대한약사회와 서울시약사회의 내홍이 마치 정치권 여야 정쟁을 보는 것 같다. 먼저 대약 윤리위는 서울시약 윤리위를 겨냥해 "서울지부 윤리위원회가 진행하고 있는 모든 행위는 어떤 목적이 있다"며 "상급기관이 진행하고 있는 업무에 대해 법적, 논리적 정당한 사유 없는 월권적인 업무방해에 해당된다"고 지적했다. 이에 대해 서울시약 윤리위도 "대약 윤리위원회는 본회 윤리위원회를 서울지부장이 임명한 약사들로 구성돼 자체 심의의 공정성을 의심하고 마치 특정 임원을 보호하려 한다는 의혹을 스스로 만드는 행위로 매도하는 것은 본회 윤리위원회에 대한 근거없는 추정에 근거한 폄훼행위"라고 반박했다. 다음 사건을 보자. 서울시약은 대회원 공문을 내어 대한약사회와 ㈜미래팜&유통은 '약국 불용재고 제품 폐기사업' 업무 협약을 체결한 바 있다며 최근 ㈜미래팜&유통에서 서울지역 회원약국에 불용재고 의약품 폐기사업 시행 안내문을 우편 발송한 후 방문한 것으로 파악됐다, 거래에 주의를 해달라"고 당부했다. 그러자 몇 시간이 채 지나지 않아 대한약사회가 나섰다. 약사회는 "서울 10개 분회에서는 분회장의 협조를 받아 희망하는 회원 약국을 대상으로 약국 불용재고 폐기 사업을 순조롭게 진행하고 있다"며 "서울지부장 명의의 공문으로 안내하고 이미 10개 분회에서 진행되고 있는 사업을 업무협약 1년 가까이 지난 시점에서 문자메시지와 공문을 보내 문제 삼는 것은 회에 대한 회원들의 불신을 초래하는 행위"라고 강조했다. 중앙회와 지부가 사사건건 싸우는 꼴이다. 그 중간 과정에 조율이나 협의도 없었다. 상황이 이렇게 되니 회원들만 혼란스럽다. 대한약사회는 전국 16개 시도지부와 225개 분회를 이끄는 단체다. 말 그대로 중앙회다. 서울시약은 대한약사회의 하부조직이다. 그러나 지금의 형국을 보면 대약과 서울시약은 상생하기 힘든 조직처럼 보인다. 마치 여야의 정쟁을 보는 것 같다. 지부를 설득하고 이끌어가야 할 가장 큰 조직인 대한약사회의 역할도 전무하고 중앙회에 큰 소리는 내는 서울시약도 마찬가지다. 회관재건축 가계약, 연수교육비 전용 문제로 검찰 고발에 탄핵위기까지 간 조찬휘 회장의 마음의 앙금과 2012년 서울시약사회장 선거 관련 후보자 매수 논란으로 윤리위 조사를 받은 김종환 회장의 앙금으로 인한 대약과 서울시약의 반목에 약사회원들은 어리둥절할 따름이다.

가격을 크게 낮춘 한미약품과 이로인해 어려움을 겪었던 아스트라제네카의 약가협상 신경전은 결국 타그리소의 급여권 진입으로 마무리됐다. 두 번이나 협상이 연기되는 사상 초유의 사태를 겪으면서 타그리소(오시머티닙) 협상은 진통 끝에 극적 타결됐다. 하지만 이번 협상 과정을 지켜보면서 씁쓸함을 지우긴 어렵다. 타그리소 등재가 잘못됐다는 이야기가 아니다. 환자를 위해서 보장성 확대가 이뤄진 것은 환영할일이다. 다만 이번 타그리소 약가협상 절차는 앞으로 정부가 약가제도를 운영하는데 큰 부담으로 작용할 가능성이 높을 것으로 보인다. 이는 이번 협상이 향후 공단의 신약 약가협상 신뢰도에 타격을 줄 것이라는 우려감 때문이다. 우선 협상 기한이 두 번이나 연기된 것이 문제다. 약가협상 중지 및 기한 연기 요청이 10월 13일과 20일 두 차례 진행되면서, 복지부는 약가협상 이후 처음으로 두 번에 걸쳐 약가협상 중지 명령을 내렸다. 이는 최초사례다. 업계는 협상이 연기되는 과정에서 상황이 바뀐건 없었는데 2번이나 연기된 부문에 의구심을 제기한다. 비슷한 상황이었다면 과거엔 모두 협상이 결렬됐을 것이라는 의견이다. 일각에서는 정부가 환자단체 영향을 크게 받은 것 아니냐는 의견을 제시하기도 한다. 환자단체 파워에 정부가 휘둘린 것 아니냐는 설명이다. 만일 이 약제가 환자가 30~40명에 불과한 희귀질환치료제였다면 공단이 과연 이렇게 2번이나 연기할 수 있었을까 라고 반문하고 싶다. 솔리리스나 레블리미드 사례를 보면 알 수 있다. 보장성을 강화하고 국민을 위해 급여권에 등재시켜야 한다는 논리라면 앞선 희귀질환 치료제 협상도 타결됐어야 한다. 약도 있고 환자지원프로그램도 다 있는데 말이다. 결국 향후 진행될 신약 약가협상에서 타그리소와 비슷한 사례를 제시하면서 제약사가 협상 연기를 요청한다면 공단은 어떻게 대처할 것인지 궁금하다. 분명 공단은 타그리소와 상황이 다를 것이라고 주장할텐데 설득력이 있을지 의문이다. 따라서 이번 타그리소 협상절차는 향후 공단의 약가 협상력에 대한 신뢰를 실추시키는 단초가 될 가능성이 높다. 또 타그리소의 표시가격은 있지만 그건 아무의미가 없다. 과연 가격 원칙이 지켜졌을지도 의문이다. 타그리소와 올리타 두 약제가 차이가 난다는 것은 회사의 시각일 뿐이다. 약가협상은 심평원 약평위 결과를 근거로 하는 것이다. 약평위에서는 두약제가 효능효과가 똑같고 급여기준이 동일하다고 판단해 협상 테이블로 안내했다. 결국 약가협상에서는 두 약제간 가격차이를 좁히지 못해 합의가 안된 것인데, 협상이 타결됐다는 것은 부속합의가 어떻게 이뤄졌는지 궁금증이 드는 대목이다. 한미약품은 19일 유럽종양학회 아시아 세션에서 올리타 글로벌 2상 임상시험 결과를 발표하면서 뇌전이 비소세포폐암 환자에게도 유의미한 결과를 나타냈다고 강조했다. 하지만 현실적으로 향후 올리타 임상 3상은 많은 난관이 예상된다. 타그리소의 약가협상 타결을 통한 급여권 등재는 분명 환영하지만 이로인한 후폭풍이 어떻게 나타날지 모른다는 점에서 업계의 우려는 커지고 있다.

