자 약사법 개정에 관한 반대가 사라지고 일사천리로 미 의회에서 승인되었다. 이것이 바로 역사적인 1962년 키화버-해리스(Kefauver-Harris) 약사법 개정안이다. 비로소 IND라는 개념을 도입하였고 IND의 조건은 의약품의 비임상 안전성 시험(preclinical safety test)으로 신약의 안전성을 검증하는 것이며 GMP도 최초로 도입되었다. 유효성은 복수의 대조군이 있고 적절하게 잘 관리된 (adequate and well controlled; AD&WC) 임상시험에 의한 실질적 증거가 있어야 한다는 약사법 개정이었다. 탈리도마이드 사건이 의약품의 규제의 필요성을 인식시킨 것이다. 1938년부터 1962년 사이에 미국에서 승인된 의약품 가운데 1,000개 이상이 실질적 증거가 취약하다는 이유로 승인이 취소되었다. 당시 신약승인과정의 부실함을 보여준다. 미국의 경우, 이 두 건의 비극적 의료사고를 계기로 의약품 개발 허가 규정과 FDA의 권한이 강화되었고 이러한 변화는 지난 60년간 꾸준히 진화하며 오늘날 미국 제약산업의 토대를 마련했다. 제약 역사가 일천한 우리나라의 경우, 2000년 초 IND와 NDA가 분리되기 전까지 국내 신약 개발 활동은 미미하였다. 당시에는 주로 선진국에서 이미 승인된 의약품을 국내 승인을 위하여 형식적 임상시험을 하는 정도였다. 그러나 2002년 초 IND와 NDA가 분리되면서 미국, 유럽, 일본 등지의 신약 임상시험이 국내에 도입되기 시작했고, 이를 계기로 국내에서도 신약 연구 개발이 비로소 활발해지기 시작했다. 이처럼 규제 개혁은 국내 제약 산업 활성화에 중요한 역할을 했다. 그러나 규제 개정이 없거나 또는 규제가 없으면 아무것도 할 수 없는 것이 우리 제약 산업의 현실이다. DTx(Digital Therapeutics)와 분산형 임상시험이 이러한 현실을 보여주는 대표적인 사례다. DTx 개발과 임상시험이 임상시험 규정이 만들어진 후에 비로소 활발해졌다. 모든 선진국, 임상시험 후진국인 중국, 가장 보수적인 일본에서도 분산형 임상시험이 가능하다. 그런데 우리나라에서는 분산형 임상시험의 경험이 없기 때문에 규제를 만들 수 없고 규제가 없으니 분산형 임상시험이 허락되지 않는다. 분산형은 국내에서는 당분간 어려울 것이다. 더욱이 의사단체와 약사단체가 반대하니 식약처는 분산형 임상시험을 무리해서 추진할 필요를 느끼지 못할 것이다. 분산형 임상시험은 하나의 방법에 불과하다. 제약회사가 분산형 임상시험 방법으로 임상시험을 했는데 부실(不實)한 데이터가 생성(生成)되었다면 제약사(sponsor)/CRO의 책임이지 식약처의 책임이 아니다. 그러나 식약처의 입장은 그렇지 않은 것 같다. 임상시험의 혁신적인 방법을 허락하지 않는 식약처는 우리나라를 신약개발/임상시험 후진국으로 만들어 간다. 식약처가 규제하는 것은 분산형 임상시험뿐만이 아니다. 임상시험에서는 원칙이 중요하고 방법은 원칙을 지키면 된다. 방법은 변하고 발전하지만 원칙은 변하지 않는다. 따라서 방법이 원칙을 위반하지 않으면 규제 받지 않는다. 그러나 우리나라에서는 원칙보다 방법이 더 중요한 것 같다. 원칙적으로는 타당한 방법이라 할지라도, 해당 방법이 승인되지 않으면 임상시험을 진행할 수 없다는 입장인 듯하다. 규제가 혁신을 이끌어 간다는 것은 즉, 우리나라에서는 혁신이 불가능하다는 뜻이다. 규제가 없으면 혁신할 수 없다는 사고(mentality) 때문에 국내에서 발굴(discovery) 된 신약의 개발이 국내 규제에 맞지 않거나 맞추기 어려워 선진국에서 진행하는 경우를 자주 보게 된다. 심지어 국내에서 임상시험을 성공적으로 마쳤음에도 불구하고, 규제의 모호성 때문에 국내 승인을 받지 못하고 미국에서 승인을 기대하는 경우도 있다. 퇴행성 관절염 줄기세포치료제 ‘조인트스템’이 사례가 될 것 같다. 미국 FDA는 실질적 증거로 대부분 두개의 AW&WC 임상시험을 요구한다. 국내에서 진행된 조인트스템 임상시험이 인정을 받으면서 미국에서 진행 중인 pivotal 임상시험이 종료되면 FDA에 NDA를 신청할 것이라는 보도가 있었다. 코오롱 생명과학의 인보사는, 미국에서 3상을 모두 마쳤고, 2027년 1분기에 FDA에 BLA(Biologics License Application)를 제출한다고 한다. 인보사는 승인될 것으로 기대되고 있다. 코오롱 생명과학은 인보사의 효과를 퇴행성 관절염에 추가하여 퇴행성 디스크 질환으로 확장할 수 있는 FDA의 허가를 받았고, 퇴행성 골관절염 2상 임상시험도 미국에서 진행 중이라 한다. 하지만 이러한 미국에서의 긍정적인 상황은, 코오롱 생명과학 회장이 형사 재판을 4년간 받아야 했고 국내 승인은 취소되는 현실과 큰 괴리가 있다. 인보사와 조인트스템은 미국에서 승인을 받아야 국내에서도 승인 받을 수 있을 것 같다. 이것이 한국 신약 개발의 현실이다. ADC(antibody drug conjugate)의 FIH(First in Human) 임상시험이 국내 연구개발에 비하여 활발하지 못한 것도 국내 규제 때문이 아닐까 한다. 최근 언론보도에 의하면 한국은 글로벌 임상시험 주도 국가로서의 위상이 추락하고 있으며, 특히 다국가 초기 임상시험이 국내에서 줄어드는 원인을 식약처의 IND 검토과정의 복잡성과 기준의 모호성에 두고 있다. 식약처가 우리 임상시험과 신약개발을 퇴보시키고 있다는 생각을 금할 수 없다. 제약 강국이 되려면 규제기관과 바이오제약 산업과의 관계가 가장 중요하다. 선진국에서 규제기관은 제약회사, 바이오텍과의 신약개발의 파트너다. 식약처는 책임을 누가 지느냐 하는 것이 가장 큰 질문이고 이에 사로잡혀 모든 책임을 져야 한다는 강박관념에 사로잡혀 있음이 틀림없다. 이런 강박관념으로 인해 식약처는 어떤 과감한 결정도 내리지 못한다. 식약처가 제약바이오 산업의 파트너가 되어도 세계 시장에서 경쟁이 어려운데, 식약처가 규제기관으로서, 과학을 규제하려는 현실 때문에 식약처가 우리나라 제약산업의 세계화에 걸림돌이 되는 것은 분명하다. 신약은 최첨단 과학이다. 식약처는 과학기관이 아닌데 최첨단 과학을 규제하고 과감한 결정을 내려야 하기 때문에 식약처의 검토과정이 복잡해지고 기준이 모호해지고 작은 흠결도 용납 못하는 것이다. 개혁의 방향은 분명하다. 세계 최고 수준의 국내 의약 약학 과학자들이 모여 있는 대학이 신약의 과학을 관리하도록 해야 한다. 식약처는 임상시험에 관련된 규정 집행만 하면 된다. 바이오 제약 산업을 위하여 규제개혁은 필수적 선제조건임을 업계가 한 목소리로 요구한다. 미국은 FDA의 규제가 강화되면서 제약산업의 강자가 되었지만 우리나라는 식약처의 규제 완화 개혁이 되어야 바이오-제약산업의 강자가 될 것이다. 미국 의회가 1962년 과감하게 약사법을 개정하였듯이 우리나라 국회는 약사법을 과감하게 개정해서 식약처가 규제할 수 없는 최첨단 과학을 국내 최첨단 과학기술을 갖춘 대학이 책임지도록 해야 할 것이다.

