문케어 성공의 열쇠..."신포괄부터 총액까지 점진적으로"

• 이은경 연구위원, 보험료율 상한 상향·전달체계 개편도

이른바 '문재인케어'를 성공시키기 위해서는 건강보험 재정현황과 부담요인을 면밀히 분석해 적확한 정책적 대안을 추구하는 노력이 중요하다는 정책제안이 나왔다.

구체적인 대안으로는 수입측면에서는 보험료율 상향과 근로소득 외 다양한 소득에 대한 부과확대, 지출측면에서는 포괄적 개념의 지불제도와 의료전달체계 개편 등이 각각 제안됐다.

이은경 조세재정연구원 연구위원은 한국보건사회연구원이 펴낸 '보건복지포럼' 2월호 기고글 '건강보험 재정의 현황과 정책과제'를 통해 이 같이 밝혔다.

2일 이 연구위원에 따르면 건강보험은 국민연금과 더불어 사회보험 재정의 주요 구성 항목이다. 건강보험이 국가 재정 범위에 포함되지는 않기 때문에 재정 규모에 대한 중요성을 망각하기 쉽지만 2016년 건강보험 지출 52조 6000억원은 2018년 예산 447조 2000억 원(국회 확정치)의 12%를 차지하며, 복지부 예산 63조 2000억원의 83%에 해당한다.

건강보험은 특히 재량적 개입이 어려운 의무 지출적 성격을 가지고 있어서 향후 고령화, 소득 증가, 신의료기술 발달, 제도 및 정책의 변화 등이 진행되면 계속 증가할 가능성이 높다. 따라서 건강보험 재정의 지속가능성을 제고하기 위해 재정현황과 부담요인을 파악하고 정책과제를 모색하는 노력이 중요하다.

이 연구위원은 수입측면과 지출측면으로 나눠 개선방안을 제시했다.

우선 우선 건강보험 수입 측면에서는 보험료율과 국고 증가가 불가피하다고 주장했다. 현재 한국의 보험료율은 6.24%(2018년 기준)로 선진국(OECD 평균 12% 내외)에 비해 상당히 낮은 수준이다.

결국 국민건강보험법에 의거한 보험료율 8% 상한은 장기적으로 상향 조정해야 할 필요가 있다는 게 이 연구의원의 판단이다. 또 국고 지원금 산출 방식이 현재와 같이 보험료 예상 수입에 연동되면 보험료 수입 증가에 따라 자동적으로 국고 지원금도 증가할 것이지만 국가재정 여력이 변동하면 예상 수입이라는 불확실한 전망치에 근거해서는 필요한 재정을 확보하기 어려울 수 있다고 지적했다.

이 연구위원은 "건강보험 부과체계 개편을 통해 부과 기반을 근로소득 이외의 다양한 소득으로 확대하면 보험료율 인상이나 국고 지원이 수반되지 않더라도 건강보험 재정 수입을 더 많이 확보할 수 있는 방안 중 하나가 될 것"이라고 했다.

건강보험 지출 측면에서는 인구적 요인(노인 의료비)과 정책적 요인(보장성 강화 정책) 두 가지로 나눠 대안을 모색했다.

이 연구위원은 "2060년 노인 인구가 전체 인구의 44%까지 증가하면 노인 의료비가 전체 의료비에서 차지하는 비율이 50% 이상으로 증가할 가능성이 높다"며 "노인 의료비 증가를 막기 위해서는 만성질환 예방과 관리체계를 강화하고, 수요자뿐만 아니라 공급자 측면에서도 이를 독려할 수 있는 인센티브를 수가에 반영해야 한다"고 지적했다.

또 "작년에 발표한 2018~2022년 보장성 강화 정책은 모든 비급여를 급여화하는 획기적이고 가장 강력한 보장성 강화 정책이라고 할 수 있다"면서 "새롭게 급여로 들어오는 서비스 항목 3800개의 수가를 정하고 이들에 대한 보험자 부담, 원래 급여에 포함됐지만 환자 부담률이 낮아지는 항목들에 대한 보험자 부담 만큼 건강보험 재정이 더 증가하게 될 것"이라고 했다.

이어 "정부는 2022년까지 30조 6000억원의 재정이 추가 소요될 것으로 예측했으나 급여화되는 서비스의 수가 결정과 그에 따른 의료 수요 변화, 병원 종별 의료이용 패턴, 공급자의 행태 변화 등에 따라 재정 소요액이 달라질 수 있다"고 했다.

가령 적정 수가를 산출할 때 마진이 크게 잡힌 경우, 급여화되는 항목에 대한 환자의 수요가 급증하거나, 상급종합병원으로 쏠림 현 상이 심화되고 공급자들이 예상치 않았던 비급여를 창출할 수 있다면 보장성 강화 정책이 건강 보험 재정에 미치는 영향은 예상보다 더 크게 나타날 수 있다는 게 이 연구위원은 판단이다.

그는 "보장성 강화 정책은 공급자에 대한 지불제도 개선과 의료서비스 전달체계 효율화를 반드시 수반해야 실행 가능하다고 본다. 공급자에 대한 보상체계(지불제도)가 현 행위별 수가제에서 포괄적 개념(신포괄수가제부터 가장 극단적으로는 총액계약제까지 점진적 고려)과 성과 베이스를 가미한 수가제로 전환되고, 1차 의료기관과 상급종합병원 간 역할 분담이 제대로 이뤄져야 한다"고 강조했다.

이 연구위원은 "물론 건강보험 재정의 부담 요인뿐만 아니라 건강보험 재정에 긍정적인 영향을 미치는 요인들도 있다. 건강한 고령화 현상이나 사망 직전 의료비 감소 등이 나타난다면, 노인인구가 증가해도 노인 의료비 증가는 우리가 우려 하는 것보다 크지 않을 수 있다. 건강에 대한 투자와 교육이 강화되고 예방 중심의 패러다 임으로 변화한다면 보장성이 확대되더라도 의료 이용량은 크게 증가하지 않을 수 있다"고 했다.

그러면서 "그동안 제도적 차원에서 건강보험 중장기 재정을 전망하고 점검하는 시스템이 부재했는데, 앞으로 5년마다 중장기 재정 전망을 의무적으로 하게 된 건 반가운 일이다. 건강보험 종합계획에서 중장기 재정 전망을 시행하고 점검할 때, 복지부와 건강보험공단이 중 심이 되겠지만 보건, 의료, 재정, 정책, 제도, 행정 등 다양한 전문가 풀을 구성해 폭넓은 관점에서 논의가 진행되기를 바란다"고 했다.