'Risk-Sharing(위험분담)' 약가제도라는 말을 처음 접한 건 2009년 4월 보건경제정책학회 정책세미나에서였다. 당시 보건사회연구원 소속이었던 유근춘 박사는 '약가결정의 새로운 접근법'으로 RSA 도입 필요성을 제안했다. 당시 분위기는 필요성에 공감하는 목소리도 적지 않았지만 신중론이 훨씬 우세했던 것으로 기억한다. 이는 신약을 등재시킨 뒤 나중에 효과 없거나 기대 미만이면 보상하지 않는 원론적 방법론 위주로 제안된 영향도 컸다. 위험분담제는 이후 간헐적으로 입에 오르내렸지만 동력을 얻지는 못했다. 그러나 이 제도는 수면 아래로 아무리 눌러 내리려고 해도 공기를 가득담은 '튜브'처럼 다시 모습을 드러냈다. 약제비 적정화 방안 시행이후 항암제 접근성이 급격히 떨어진 영향과 무관하지 않았다. 특히 선별목록제 시행 5년을 지나면서 이런 요구는 한층 더 거세졌고, 정부도 보완장치로 위험분담제를 도입해야 한다는 목소리를 외면할 수만은 없는 상황이 됐다. 이 제도는 이렇게 선별목록제도를 더 완벽한 제도로 만들기 위한 '반성적 담론', 방법론으로는 '보완기전'으로 부상했다. 그러다 아직 논의가 성숙하지 않은 상태에서 갑자기 제도화 과정을 밟게 된다. 박근혜 정부의 4대중증질환 보장강화 정책이 추진되면서 '크리스마스 선물'처럼 2013년 어느 날 던져졌다. 위험분담제도는 환자 신약 접근성을 제고하고 동시에 건강보험 재정의 지속가능성을 추구할 수 있는 제도로 포장돼 제도화에 급물살을 탔다. 정작 속도가 붙자, 위험분담제도 도입 필요성을 주장했던 다국적 제약사 관계자들조차 찬반양론으로 갈릴만큼 혼란을 겪었다. 포장지를 뜯었더니 너무 제한적인, 그야말로 '비상구' 수준에서 접근된 탓이었다. 또 사후관리가 너무 복잡하고 회사에 관리비용을 사실상 전가시키는 방향으로 세팅되면서 우려는 더 켜졌다. 2013년 12월 에볼트라 시범적용을 시작으로 다음해 인 2014년 3월 얼비툭스와 레블리미드부터 본격 도입된 이 제도는 올해로 벌써 4년, 한 사이클을 돌아왔다. 이 짧은 기간동안에도 대상질환 확대 등 제도 개선을 요구하는 제약업계의 목소리와 선별목록제 원칙을 훼손한다는 시민단체나 일부 정책전문가들의 우려는 휴전없이, 지속적인 교전으로 이어져왔다. 이런 구도는 이제는 진영이 돼 버린 느낌이다. 최근 열린 보건행정학회 추계 학술대회에서도 이종혁 호서대 교수의 연구발표를 놓고 다국적제약사-환자단체 vs 소비자단체-보건경제학자, 두 개 진영이 각기 다른 목소리를 냈다. 이 교수는 이날 위험분담 대상질환 확대, 요건완화, 사후관리 개선 등 제도보완과 발전방안을 제시했다. 특히 주목되는 대목은 이 것이었다. 이 교수는 "환급형은 위험분담제도의 한 유형에 속해 있기는 해도 선별목록제 원칙을 훼손한다고 볼 수 없다. 표시가격과 실재가격이 다른 건 있어도 분명 오해가 많다고 본다. 앞으로 제도를 개선한다면 우선적으로 손질할 필요가 있다"고 주장했다. 복지부 자료를 보면, 위험분담계약을 적용한 약제(경평면제 제외)는 최근 등재된 입랜스까지 모두 15개 성분이다. 이중 3개 성분을 제외하고 12개 성분이 모두 환급형 RSA다. 이 교수의 주장처럼 환급형이 선별목록제 원칙을 훼손하지 않는다면 위험분담제도는 그동안 '예외적 통로'라는 과도한 오해를 받아왔던 셈이다. 그런데 이 교수는 왜 이런 주장을 하는걸까. 또 이런 주장은 왜 중요할까. '경제성평가 면제'는 대상질환 확대 요구만큼이나 위험분담제도 개선방안으로 가장 많이 거론돼온 주장이다. 다시 말해 위험분담약제는 선별목록제도 원칙에 따라 경제성평가를 통해 비용효과성을 평가받는다. 이 과정에서 가격(비용) 때문에 비용효과적이지 않은 약제들이 환급형 등으로 경제성을 보완해 이 관문을 넘을 수 있다. 