신약 개발에는 평균 10년 이상의 시간과 수천억원에 달하는 막대한 비용이 소요된다. 제약사는 오랜 연구 끝에 신약을 개발한 후 이를 특허로 보호받아 일정 기간 독점적으로 판매할 수 있다. 하지만 우리나라를 포함한 대부분의 국가에서는 신약을 시판하기 위해 식품의약품안전처(또는 미국 FDA 등)의 품목허가를 받아야 하고, 이 과정에서 많은 시간이 소비된다. 그 사이에 특허의 보호기간이 상당기간 경과해 버리는 경우가 발생한다. 이러한 문제를 보완하기 위해 마련된 것이 바로 ‘특허권 존속기간 연장제도’다. 의약품 및 농약과 관련된 특허는 품목허가 등을 위해 필요한 기간에 대해 최대 5년까지 특허기간을 연장할 수 있다. 특허권 존속기간 연장제도는 신약 개발에 대한 정당한 보상을 보장하면서도 제네릭 시장의 진입 기회를 과도하게 제한하지 않도록 설계되어 있다. 그 일환으로 특허법은 특허권 존속기간 연장제도로 인해 연장된 기간 동안은 특허권의 효력을 일반적인 특허권의 효력 범위보다 제한하고 있다. 최근 특허법원은 위식도역류질환 치료제인 ‘케이캡정’을 둘러싼 소송에서, 이 연장된 특허권의 효력이 어디까지 미치는지를 다룬 중요한 판결을 선고하였다(특허법원 2024허13541, 2024허13695 판결). 이 사건의 주요 쟁점은, 연장된 특허권의 효력이 처음 연장신청 당시 기재한 적응증 외의 용도에도 미칠 수 있는지 여부였다. 케이캡정의 주요 성분은 테고프라잔(Tegoprazan)으로, 특허권자는 해당 성분을 기반으로 제1적응증(미란성 위식도역류질환)과 제2적응증(비미란성 위식도역류질환)에 대해 먼저 품목허가를 받고, 이를 바탕으로 특허존속기간 연장등록을 신청하였다. 이후 특허권자는 같은 제품에 대해 제3적응증(위궤양), 제4적응증(헬리코박터 파일로리 감염 관련 항생제 병용요법) 등의 추가 허가를 받았다. 제네릭 제약사는 특허를 회피하여 조기에 제품을 출시하기 위해 제4적응증에 대해서만 허가를 받아 제품을 출시하는 전략을 채택했다. 이 경우, 연장된 특허권의 효력이 최초 연장 신청에 포함되지 않았던 제4적응증에까지 미칠 수 있을까? 특허권자는 효력이 미친다고 주장했고, 제네릭 업체는 그렇지 않다고 맞섰다. 특허법원은 연장된 특허권의 효력 범위는 품목허가를 받은 오리지널 의약품과 특정 질병에 대한 치료효과를 나타낼 것으로 기대되는 특정한 유효성분, 치료효과 및 용도가 동일한지 여부를 중심으로 판단해야 한다는 대법원 판결의 법리(대법원 2017다245798 판결)를 재확인했다. 동시에 이번 사건에서 ①제네릭 제품과 허가 대상 의약품은 유효성분이 테고프라잔으로 동일하고, ②그 치료효과 및 용도 면에서도 제1·2적응증과 제4적응증은 모두 ‘산 관련 질환’으로 동일하므로, 제1·2적응증을 기초로 연장된 특허권의 효력은 제4적응증에 관한 제네릭 제품에도 미친다고 판단했다. 이 판결은 연장된 특허권의 효력을 판단할 때, 약사법상 품목허가 내용뿐만 아니라 특허 명세서상의 치료효과 및 의약용도 등 특허법적 기준을 중심으로 실질적으로 접근해야 한다는 점을 분명히 한 판결로 평가된다. 다만 연장된 특허권의 효력이 다른 적응증 또는 다른 성분을 포함하는 제네릭 의약품에 미치는지 여부는 구체적인 사안별로 크게 달라질 수 있다는 점은 주의가 필요하다. 예를 들어, 대법원은 2017나246798 판결에서 ‘숙신산’ 솔리페나신(연장대상 의약품)을 기준으로 연장된 특허권의 효력이 ‘푸마르산’ 솔리페나신(제네릭 제품)에도 미친다고 보았다. 반면, 특허심판원은 2015당992 심결에서 전립선비대증 치료제로 연장된 특허권의 효력이 탈모 치료를 위한 제네릭 제품에는 미치지 않는다고 판단하였다. 또, 서울중앙지방법원 2021카합20939 결정에서는 고관절 수술 후 혈전 예방용으로 허가받은 의약품을 기초로 한 연장된 특허가 뇌졸중 예방용으로 허가받은 제네릭에는 미치지 않는다고 판시하였다. 이번 케이캡정 판결은 특허 연장제도를 둘러싼 해석의 기준을 제시한 점에서 향후 유사 분쟁에서 중요한 판례로 기능할 것으로 보인다. 제약 및 바이오 기업들은 제품 개발 및 제네릭 대응 전략 수립 시, 이와 같은 판례의 흐름을 주의 깊게 살펴볼 필요가 있다.