특히 이 약제들은 건강보험공단과 계약을 체결할 때 보여지는 상한금액 뿐 아니라 가려진 실제가격도 계약에 넣는다. 비용효과적인 가격수준에서 보험자와 제약사 간 계약이 체결되는 것이다. 이 교수는 데일리팜과 인터뷰에서 "적어도 환급형 RSA는 선별목록제의 예외이거나 원칙을 훼손하는 접근법이 아니다. 선별목록제에 부합한 비용효과적인 툴"이라며, 이 점을 재차 강조하기도 했다. 이 주장을 받아들인다면 환급방식은 더 이상 RSA 영역에 있을 필요가 없어보인다. 비용효과성을 충족시키기 위한 하나의 방법론이지 '위험을 나누는 것'과는 무관하기 때문이다. 적어도 보험자 입장에서는 그렇다. 반면 표시가격이 실재 가격보다 비싸기 때문에 환자입장에서는 본인부담이 커지는 건 분명한 사실이다. 하지만 모두에게 동일하지는 않아도 본인부담상한제 방식으로 일부 보전받을 장치가 있고, 무엇보다 환급방식을 적용하면 급여권에 들어올 수 있는 신약이 비급여 영역에 머물러 아예 공급되지 않거나 공급되더라도 보험적용이 안돼 비싸게 구매해야 하는 상황과 비교하면 환자 입장에서도 반대할 이유는 그리 크지 않을 것이다. 정리하면 선별목록제 원칙에 반하지 않고, 보험자에게 추가적인 부담을 주지않으면서 환자 접근성을 높일 수 있다면 환급제를 RSA에 가둬 제한적으로 운영해야 할 이유는 없어 보인다. 마침 복지부 송영진 보험약제과 사무관도 당일 패널토론에서 위험분담제 대상질환을 단계적으로 확대하고, 환급제를 별도 운영하는 방안에 대해 검토해 보겠다고 밝혔었다. 보험의약품 선별목록제 시행 10년, 이를 보완하기 위한 위험분담제 도입 4년, 새로운 5년을 준비 중인 '문재인케어' 원년, 2017년은 여러모로 '새로운 시작'을 위해 돌아보고 정리해야 할 게 맞은 해다. '어쩌다 제도화'된 위험분담제, 그 중에서도 특히 환급방식에 대한 건설적인 논의가 폭넓게 이뤄지길 기대한다.

내년부터 노인 외래정액제가 전면 개편된다. 당초 복지부는 의원급만 개편을 하고 한의원, 치과의원, 약국은 노인정액제 개편 대상에서 제외했다가 뒤늦게 한의원, 약국 등도 개편 대상에 포함됐다. 주요 개편안을 보면 현 정액구간인 '1만원 이하 상한'은 그대로 유지하고, 환자부담금은 1200원에서 1000원으로 200원 낮춘다. 1만원을 초과하면 30% 정률제로 전환되는 구간은 두 개 구간으로 나눠 본인부담률이 차등화된다. 구체적으로 1만원 초과~1만2000원 이하 20%, 1만5000원 초과 30%로 정해졌다. 약국의 반응은 크게 두가지다. 정액제 1200원이 1000원으로 낮춰지면서 200원 본인부담금 할인행위가 없어질 것이라는 전망이다. 다음은 제도 시행초기 제도변경에 대한 이해가 부족한 노인환자들과 마찰도 걱정되는 부분이다. 이같은 반응은 그동안 유지돼온 노인 외래정액제의 부작용을 고스란히 보여준다. 약제비가 1만원 이하면 1200원을 받아야 하지만 1000원만 받아온 약국들이 그만큼 많았다는 이야기다. 1000원을 받아온 약국이 동네에 한 곳이라도 있으면 원칙대로 1200원을 받는 약국만 손가락질을 받는 상황이 빚어졌다. 약사들 입장에서는 그만큼 200원에 대한 스트레스가 컸다는 이야기다. 제도에 대한 정부차원의 홍보도 관건이다. 일부 약사는 문재인 대통령의 사진이 들어간 복지부의 차원의 제도변경 포스터를 배포해야 한다고 주장했다. 그만큼 노인환자들에게 새로운 제도변경에 대해 설명하기가 힘들다는 것이다. 그만큼 변경된 제도에 대한 정부차원의 정책 홍보와 설명이 부족했다는 것을 반증하는 대목이다. 2001년 이후 16년만에 변경되는 노인 외래정액제 개편안이 연착륙할 수 있을지 지켜볼 대목이다.