지난 5년간 우리나라의 신의료기술평가 제도는 다양한 변화를 거쳐 왔다. 2019년 조건부 신의료기술제도라 불리는 ‘혁신의료기술 제도’가 도입됐고, 2022년에는 사실상 거의 이용되지 못하던 신의료기술평가 유예제도의 유예기간이 1년에서 2년으로 확대됐다. 같은 해 말에는 상당수의 디지털의료기기가 기존 기술로 분류돼 시장 진입이 어려운 문제를 개선하기 위해 ‘혁신의료기기 통합심사·평가 제도’가 시행됐다. 올해 3월에는 평가유예 신의료기술에 대해 유예기간을 한 차례 연장할 수 있도록 제도가 보완됐다. 이런 일련의 제도 개선은 의료기기와 디지털헬스 분야 산업을 미래 성장동력으로 키우려는 정부와 사회의 공감대 속에서 이뤄진 것이다. 제도 개선 결과, 지금까지 신의료기술평가 유예 및 혁신의료기술 등 선진입 의료기술 제도를 통해 총 61건의 의료기술이 시장에 진입했다. 이는 제도의 성과이자, 국내 의료기기산업 성장의 실질적인 계기가 되고 있다고 할 수 있다. 그러나 이 성과는 끝이 아니라 시작이다. 제도 개선의 목표가 의료기기산업의 경쟁력 제고, 의료서비스 질 향상 및 경쟁력 강화, 국민에게 최신 의료기술을 제공하는 데 있는 만큼, 산업계와 정부 모두의 지속적인 노력과 개선이 요구된다. 먼저 산업계의 역할이다. 첫째, 선진입 의료기술 제도의 취지에 따라 임상시험 이행 및 근거 축적이 중요하다. 선진입 의료기술은 아직 임상 근거가 충분하지 않지만, 혁신성과 잠재력을 인정받아 한시적으로 시장 진입을 허용하고 임상근거 축적 기회를 부여한 것이다. 따라서 시장에 진입한 기업은 제도 취지에 맞게 반드시 충실한 임상 근거 확보에 나서야 한다. 특히 신의료기술평가 유예제도가 1회 연장이 가능하도록 개정되면서 ‘임상근거 창출가능성 및 역량’을 연장 여부 심의 시 주요 검토 항목으로 규정한 것도 이런 점을 반영한 것이다. 또, 의료기기산업에서 회사가 개발한 제품의 안전성과 유효성을 임상시험을 통해 입증해 나가는 것은 의료기기 제조사의 당연한 의무라는 점에서, 이를 게을리해서는 안될 것이다. 둘째, 관련 법령과 고시의 철저한 준수다. 선진입 의료기술은 대부분 비급여로 청구되며, 식약처의 허가 범위와, 복지부 고시에 따른 사용대상·목적·방법 등을 반드시 따라야 한다. 이를 위반할 경우, 부당 청구로 간주돼 부당 징수 환수 등 법적 문제가 발생할 수 있고, 이는 결국 최종 의료서비스 소비자인 환자들과 의료기기사의 고객인 의료기관의 손실로 이어진다. 기업은 의료기관에 이를 명확히 안내하고, 법적 요구사항을 성실히 이행해야 한다. 셋째, 산업계 내부의 자정 노력이다. 제도를 단순히 이익 수단으로만 활용하는 일부 기업이 있다면, 산업 전체의 신뢰가 훼손된다. 허위·과장 광고, 의료기관의 법령위반 유도 등은 제도 존속 자체를 위협할 수 있다. 산업계는 스스로 기준을 세우고, 제도의 취지를 지키려는 문화를 만들어 산업의 신뢰를 지켜야 한다. 다음으로 정부의 역할이다. 첫째, 제도 보완은 계속돼야 한다. 신의료기술평가 유예제도의 유예기간이 2년으로 늘어났지만, 실제 임상연구를 위한 기간으로는 여전히 짧다는 지적에 따라 올해 3월 1회 연장이 가능한 것으로 보완됐다. 제도는 한번 마련됐다고 해서 완결되는 것이 아닌 만큼 현장의 목소리를 듣고 지속적으로 검토·개선해 나감이 필요하다. 현재 선진입 의료기술 심사과정 및 심의결과 공개 등 절차적 투명성 강화 요구, 혁신의료기기 통합심사·평가제도의 비급여 상한액의 현실화(현재 너무 낮은 상한으로 의료기관이 해당 기술을 운영할 경우 행정비용 등 고려시 오히려 손해가 나기도 함) 등의 이슈가 제기되고 있다. 또, 실무적으로 환자 사전 동의와 관련해서 획일화된 동의서 양식 이용 강조 및 동일 환자에 대한 검사 건마다 동의서 징구 요청 등 병원에서의 의료환경을 고려하지 않은 정부 행정지도로 운영이 제대로 되지 못하는 문제도 발생하고 있다. 선진입 의료기술 제도는 한시적으로 병원에서 사용을 허용하면서 해당 기술에 대한 임상근거를 축적하고자 하는 제도로, 병원에서의 원활한 사용이 전제돼야 이를 바탕으로 실사용평가 등 임상근거를 원만히 축적할 수 있다. 제도 운용 과정에서 실무상 병원에서의 사용이 저해되는 부분은 없는지 지속적으로 살펴보며, 개선해 나감이 필요하다. 정부는 제도가 당초 목적과 취지에 부합하게 운용될 수 있도록 산업계·의료계와 긴밀히 소통하며 유연하게 보완해 나가야 한다. 둘째, 임상시험에 대한 실질적 지원이 필요하다. 국내 기업은 아직까지 대부분 영세하며, 국내외 임상시험을 독자적으로 추진하기엔 한계가 있다. 현재 임상시험에 대한 정부지원은 연구비 지원이 주를 이루고 있지만, 이런 연구비 지원 외에 국내외 의료기관을 연계한 다국가 임상시험 지원 등 보다 구체적이고 실용적인 정책 지원이 필요하다. 국내 대학병원은 우수한 의료진과 인프라로 글로벌 수준의 연구역량을 보유하고 있다. 국내 의료기관이 중심이 돼 해외 의료기관과 다국가 임상시험을 진행한다면, 국내 의료기기 제조사의 해외 진출에 도움이 될 뿐만 아니라 국내 의료기관의 임상연구 역량 강화 및 글로벌 인지도도 향상할 수 있을 것이다. 셋째, 수출을 위한 ‘원팀’ 전략이다. 국내에서는 정부가 규제기관이지만, 해외 진출에 있어서는 기업의 동반자이다. 