루테인은 노화로 감소할 수 있는 황반 색소 밀도를 유지시켜 주는 눈 건강에 도움이 되는 성분이다. 비타민과 달리 체내 합성이 불가능하기 때문에 루테인이 함유된 야채 등을 꾸준히 먹는 게 중요하지만 바쁜 현대인의 일상 때문에 건강기능식품 섭취를 통해 루테인을 보충하기도 한다. 국내에서는 개별인정형 건강기능식품으로 허가를 받아 사용되며 하루 루테인 섭취량은 10~20mg으로 정하고 있다. 여기서 의아한 점은 국내에 일반의약품으로 허가받은 루테인이 단 한품목도 없다는 사실이다. 이는 국내 일반약 허가규정의 맹점에 기인한다. 국내에 ‘의약품 루테인’이 없기 때문에 제약사 등에서 루테인을 의약품으로 신규 허가 받으려면 ‘신약’에 준하는 복잡한 과정을 거쳐야 한다. 현 규정에서는 새로운 처방인 일반의약품의 경우 전문의약품 수준의 동일한 자료가 필요하고, PMS(재심사)를 통한 자료보호도 되지 않는다. 따라서 루테인을 약으로 개발하는 사례는 꿈도 꾸지 못하는 것이다. 아마 루테인 의약품을 허가 받기 위해서는 어마어마한 비용이 소요될 것이다. 그렇기 때문에 어느 누구도 루테인을 의약품으로 개발하지 않는 것이다. 루테인이나 미네랄 등은 건강기능식품으로 사용할 수 있지만 국내에 도입된 적이 없기 때문에 신약에 준하는 신규 임상을 거쳐야 의약품 허가를 받을수 있는 성분이다. 가장 많은 사람들이 선호하는 비타민은 동일한 성분과 함량임에도 불구하고 일반의약품과 건강기능식품으로 동시에 유통되고 있는 대표적인 사례다. 실제 의약품으로 인식되고 있는 고려은단 비타민C 1000mg은 건강기능식품 매출이 큰 것으로 알려져 있다. 또 다른 제약사에서는 동일한 성분의 비타민C 1000mg을 일반의약품으로 허가를 받아 약국에 판매하고 있다. 즉, 일반약과 건강기능식품으로 허가를 받는 것은 업체의 자유인 셈이다. 현 규정에서는 일반약으로 허가받아고 되고, 건강기능식품으로 허가를 받아도 된다. 상황이 이렇다 보니 비타민 제품 가격질서는 무너진다. 아무래도 건강기능식품으로 허가받은 비타민이 다양한 유통경로를 활용한다는 점에서 약국보다 가격이 저렴하기 때문이다. 비타민 허가와 관련 의약품은 대한약전, 식품은 식품공전상의 근거를 토대로 구성물질이 똑같은 성분이더라도 별도로 허가를 받을 수 있다는 것이 정부기관의 해석이다. 제약사 등에서는 당연히 의약품 보다는 ‘식품’으로 허가받는 비타민을 선호한다. 지난해 전문약과 일반약 비중은 84 대 16으로 나타났다. 이런 구도는 5년간 이어진다는 설명이다. 지난해 완제약 중 전문약은 13조6433억원 어치가 생산돼 83.6% 비중을 차지했다. 일반의약품은 2조 6696억원으로 16.4%에 그쳤다. 일반약 시장은 2015년과 비교하면 소폭증가했지만 10년전과 비교해보면 제자리걸음이다. 이는 건강기능식품 성장과 대조적이다. 건강기능식품 시장 성장률은 두자리수에 달한다. 루테인이나 비타민 같은 사례가 사실상 일반의약품 성장 발목을 잡고 있다는 지적이다. 해서 일반약 활성화를 위한 다양한 고민이 필요하다. 비타민의 경우 동일한 성분의 의약품과 건강기능식품이 공존할 수 밖에 없는 이유에 대해 진지하게 검토해봐야 한다. 또 국내에 사용된 적이 없다 하더라도 신규 일반약 허가를 규제한다면 이 또한 문제가 될수 있다. 특히 표준제조기준 범위 확대가 우선이다. 표준제조기준의 목적이 안전성·유효성이 입증된 성분들에 대해 허가심사절차를 간소화함으로써 허가 절차 등에 따르는 낭비를 최소화하는 데 있기 때문에 표준제조기준 대상에 대한 지속적인 평가작업을 통해 범위의 확대가 이뤄져야 한다. 표준제조기준이 확대된다면 새로운 일반약 개발 선택의 폭은 넓어질 수 있다. 국내 표준제조기준은 일본이나 미국에 비해 범위가 협소하다. 건강기능식품은 광고도 자유롭고 안전관리에 대한 규제도 엄격하지 않다. 많은 업체들이 일반약보다 건강기능식품을 선호하는 가장 큰 이유이다. 일반약 활성화에 대한 전향적인 고민이 필요하다.

보건복지부와 산하기관인 심사평가원, 건보공단은 고가항암제로 인해 올해 내내 골치가 아프다. 급여목록에 등재된 면역항암제, 유방암치료제, 난소암치료제 등 하나같이 순탄한 상황이 없었다. 뒷말이 무성한 폐암신약은 보이지 않는 진흙탕 싸움까지 떠오르게 한다. 다른 항암제와 달리 경쟁약제가 함께 등재절차를 밟아 다른 양상을 띠고 있다. 한국아스트라제네카는 이런 상황이 이해되지 않는다. 경제성평가 면제 특례 요건을 갖췄는데도 약제급여평가위원회에 발목이 잡혀 수개월을 씨름했다. 결국 경제성평가를 통해 비용효과성을 충족시킨 뒤 약가협상으로 넘어 올 수 있었다. 이 과정에서 상당한 약가인하를 감내해야 했다. 한국법인은 본사를 설득하느라 진땀을 흘렸다. 약가협상 테이블에서 또다시 복병을 만났다. 앞서 협상절차를 밟은 한미약품 올리타의 견제구가 치명적일만큼 위협적이다. 한미약품은 글로벌진출신약 약가우대 특례 혜택조차 받지 않고 초저가 기조로 급여평가와 약가협상까지 마무리했다. 아스트라제네카가 가격을 더 낮출 수 없을 것이라는 점을 감안해 이런 전략을 세운 것이다. 전략은 통했다. 아스트라제네카는 고전 중이다. 이 회사는 이렇게 말한다. 타그리소 협상 제시가격은 경제성평가에 근거해 마련됐다. 건보공단은 현 약가평가제도를 부정하는가. 타그리소는 국내 비소세포폐암환자 약 40%에게 발생하는 뇌전이 치료에 유일한 대안이다. 이런 임상적 가치를 무력화할 것인가. 더구나 올리타 가격은 임상결과를 기반으로 한 경제성평가 등을 통해 합리적으로 마련된 게 아니다. 다분히 전략적인 셈법에서 마련됐다. 이런 가격을 비교대상 약가로 인정하는 건 곤란하다. NCCN 등 국제가이드라인은 면역항암제보다 타그리소를 비소세포폐암치료에 우선 권고한다. 그러나 키트루다 등 면역항암제 2개 품목 한달 투약비용보다 타그리소가 더 낮은데도 이번 협상에서 사실상 거부되고 있다. 회사 측은 주장한다. 이 제시가격은 전세계에서 가장 낮다. 가격을 더 낮출 여력이 없다. 한미약품도 애가 타긴 마찬가지다. 올리타는 지난해 다국적제약사와 계약이 취소된데다가 임상시험 등의 이슈로 홍역을 치렀다. 통상의 임상에서 나타날 수 있는 사건들조차 커다란 스캔들처럼 회자됐고, 국회의 담금질은 매서웠다. 올리타가 감사원 감사를 받으면서 멈춰있는 동안 타그리소는 저만치 앞서 가고 있었다. 올리타는 이렇게 첫 글로벌 국산신약이라는 기대주에서 추락할 위기에 처했다. 무엇보다 타그리소라는 존재 자체가 장애물이다. 올리타가 어려움을 극복하고 다시 유망주로 떠오르는 앞길을 막고 있다. 올리타는 3상임상 조건부로 허가받았기 때문에 앞으로 할 일이 많다. 사실 올리타도 신약 가치를 인정받아 가능한 좋은 가격을 받고 싶은 마음은 굴뚝같다. 하지만 타그리소가 급여 등재되면 3상임상에 참여할 피험자를 모집하는 데 어려움을 겪을 게 뻔하다. 올리타와 타그리소는 현 시점에서 공생이 불가능해 보인다. 아직 잠재적 가능성을 다 끌어내지 못한 올리타 입장에서는 억울하고 또 화가 난다. 모처럼 나온 국산 획기적 신약이 이렇게 끝나야 하는가. 결국 타그리소를 저지하는 게 올리타의 유일한 생존법이 됐다. 이게 밀림의 냉혹한 현실이다. 복지부와 건보공단도 황당한 상황에 직면했다. 적정수준에서 타그리소와 협상을 타결하면 저가의 국산신약이 있는데도 다국적제약사에 휘둘려 높은 가격을 인정해줬다는 비판을 받을 수 있다. 거꾸로 협상이 결렬되면 환자들의 치료받을 권리, 접근성을 등한시했다는 비난여론이 쏟아질 개연성이 높다. 타그리소나 올리타, 단독 협상이었다고 해도 협상이 쉽지 않았을 수도 있다. 그런데 더 복잡하다. 그렇다고 원칙이 없는 건 아니다. 사실 '협상룰'은 명확하다. 올리타는 일단 저가전략을 폈기 때문에 가격이 문제되지 않았다. 아니 손쉬웠다고 보는 게 맞다. 타그리소는 약평위 평가가격, 해외가격, 재정영향과 위험분담 적용 시 재정영향 등을 고려해 참조가능한 가격선을 산출하고, 여기에 경쟁약물인 올리타 가격을 접목하면 된다. 두 약제의 경우 현재까지 확인된 임상적 근거에서 일부분 차이가 있기 때문에 그 '가치의 갭'에 부합하는 선에서 가격을 정하면 된다. 문제는 이게 말처럼 쉽지 않다는 데 있다. 우선은 올리타 가격이 너무 낮다. 