이는 비단 산업지원을 하는 정부 부처 외에도 우리나라 모든 정부 부처가 해외 진출 및 수출에 있어서는 기업과 ‘원팀’이 돼야 한다. 해외에서는 식약처, 복지부, 심평원, NECA도 기업과 함께 대한민국을 대표해야 한다. 특히 우리는 디지털헬스 분야에서 선진입 제도를 빠르게 정비한 몇 안 되는 국가이다. 디지털헬스 분야에서의 앞선 제도와 선도기업의 성과를 해외에 적극적으로 알리고, 국내 의료기기의 신뢰도를 높이기 위한 국가 차원의 홍보 및 지원이 필요하다. 이런 활동은 기업 혼자서 감당하기 어려운 만큼, 정부가 기업과 ‘원팀’으로서 적극적으로 함께 수행함이 필요하다. 맺으며 제도는 산업의 발전과 생태계를 결정짓는 중요한 틀이다. 제도가 어떻게 설정되고 운용되는지에 따라 해당 산업이 발전하기도 급격히 쇠퇴하기도 한다. 의료기기·디지털헬스는 우리나라가 미래를 걸어야 할 전략 산업이며, 단순한 산업적 가치 외에 국민 건강과 보건복지라는 공공성도 함께 고려해야 하는 분야로, 공공성과 산업발전의 균형이 무엇보다 중요한 분야이다. 정부, 산업계, 의료계는 그동안 지속적인 소통과 협력을 통해 의료기기·디지털헬스 분야에 있어서 의미 있는 제도적 진전을 이뤄왔다. 앞으로도 지속적인 소통과 실천을 통해 제도를 개선하고 운용해 나감으로써 산업 발전과 국민 건강이라는 두 목표를 함께 달성해 나가길 기대한다.

의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률(약칭 지역사회통합돌봄법) 이 통과된 것은 2023년 11월이었다. 이후 2024년 2월 국회에서 공포되었고 내년 3월 시행을 앞두고 있다. 이에 정부도 하위법령 마련에 분주하고 지자체에서도 실무를 수행하기 위한 준비가 한창이다. 국회에서도 관련된 제 법안의 개정을 검토하는 한편 법안이 그 실효성을 가질 수 있도록 하기 위한 토론회가 연이어 개최되고 있기도 하다. 지역사회통합돌봄법은 돌봄이 필요한 대상에게 의료·요양 및 돌봄 등의 지원을 통합적으로 제공함으로써 살아온 곳에서 건강한 생활을 영위하고 삶의 질을 유지할 수 있도록 하기 위한 법안이다. 이를 위해 지자체에 전담 조직 설치의 근거를 두고 지자체를 중심으로 통합돌봄이 실행될 수 있도록 하였다. 즉 중앙정부에서 재정과 인력, 인프라를 구축하고 지자체가 중심이 되어 인적 자원의 서비스통합이 이루어지게 함으로써 보건의료, 건강관리, 일상생활, 주거 등 포괄적 돌봄지원을 통합·연계할 수 있도록 한 것이다. 특히 보건의료에 있어서는 의사나 약사 간호사 등의 보건의료인이 장소의 제한을 벗어나 환자가 자리하는 곳으로 이동해 서비스를 제공할 수 있도록 하고 이를 국가가 제도적 경제적으로 지원할 수 있게 하였다. 보건의료서비스 또한 분절적이지 않고 포괄적인 돌봄이 제공되도록 법적 근거를 만든 것이다. 그러나 법안통과 이후에도 현장에서는 통합돌봄의 취지가 정책에 반영되지 못하는 예를 보게 된다. 일례로 2024년 6월부터 2년간 진행되고 있는 & 65378;치매관리주치의 시범사업& 65379;의 경우 환자를 포괄평가하고 맞춤형 치료관리계획을 수립하며 심층 교육·상담, 비대면관리, 방문진료 등을 실시함에 있어 의료진이 주축이 되어 있으되 치매환자 약물관리에 필수인력인 약사들의 참여가 적시되어 있지 않다. 필요시 건보공단에서 실시하고 있는 다제약물관리 사업에 연계하는 형태로만 참여가 가능하다. 한편으로 약사들의 다제약물관리 시범사업에 있어서도 방문약료시 의료진에 대한 실질적인 약물처방중재가 어려운 현실이다. 다제약물관리의 또 다른 형태인 약국내방형 다제약물관리만으로는 보건의료패러다임의 전환기, 찾아가는 보건의료의 맞춤형 돌봄이라는 통합돌봄의 적극적인 취지를 온전히 살리기 어렵다. 통합돌봄법안 시행이 목전임에도 여전히 분절적인 보건의료서비스가 시범사업형태로 실시되고 있는 것이다. 지난 3월 27일 참여연대 등의 시민단체에서는 & 65378;시행을 1년 앞둔 돌봄통합지원법, 지자체 중심의 제대로 된 통합돌봄을 촉구한다& 65379; 제하의 성명서를 발표하였다. 성명서를 통해 이들은, 공공인프라와 재정의 확충, 돌봄이 필요한 주민 누구나 지원을 받을 수 있어야 함을 강조하고, 시군구별 전담조직 설치 의무화, 필요한 전문인력의 적절한 배치, 위탁조항 삭제 등을 주장한 바 있다. 지역사회에서도 통합돌봄에 대한 기대와 우려가 교차되고 있음을 알 수 있는 대목이다. 더욱이 지역사회통합돌봄에 있어 중추적이라 할 수 있는 의료 및 요양 분야에서 실질적이고 포괄적인 통합보건의료 서비스를 시행하기 위해서는 보건의료인간의 협업시스템 체계를 갖추어야 한다. 더불어 현실적인 수가정책을 시현하고 인적자원을 확충할 수 있는 인력풀을 갖추어야 한다. 직능간의 갈등을 해소할 수 있는 제도적인 보완책을 마련하는 것 또한 지역중심의 다학제적 서비스가 시행될 수 있도록 하는 기본조건일 것이다. 지역사회통합돌봄법은 사회적 약자를 배려하고 고령화사회에 대응하여 개인적인 위기를 국가가 제도적으로 책임지는 복지사회를 향한 값진 발걸음이다. 보건의료계 또한 직능간 협업시스템 구축, 합리적인 수가정책, 인적자원 확보 등의 인프라를 확충함으로써 법안의 취지에 걸맞는 포괄적인 통합돌봄의료가 시행될 수 있도록 해야 할 것이다.

의료기기 산업계가 직면한 환경과 과제 2025년 3월, 보건복지부는 ‘신의료기술평가에 관한 규칙’을 개정하고 비침습적 의료기술에 대한 평가유예 대상을 확대하는 한편, 재평가와 이의신청 절차를 신설했다. 이는 2007년 신의료기술평가 제도 도입 이후 의료기기 산업계가 지속적으로 요청해 온 ‘선진입 후평가’ 체계 확대의 일환이다. 정부는 산업계의 요구와 시대적 흐름을 반영해 제한적 의료기술평가, 신의료기술평가 유예제도, 혁신의료기술평가 등을 도입하며 신속한 시장 진입 가능성을 높이는 방향으로 제도를 개선해 왔다. 그러나 의료기기 산업계는 이번 개정이 여전히 미완성 단계라고 평가하고 있다. 신의료기술평가제도가 산업계에 실질적인 진입장벽으로 작용하는 현실은 여전하기 때문이다. 특히 침습적 의료기술과 치료재료는 이번 평가유예 확대 대상에서 제외돼 기존의 높은 진입장벽을 그대로 유지하고 있다. 국내에서 개발된 침습적 의료기술이 신속하게 평가되지 못한 채 해외에서 먼저 상 용화되는 사례도 나타나고 있으며, 이는 국내 기업의 글로벌 경쟁력을 저하시킬 우려를 낳는다. 이런 악순환을 해결하기 위해서는 보다 근본적인 제도 개선이 필요하다. 환자 안전과 치료 접근성의 균형을 위한 산업계의 역할 의료기기 산업계가 가장 중요하게 고려해야 할 가치는 환자의 안전과 치료 접근성의 균형이다. 의료기술 혁신이 환자의 생명과 직결되는 만큼, 산업계는 이미 안전성과 유효성 검증의 중요성을 인식하고 있으며, 이에 대한 책임을 가지고 검토하고 있다. 이에 따라 신의료기술평가와 재평가 제도는 국민 건강을 보호하고 신뢰를 구축할 수 있다는 점에서 필요한 제도이다. 또한, 안전하지 않은 의료기기는 식품의약품안전처의 허가를 받을 수 없다. 허가된 제품이라 하더라도 산업계는 사후관리를 철저히 수행해야 하며, 부작용 보고 및 조치를 신속하게 진행해야 한다. 제품의 품질이 유지되지 않을 경우 관련 법령에 따라 엄격한 처벌이 이뤄지며, 기업들은 의료기기로 인한 직접적 연관성 여부와 관계없이 위해 정도에 따라 신속한 조치를 취해야 한다. 한편, 신의료기술은 기존 치료법으로 해결하기 어려운 질환이나 중증 환자의 치료에 있어 새로운 선택지를 제공한다. 신속한 시장 접근이 이뤄지지 않으면 환자는 치료 기회를 상실하거나 해외 의료기관에 의존하는 문제가 발생한다. 신의료기술평가 제도는 안전성 확보와 치료 접근성 강화라는 두 가지 가치를 균형 있게 달성해야 하며, 산업계 역시 이런 과제 해결을 위해 적극 협력해야 한다. 선진입 후평가의 글로벌 스탠다드와 한국의 과제 글로벌 보건의료 환경에서 선진입 후평가 제도는 의료기술 혁신을 촉진하는 핵심 시스템으로 자리 잡고 있다. 예를 들어, 영국 국립보건임상연구원(NICE)는 ‘초기 가치 평가(EVA)’ 프로그램을 통해 혁신의료기술을 신속하게 평가하고, 사후에 추가 근거를 확보하는 절차를 운영하고 있다. 미국 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 ‘근거창출을 통한 보험급여(CED)’ 제도를 통해 근거가 불충분한 의료기술도 조건부로 급여를 인정한 뒤, 실사용 데이터를 바탕으로 최종 급여 여부를 재평가하는 방식을 적용하고 있다. 호주 또한 ‘임시 승인 절차(Provisional Approval Pathway)’와 재평가 프로그램을 통해 의료기술 전반에 걸쳐 선진입 후평가 시스템을 운영하고 있다. 이들 국가는 비침습적·침습적 의료기술 여부와 관계없이 실사용데이터(RWD)와 실사용근거(RWE)를 활용해 의료기술의 안전성과 유효성을 사후 검증하고 있다. 반면, 한국은 환자 안전을 강조하며 비침습 의료기술만을 대상으로 평가유예 제도를 확대하고 있으며, 침습적 의료기기와 치료재료는 여전히 기존 신의료기술평가의 높은 진입장벽에 직면해 있다. 이에 따라 국내 기업이 개발한 의료기술이 평가 지연과 불확실성으로 인해 국내 시장에서는 늦게 도입되고, 해외 시장에서 먼저 상용화되는 사례가 반복되고 있다. 따라서 침습적 의료기술도 제한적 조건 하에서 선진입 후평가 제도를 적용할 필요가 있다. 재평가 및 이의신청 제도의 도입과 신뢰 구축 이번 규칙 개정을 통해 도입된 재평가 제도는 의료기술의 안전성과 유효성을 지속적으로 검토하고, 급여의 적정성을 재확인하는 데 있어 중요한 의미를 갖는다. 그러나, 재평가 결과가 급여 축소나 비급여 전환으로 이어질 가능성이 존재하는 상황에서 불확실성은 의료기기 산업계에 상당한 부담을 초래할 수 있으며, 기업 경영 안전성과 미래 투자 전략에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 해외 주요국들은 이런 우려를 해소하기 위해 재평가 기준과 절차를 명확히 고시하고 있으며, 산업계 의견을 공식적으로 수렴하는 제도를 운영하고 있다. 한국 역시 재평가의 구체적인 기준과 절차에 대해 현재 고시가 진행 중인 상황에서, 급여 전환 여부를 결정하는 절차를 보다 명확하게 규정하고 관련 위원회 등 최종 의사결정 기구에 산업계의 참여를 제도적으로 보장함으로써 재평가 과정의 공정성과 신뢰성을 제고할 필요가 있다. 산업계는 재평가 제도의 궁극적인 목표가 단순한 비용 절감이 아니라, 국민 건강 증진과 치료 효과 극대화에 있음을 인식해야 한다. 이에 따라 정부와의 긴밀한 협력을 통해 객관적이고 합리적인 기준을 마련하고, 의료기술의 혁신성과 접근성을 동시에 보장할 수 있는 방향으로 제도를 발전시켜 나가야 한다. 