가령 두 약물 사이의 '가치의 갭'을 2배라고 가정한다고 해도, 타그리소가 올리타 두 배의 값을 받아들이지 못하는 상황이다. 타그리소는 해외 최저가 국가의 절반 밖에 안되는 전 세계 유래없는 최저가를 제시했다며 더 이상 가격을 낮출 여력이 없다고 한다. 그렇다고 올리타 타결가격을 다시 조정해 '갭'을 메울 수도 없다. 아니 그럴 이유도 없다. 타그리소가 올리타에 맞춰 가격을 파격적으로 낮추거나 협상을 결렬시키는 방법밖에는 길이 없는걸까. 환자들의 우려는 더 고민스런 대목이다. 타그리소 협상이 결렬되면 원격전이 환자 치료대안이 없는 게 당장 가장 큰 문제가 될 수 있다. 또 현재 비급여 환자지원프로그램과 임상 등을 통해 타그리소를 무료 또는 낮은 본인부담으로 복용 중인 환자들의 반발이 거셀 수 밖에 없을 것이다. 복지부나 건보공단은 그야말로 동서남북 사면 뿐 아니라 위아래까지 꽉 막힌 답답한 상황에 처해 있다. 이렇게 타그리소 약가협상을 놓고 복잡하게 얽힌 당사자들 모두 저마다 사정이 있다. 아니 절박하다. 사실 가격 측면은 비상구가 없지는 않다. 바로 '선등재-후평가'다. 올리타의 진가는 아직 다 드러나지 않았다. 올리타의 3상 임상시험이 종료된 이후 두 약제 각각의 비용효과성을 포함한 가치, 또 두 약제간 '가치의 갭' 등을 종합적으로 판단해 약가를 재평가하도록 계약하는 방식으로 접근 가능하다. '선등재-후평가'는 복지부와 심사평가원도 대체치료제가 없는 신약 신속등재를 위해 고민하고 있는 방안인만큼 타그리소에 시도하지 못할 이유가 없다. 하지만 이 대안은 올리타가 피험자를 모집해 3상 임상을 원만하게 추진하는 걸 전제로 해야 한다. 사후재평가가 대안이 되기 위해서는 이 전제가 현실적으로 가능한가에 달려있다. 타그리소 협상시한 D-day. 환자들의 사정은 더 절박하다.

점입가경이다. 2012년 촉발된 서울시약사회장 후보 단일화 관련 사건 때문이다. 내용은 간단하다. 당시 선거에서 대한약사회장은 조찬휘 예비후보가, 서울시약사회장은 최두주 예비후보가 출사표를 던진 상황이었다. 이에 대해 중앙대 동문회 원로약사들은 회동을 했고 대약과 서울시약 선거에 같은 동문후보가 동시에 출마하면 불리하다는 판단 아래 최두주 예비후보에 대한 출마포기를 종용한 것이다. 출마 포기를 결심한 최두주 예비후보는 그동안 썼던 선거비용을 보전해달라는 입장이었고 중대 동문회장의 주선으로 당시 김종환 예비후보가 3000만원을 전달한 게 사건의 골자다. 이 과정에 연루된 문재빈 총회의장, 김종환 서울시약사회장, 최두주 대약 정책기획실장은 아직까지 실명 확인이 안된 K약사라는 사람이 윤리위 제소를 했고, 며칠 후 서울지역의 A분회장은 조찬휘 대한약사회장과 서국진 전 중앙대동문회장을 제소하면서 여기까지 왔다. 이는 누구의 잘잘못을 따지기 이전에 그동안 물밑에서 진행됐던 선거과정의 적폐가 드러난 사건이다. 동문회가 개입해 선거출마 포기를 종용하는 것 등이 단적인 예다. 그러나 중심을 잡고 사태 해결에 나서야 할 조찬휘 회장은 자신을 윤리위에 제소한 분회장을 허위사실 유포와 명예훼손으로 검찰에 고소하는 등 사태가 확전되는데 기름을 부었다. 이에 따라 대약 윤리위는 오는 20일 회의를 소집하지만 윤리위가 감당하기 힘든 상황이 됐다. 조찬휘 회장부터 현직 지부장, 총회의장, 상근임원, 현 윤리위원이 모두 연루된 사건이기 때문에 공정한 조사를 하기 힘들다는게 중론이다. 결국 대한약사회 감사단이 특별감사를 진행해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 이미 문재빈 총회의장은 특별감사를 제안했다. 문 의장은 "조 회장이 제소를 당한 마당에 본인이 임명한 윤리위원회에서 심의를 받는다는 것은 맞지 않다"며 "선출직 감사단에게 특별 감사를 해줄 것을 요청한다"고 언급했다. 5년전 선거에서 발생한 사건이 난데없이 불거지면서 승자 없는 게임이 시작됐다. 또 그 중심에는 조찬휘 회장이 있다. 회관 재건축 가계약과 연수교육비 횡령 혐의로 이미 검찰에 고발돼 있는 상황에서 이 같은 문제가 발생하자 약사회원들의 피로도 높아지고 있다. 약사회에 희망과 비전도 보이지 않는다는 것이다. 대승적인 차원에서 사태를 조기에 수습하고 해결해야 할 리더십이 사라졌다. 남을 죽여야 내가 산다는 정치판의 생리가 지금 약사회에서 펼쳐지고 있다.