또한, 이번 개정을 통해 신설된 이의신청 절차는 산업계가 평가 결과에 대한 공식적인 의견을 제시할 수 있는 중요한 통로를 마련했다는 점에서 의미가 크다. 다만, 해당 절차의 심의 기준과 판단 방식은 향후 고시를 통해 보다 명확하게 정립될 필요가 있다. 의료기기의 특성과 경제성 평가의 신중한 도입 향후 급여 등재 과정에서 경제성 평가가 본격 도입될 가능성이 있으며, 신의료기술평가 단계에서도 일부 간접적인 고려가 확대될 수 있다. 그러나 신의료기술에는 대부분 의료기기가 포함되며, 의료기기는 약제와는 본질적으로 다른 특성을 지니고 있다. 의료기기는 기술 발전이 빠르고 제품 수명이 짧아, 기존 데이터를 기반으로 한 경제성 평가나 무작위 임상시험을 통한 근거 확보에는 현실적 한계가 존재한다. 이런 특수성을 고려하지 않은 채 획일적인 경제성 평가가 적용될 경우, 의료기기 산업계는 심각한 부담을 안게 된다. 실제로 의료기기에 대한 경제성 평가 도입이 수차례 논의돼 왔으나, 의료기기의 특성을 충분히 반영한 현실적인 평가 체계가 마련되지 않아 아직까지 실질적인 적용이 이뤄지지 못하고 있다. 따라서 경제성 평가는 의료기기의 특수성을 충분히 반영하고, 산업계가 대비할 수 있도록 충분한 준비 기간을 제공하는 방식으로, 단계적으로 신중하게 도입돼야 한다. 해외 주요국들은 실사용 데이터와 근거를 바탕으로 경제성 평가를 점진적으로 적용하고 있으며, 한국도 이러한 흐름을 반영할 필요가 있다. 특히, 업체의 자발적인 참여를 유도하고, 시범사업을 통해 경제성 평가 체계를 검증하고, 산업계의 의견을 적극적으로 수렴하는 것이 바람직하다. 산업계와 정부의 상생적 협력 필요성 의료기기 산업은 국민 건강과 직결될 뿐만 아니라 국가 경제 성장에도 기여하는 핵심 산업이다. 정부는 산업계를 국민 건강 증진을 위한 핵심 파트너로 인식하고, 규제기관에서 촉진자로서의 역할을 강화해야 한다. 산업계 역시 품질과 안전성을 바탕으로 국민 신뢰를 얻고, 혁신적 의료기술 개발과 확산에 책임감을 가져야 한다. 2025년 신의료기술평가 규칙 개정은 한국 의료기기산업이 수입국에서 수출국으로 전환하는 중요한 출발점이다. 이제 한국은 혁신 의료기술을 세계에 공급하는 선도국으로 성장해야 하며, 산업계와 정부가 협력해 글로벌 시장에서 경쟁력을 확보할 수 있는 신속하고 투명한 평가 및 규제 체계를 구축해야 한다. 나아가, 한국의 의료기기가 단순히 글로벌 기준을 따르는 것을 넘어, 새로운 혁신과 의료기술의 발전 방향을 주도적으로 제시하며 ‘최초의 질문’을 던질 수 있어야 한다.

임상시험은 취약하다. 데이터 조작, 환자 조작 등이 임상시험 중에 발생하기도 한다. MERS, Covid-19 등 공중보건 위기 상황에서는 임상시험 참여자가 병원에 방문할 수 없고, 스폰서 또는 CRO 임상책임자들의 병원 출입이 제한되기도 한다. 임상시험은 각종 재해(災害)로 중단되거나 수집된 데이터가 심각하게 훼손되기도 한다. 필자는 임상시험 중 일어나는 자연재해에 대해 말하고자 한다. 미국 국립암연구소(US National Cancer Institute)에서 일하고 있던 1980년, 미국 국립 신경 질환 및 뇌졸중 연구소(US National Institute of Neurological Disorder and Stroke, NINDS)의 전직 요청을 받고 자리를 옮겼다. NINDS에서 중요한 임상을 계획 중이었고 임상시험 전문가인 필자를 필요로 했다. 영유아들이 독감에 걸리면 열이 나면서 경련(seizure)을 일으키는 경우가 있다. 경련이 반복되거나 악성일 경우, 19세기부터 페노바르비탈(phenobarbital, 수면제 진정제의 일종)이라는 항경련제(anti-seizure drug)를 처방해 왔다. 독감으로 열성 경련(febrile seizure)을 앓는 영유아들이 3~4%가 되기 때문에 심각한 문제였지만 동시에 페노바르비탈을 영유아에게 처방하는 것이 안전하냐는 의문도 꾸준히 제기되고 있었다. 필자는 이와 관련된 임상시험을 담당했고, 2년 이상의 사전 연구를 거쳐 임상시험이 시작되었다. 1982년 11월 시작된 임상시험은 7년이 걸려 1989년에 마무리됐고 1990년 2월, 세계 최고 권위 의학 학술지 뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(New England Journal of Medicine)에 게재되었다. 임상시험 결과는 뉴욕타임즈(The New York Times)에 1면 top으로 소개되었고 당시 미국 의료계를 뒤집는 사건이었다. 페노바르비탈은 열성 경련에 아무런 효과가 없을 뿐 아니라, 이를 장기간 복용한 영유아는 지능지수(IQ score)가 심각하게 떨어진다는 결론이었다. 이렇게 중요한 페노바르비탈 임상시험 뒤에는 비화가 있다. 이 임상시험을 날려버릴 뻔한 자연재해가 있었다. 당시 임상시험 데이터를 사이트(site)에서 전화선으로, 휴렛팩커드(Hewlett-Packard, HP)에서 생산한 마이크로컴퓨터(micro-computer)에 직접 올리는 원격 데이터 입력 시스템(remote data entry system)이 처음 시작되었다. 필자는 페이퍼 데이터 관리(paper data management)를 주장했으나 필자의 의견보다는 컴퓨터 책임자들의 의견이 우세했다. 필자는 아직 검증되지 않은 IT 기술에 중대한 임상시험을 맡길 수 없다는 입장이었고 컴퓨터 전문가들은 HP를 못 믿으면 누구를 믿겠냐는 입장이었다. HP는 당시 세계 최고의 전자기기 회사였다. 결국 필자도 사이트에서 페이퍼로 데이터를 백업하는 조건으로 합의했다. 약 2년간 잘 진행되었고 필자도 할 말이 없었다. 필자의 관여에 대해 쓸데없는 짓이라는 힐난이 있었지만 데이터는 백업 되어야 한다는 입장을 고수했다. 1984년 여름으로 기억한다. 워싱턴 D.C.에 기록적 폭풍과 폭우가 닥쳤다. 천둥 번개가 밤새 계속되었고 정전사태가 벌어졌다. 다음 날 아침, 출근하자마자 확인해 보니 HP 마이크로 컴퓨터 디스크(micro computer disc)가 백업 디스크(back-up disc)와 더불어 모두 깨져 있었다. 그 동안 수집된 데이터가 모두 날아간 것이다. 밤새 친 천둥번개로 인한 파워 서지(power surge)가 원인이라고 컴퓨터 담당자가 설명했다. 연구소(Institute)에서는 난리가 났다. 필자는 페이퍼로 사이트에 백업이 되어 있으니 걱정하지 말라고 주변을 안심시키고, 페이퍼 데이터 관리를 다시 시작함으로써 임상시험을 성공리에 마칠 수 있었다. 필자는 이 임상시험을 성공리에 마쳐서 연구소(Institute)에서 표창을 받고 미국 국립 아동 건강 및 인간 발달 연구소(National Institute of Child Health and Human Development)에서 Biometry Chief를 제의 받고 자리를 옮겼다. 이번에는 4500명을 대상으로 하는 임신중독증 관련 임상시험이 기다리고 있었다. 임상시험이 자연재해에 취약함을 필자는 몸소 경험했다. 미국에서는 인터넷이 개발되면서 1990년대 중반부터 EDC(Electronic Data Capture)가 도입되었지만 2000년도 초기만 해도 페이퍼 백업(paper backup)을 요구하였다. 이제는 페이퍼 백업은 모두 사라졌다. 그러나 자연재해에 의한 임상시험의 취약점이 사라진 것은 아니다. 임상시험은 전 세계에서 진행되고 있다. 국내 바이오-제약사들의 많은 임상시험 역시 전 세계에서 진행되고 있다. 임상시험에 미칠 자연재해가 남의 일이 아니다. 자연재해 뿐 아니다. 인재(人災) 역시 심각한 문제다. 2018년 11월 KT 아현지사의 화재 사건, 2022년 10월 카카오 데이터 센터의 화재 사건 등은 전형적 인재다. 이런 인재도 임상시험을 파괴할 수 있다. 자연재해의 몇 가지 사례를 보자. 1990년 9월 수해로 아산병원이 침수되었다. 2001년 6월 미국 텍사스 대학교 건강과학센터(University of Texas Health Science Center)의 임상연구 시설과 IRB 사무실이 열대성 폭풍 앨리슨(Allison)으로 침수되었다. 2005년 뉴올리언즈 옥스너 의료센터(Ochsner Medical Center)에서 허리케인 카트리나(Katrina)로 인해 항암 임상시험 중인 입원 환자들이 미국내 여러 시설로 긴급 철수해야 했다. 2011년 뉴질랜드 크라이스트처치(Christchruch) 지진으로 병원이 파괴되고 연속되는 여진으로 몇 개월간 병원에 접근을 할 수 없었다. 푸에르토리코는 거의 상시로 발생하는 허리케인 위협으로 인해 임상시험 계획에 비상 대책을 포함한다. 우리나라도 아산병원 침수사건 이래 행정안전부는 지하공간 침수방지를 위한 수방기준 실무매뉴얼을 발행했다. 허리케인 카트리나를 겪은 루이지애나 주립대학교(Louisiana State University) 연구자들은 자연재해에 대비하여 두 가지를 강조했다. 첫째는 임상시험에 참여하는 환자와 커뮤니케이션 플랜을 준비할 것을 강조했다. 둘째는 사이트에 닥칠 재해에 대비해 리서치 데이터의 안전성 대책을 세울 것을 강조했다. 마이애미 대학교(University of Miami)에서는 허리케인대비 임상연구 매뉴얼을 발행했다. 연구자가 준비해야 할 사항들, 임상연구 참여자들을 위한 고려사항, 임상시험 중 수집되는 샘플 보호 등에 대한 비상 대책, 데이터 보호대책, 자연재해 후에 임상연구 연속성에 대한 대책 등으로 구성되어 있다. 미국 FDA는 2023년 9월 재난(Disasters)과 공중건강위기(Public Health Emergencies)로 인한 혼란상황에서의 임상시험 진행에 관한 지침(guidance)을 발행했다. FDA 지침의 목적은 위기와 혼란상황에서 임상참여자들을 보호하고, 임상시험 관리기준(GCP)를 유지하고, 임상시험에 미칠 위험을 최소화할 수 있도록 스폰서, IRB, 연구자들을 지원하는 데 있다고 했다. 그리고 Q&A에서 22개의 상황을 상정해 대응 방안에 대하여 논의하고 있다. 임상시험 데이터는 자연재해 또는 인재로부터 보호받기 위한 대책이 철저하게 준비되어야 한다. 2022년 태풍 '힌남노'로 포항제철은 135일간 생산공정이 중단되었고 그 손해가 2조가 넘었다고 한다. 우리는 해마다 태풍, 폭설 등 자연재해와 끊임없는 화재로 많은 피해를 입고 있다. 임상시험도 자연재해와 인재에 취약하다는 사실을 염두에 두고 대비책을 세우는 것이 중요할 것 같다. 더욱이 국내 제약 바이오사들도 MRCTs(Multi-Regional Clinical Trials, 다지역·다국가 임상시험)를 많이 진행하고 있다. 재해는 시간과 장소를 가리지 않는다. 각종 재해를 대비해야 할 것이다.