리베이트 이슈가 이어지며 한국제약바이오협회가 특단의 대책 마련을 위한 행보를 본격화하고 있다. 제도적으로 공동생동 허용과 CSO들의 난립이 리베이트 확대의 근본 원인이 되고 있다는 것이 협회의 인식이다. 최근 이사장단회의는 그 연장선에서 공동생동 제한과 CSO 전수조사 카드를 꺼내들었다. 협회는 공동생동을 허용함으로써 시장에 제네릭 진입이 용이하다보니 영업력에 의존하고 있는 제약기업들이 필연적으로, 필사적으로 리베이트를 제공할 수 밖에 없는 구조를 만들고 있다고 판단하고 있다. 진단이 이렇게 나왔으니 공동생동을 제한해 달라고 정부 측에 건의하고 이를 제도화 시켜보겠다는 처방은 당연해 보인다. 공동생동 제한은 2007년부터 2011년까지 한시적으로 운영됐었다. 하지만 이 규정은 과잉규제라는 판정을 받아 일몰 폐지됐다. 2012년 이후 위탁생동 품목은 큰 폭으로 급증한 것이 사실이다. 다른 지점에선 CSO를 활용한 영업이 만연해지며 처방유도를 위한 리베이트 영업이 갈수록 확산되고 있다고 협회는 진단하고 있다. 이로 인해 불공정거래행위가 위험 수위에 도달했다는 진단을 한 협회는 CSO기업에 대한 국세청 세무조사 등을 비롯, 복지부 전수조사 의뢰 방안을 검토하기로 했다. 진단에 따른 처방일 것이다. 여기에 기존 CP인증과 별개로 ISO-37001(국제표준화기구 반부패경영시스템) 도입도 추진한다. 'ISO-37001'은 최근 일부 제약기업을 중심으로 개별적 도입이 이뤄지고 있는데, 협회는 차기 이사회 추인을 받아 시행에 들어간다는 방침이다. 리베이트 근절을 위한 강경행보에 협회 수뇌부도 '갑론을박'한 것으로 전해진다. 리베이트를 근절해야 한다는 명분은 확실한데 업계 현실은 녹록치 않다는 판단에 따른 것이다. 실제 지난 2007~2011년 공동생동을 제한했던 시절에도 여전히 제네릭 품목 허가건수는 줄지 않았다. 비용을 부담해서라도 제약사들이 제네릭 허가를 받았기 때문이다. '허가권=재산권'이라는 시각은 지금도 건재하다. 특히 공동생동의 경우 일부 상위제약사를 제외하면 대다수 기업들이 허용을 찬성하고 있다. 정부도 업계의 의견이 엇갈리는 공동생동 문제를 놓고 자유 시장경제 체제에서 이를 제한하는 것이 무리가 있다는 입장을 보인 바 있다. CSO기업 전수조사 문제도 현실적으로 가능했다면 정부측에서 벌써 사정 칼날을 뽑았을 것이라는 의견이다. 품목도매까지 가세한 CSO 기업 실태조사가 사실상 불가능할 것이라는 판단이다. 'ISO-37001'도 업계 입장에서는 분명 부담스러운 부분일 수 있다. 이처럼 명분은 되는데, 현실은 쉽지 않다는 점에서 협회의 고민도 깊어지고 있다. 원희목 제약바이오협회 회장이 최근 업계 최고경영자들과 만나 이같은 협회 입장을 설명하고 협조를 구했지만 CEO들의 반응도 엇갈렸던 것으로 알려졌다. 해서 리베이트 근절을 위한 협회의 강경책이 실효성을 거두기 위해서는 업계와 공감대 형성이 무엇보다 중요할 것으로 보인다. 공동생동 제한의 경우 적절한 수위조절이 필요할 것으로 보이고, CSO기업 전수조사와 세무조사 등도 폐해 사례 등을 명확하게 수집해 충분힌 동의속에서 시행에 들어가야 할 것으로 관측된다. 명분과 현실의 괴리감이 커질수록 협회의 강경책이 힘을 받지 못할 가능성이 있기 때문이다. 제약바이오협회는 10월말까지 이에대한 최종 입장을 정리할 것으로 관측된다. 협회의 리베이트 근절의지가 CP정착과 윤리경영 활성화를 위한 최근 제약계 환경변화와 맞물려 탄력을 받을 수 있을지 관심이 모아진다.