정부의 의대생 증원 계획에 반대하며 금년 2월 시작된 전공의들의 파업이 끝이 보이지 않는다. 하반기 전공의 모집도 저조하고, 내년 의사 국가시험 응시율이 11%로 의대생들도 전공의와 합류하여 정부의 의대생 증원계획을 반대하며 심각한 의사 부족현상을 만들어 내고 있다. 병원은 환자 진료에 차질을 맞고, 병원 재정이 적자에 시달리기 시작한다. 모든 국민이 불안하지만 정부는 어떤 유효한 대책을 내놓지 못한다. 전공의들과 의대생들은 정부가 의대생 증원계획에서 물러나야만 파업을 풀겠다는 태도다. 의료계에서는 “의대 정원 결정에 의료계의 의견을 반영해야 한다”, “전문의 중심 병원이 요구된다”, “대형 병원을 4차 병원으로 승급시켜야 한다”, “필수 의료 수가를 현실화시키고, 의료 소송 부담을 경감해야 한다” 등 다양한 의견이 분출한다. 모두 의사중심의 해결책이다. 그러나 의료계는 의사들만의 세계가 아니다. 의료생태계에는 다양한 집단으로 구성되어 있고 상호관계가 대단히 복잡하다. 1999 ~2000년 의약분업사태로 야기된 혼란사태는 의료 생태계 내부의 이해관계 당사자들의 이해충돌이 얼마나 심각할 수 있는가를 보여주었다. 의대생 숫자 문제는 의약분업사태보다 훨씬 더 폭발적일 수 있음을, 조금만 생각해보아도 알 수 있을 것이다. 의대생 숫자를 의사들이 정할 수 있게 된다면, 약사 단체는 약대생 규모를 정하도록 요구할 것이고, 간호사 단체는 간호대생 규모를 정하자고 요구할 것이고, 병원단체는 병원 나름의 요구사항을 내놓고 투쟁하게 될 것이고, 제약업계 역시 자신들의 이익을 최대화시키기 위한 요구사항을 내놓고 투쟁하게 될 것이다. 여기에 의료행위의 최종 수혜자인 환자집단도 무시할 수 없게 될 것이다. 각종 이해집단의 투쟁을 해결하려면 건강보험료는 불가피하게 상승될 것이고 상승되는 의료비용은 국민의 저항을 촉발시킬 수도 있을 것이다. 의료개혁은 어느 한 집단의 이해관계에서 시작될 수 없음이 분명하다. 전공의와 의사들에게 항복하고 의대생 증원계획을 백지화하면 엄청난 후폭풍이 따를 것이고, 의대생 증원을 강행하면 심각한 의료공백이 따를 것이다. 진퇴양난이다. 전공의 파업으로 시작된 의료 공백사태는 더욱 악화될 전망이다. 언론 보도에 의하면 싱가포르 보건부는 전공의 채용설명회를 갖고 우리나라 의사들을 채용할 기미를 보인다. 우수한 국내 의사들의 해외 유출이 시작될 수 있고 이가 가속되어 해외유출이 본격화되면 의사부족현상은 지금보다 더 심각해질 수 있다. 1960-80년대에 배출된 많은 의사들이 미국으로 이주하였고 지금 다시 의사들의 탈한국이 시작될 수도 있다. 정부의 의료정책이 어느 한 이익 집단에 끌려 다닐 수 없다는 것은 분명하다. 전공의들과 의대생들의 행동에 정부는 우왕좌왕 대책이 없다. 그러나 냉철하게 생각해보면 전공의들로 시작된 의료 대란은 정부에 의료계 개혁의 기회를 만들어 주고 있다. 정부는 파격적 의료 정책을 펼 수 있는 명분이 만들어졌다. 불감청이면 고소원이라고 할까? 다음과 같은 파격적 개혁이 가능해진다. 첫째 의대 교수들의 정년 연장이다. 우리나라 전문의들의 수준은 세계적이다. 그들은 한참 일할 수 있는 65세에 대학병원을 떠나야 한다. 그들의 정년 연장은 불가피하다. 전문의들의 정년을 70~80세로 늘릴 수 있는 기회가 왔다. 전공의들의 파업이 없다면 이런 정년 연장이 가능할까? 전문의들의 근무기한 연장은 반드시 이루어져야 할 개혁이다. 전공의 파업은 명분과 이유를 만들어 주고 있다. 지금이 기회다. 둘째 의대생들이 의사시험을 거부하고 파업하는 의사들은 에스테틱(Aesthetics)으로 몰려든다. 농어촌의 의료 공백은 점점 심각해진다. 의사부족을 해외 의사들로 충족시킬 수 있다. 해외에서 의사들이 농어촌에서 일정기간 의료행위를 하는 조건으로 한국 의사시험을 치르고 한국에서 인턴과정을 마치고 농어촌에서 의무기간 동안 근무하게 한다면 악화되는 지방 의료를 개선할 수 있고 부족한 의사를 대체할 수 있을 것이다. 미국에서 의료행위를 하는 외국 의사들은 모두 이런 과정을 거치고 대도시로 이주하거나 지방에서 의료행위를 계속한다. 셋째 응급실을 이원화해야 한다. 미국의 경우 “Emergency Room”과 “Urgent Care Clinic”으로 나뉘어 있다. Emergency Room은 응급전문의가 상주하며 생명이 위급한 환자를 돌보도록 하고 Urgent Care Clinic은 생명이 위급하지는 않지만 즉각적인 치료를 요구하는 환자를 임상간호사(Nurse Practitioner)가 돌보도록 하는 의료 시설이다. 임상간호사는 의사와 간호사의 중간급으로 간단한 처방도 할 수 있고 필요하면 의사의 도움을 받으면서 환자를 돌볼 수 있도록 되어있다. 이런 방법으로 응급실은 생명의 위협을 받는 환자만을 돌볼 수 있게 될 것이고 응급실을 찾지 못해 응급실 뺑뺑이 돌다가 환자가 사망하는 사건들을 줄일 수 있게 될 것이다. 임상간호사 제도는 의사들이 반대하지만 전공의와 의대생들의 파업은 명분과 이유를 제공한다. 넷째 우리 의료제도는 국가가 주도한다. 이와 병행하여 의료행위의 시장기능을 추가해야 한다. 미국의 경우를 보면 병원이 비영리기관이지만 최근에 와서는 영리병원제도가 도입되어 영리 병원이 체인으로 연결되어 운영하면서 환자들에게 많은 편의를 제공한다. 파업하는 전공의들을 흡수할 수도 있을 것이다. 다섯째 의사들이 반대하는 원격진료를 도입할 수 있는 기회다. 디지털 헬스케어 기술이 발전하면서 선진국들은 원격진료를 채택하고 있지만 한국에서는 의사의 반대로 불가능하다. 오늘의 의료공백사태는 원격진료를 통하여 해결될 수 있는 부분이 많다. 선진국에서는 메디칼 케어(medical care)가 병원/의사 중심에서 환자중심으로 대변혁을 하고 있다. 그 가운데 원격의료가 있다. 전공의와 의대생들의 파업은 의료선진화와 의료계의 개혁의 기회를 만들어 줄지도 모른다. 파격적인 의료계의 개혁이 요구되는 오늘 전공의들이 만들어낸 위기는 정부와 국민에게는 좋은 기회다. 정부는 이 기회를 놓치지 않아야 한다.