이런 일은 왜 벌어지는걸까? 정부가 노인정액제 개편방안을 놓고 오락가락이다. 한의사협회장이 이 문제를 전면에 걸고 단식투쟁에 나서니까 바쁜 여당의 정책위의장과 주무부처 차관까지 농성장을 찾아 해결해주겠다고 '백지수표'를 주고갔다. 이해하기 힘든 일이다. 노인정액제가 뭐라고? 노인정액제는 사실 처음부터 '노인'의 진료비 정액제, 다른 말로 하면 '노인진료비 할인제'가 아니었다. 전문가 말을 빌면, 이른바 진료비 정액제(할인제)는 의약분업을 통해 의료기관과 약국으로 의약품 처방과 조제가 분리되고, 비용이 따로 부과되면서 의료이용자가 이전과 비교해 비용부담이 더 커졌다는 인상을 최소화하기 위해 채택된 고육책이었다. 그러니 당연히 의약분업이 안착되는 과정, 더욱이 건강보험 재정파탄을 경험하면서 가장 공격 받았던 게 이 소액진료비 할인제도였다. 정확히 말하면 정액제는 '감기할인제'로 인식됐다. 전문가들 사이에서도 찬반이 엇갈렸기도 했지만 한정된 재원에서 '감기할인제'에 불필요한 비용을 쓴다는 건 처음부터 논란을 소지가 있었다. 지금도 경증질환에 대해서는 본인부담률을 높여 의료이용을 줄여야 한다는 목소리가 존재한다. 노인정액제는 2001년부터 16년간 유지돼 왔지만 이런 비판으로부터 단 한번도 자유롭지 못했다. 소액진료비 정액제는 2007년 8월 폐지됐다. 의원급 의료기관 기준으로 보면 1만5000원 이하 소액 진료비는 1500원 정액을 받다가, 이 제도를 없애고 30% 정률제로 전환됐다. 이 때 65세 이상 노인은 정률제 전환에서 제외됐다. 노인정액제가 여전히 이슈로 남는 이유다. 여기서 기억을 떠올려보자. 65세 이상 노인을 제외한 정률제 전환 당시 의사단체를 위시한 의료계의 입장은 전면 반대였다. 의원급 의료기관의 역할을 축소하고 경영난을 가져와 결국 의원들이 문을 닫을 것이라고 주장했다. 의료계에서는 이 쟁점 하나로 대규모 파업사태를 예비한 움직임까지 있었다. 약사들도 마찬가지였지만, 분위기는 조금 달랐다. 소액진료비 정률제 전환이 의약분업으로 위축된 일반약 활성화와 의약분업 미이행 과제인 성분명처방으로 나아갈 중요한 단초가 될 것으로 기대했다. 하지만 어떤가. 10년이 지난 지금, 노인 정액구간 상한액에 대한 불만 이외에 어떤 일도 일어나지 않았다. 우리는 이 지점에서 정부정책의 부작위에 눈을 돌리지 않을 수 없다. 소액진료비 정률제 전환 당시 분명 65세 이상 노인들을 제외시킨 건 미봉책이었다. 그런데 인구구조가 급속도로 바뀌고, 노인진료비가 급증한 지난 10년간 무엇을 했는가? 고작 보험수가 인상으로 초진료가 정액 상한액을 넘어서는 의과의원에만 우선 단기 처방하고, 전체적으로는 폐지를 전제로 개선방안을 논의한다는 대안을 내놨다가 치과, 한의, 약국 등 다른 직능의 비판을 샀고 단식 농성사태까지 불러왔다. 얼마나 안일한 대처인가. 이렇게 해도 힘이 약한 다른 직능들은 그냥 있거나, 반발해도 묵과하면 그만이라고 본걸까. 사실 치과, 한의, 약국 등이 지난 10년간 의과 중심의 보건의료정책에서 소외됐다고 주장하는 건 일정부분 수긍이 가는 측면이 있다. 이번 노인정액제를 풀어가는 복지부의 행태를 봐도 이런 주장은 일응 공감이 간다. 안타까운 건 본질과 한참 떨어져 있는 이 쟁점이 문재인케어와 연계되는 것처럼 호도된다는 점이다. 무엇보다 내부에서 정치적 싸움을 하고 있거나 선거를 앞두고 있는 직역 내에서는 노인정액제를 '주머니 쌈짓돈'처러 꺼내서 잘 써먹고 있다. 다시 환기하지만 이런 게 단식투쟁의 의제가 될만한가. 그렇게 만든데는 복지부도 한 몫했다. 하지만 좋은 점도 있다. 이런 걸 다 '적폐'로 환원하면 된다. 문재인케어의 '의학적 비급여 전면 급여화'의 이면은 우리 보건의료체계, 또 건강보험체계 내의 '비정상의 정상화', '적폐청산'의 슬로건의 다름 아니다. 노인정액제는 문재인케어와 무관하지만 이런 점에서 맥락을 같이 할 수 있다. 따라서 앞으로의 논의는 노인정액 구간을 어떻게 재설정할 것이냐에 그쳐서는 안된다. 정통령 복지부 보험급여과장이 전문기자협의회와 만난 자리에서 잘 이야기한 것처럼 정액제는 정률제로, 그냥 정률제가 아니라 만성질환이나 지속적인 모니터링과 관찰, 환자의 능동적인 노력이 필요한 질환에 환자의 의료이용 행태 변화를 유인할 수 있는 구조로 바뀔 필요가 있고, 본인부담률제도와 인센티브제도는 중요한 유인기전으로 작동해야 한다. 의료계도, 약국도 노인정액제 개편에 대한 시급성을 이야기한다. 현장 민원과 불편을 호소한다. 그러나 10년 전 64세 이하 소액진료비 정률제 전환이 엄청난 저항을 야기할 것이라고 우려했지만 일시적인 혼란 외에 아무런 일도 일어나지 않았다는 점을 상기해야 한다. 여기엔 정부의 적극적인 홍보와 여론전도 한몫했었다. 결국 해법은 또 '쌀로 밥 짓는' 이야기다. 이왕지사 문재인케어를 구현하는 과정에서 가입자, 보험자, 의료공급자, 정부가 함께 합의하고 국민들을 설득해 나가야 한다. 노인정액제는 문재인케어 패러다임 밖에 있지만, 오히려 그 안에서 해법을 찾는게 더 쉬울 지 모른다.