비만약 '제니칼·벨빅·콘트라브'...올바른 복용법은

• '한눈에 보는 카드뉴스 복약지도 포인트'-비만치료제

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데일리팜이 의약품 정보사이트 팜포트(대표 이병각)와 함께 '한눈에 보는 카드뉴스-복약지도 포인트'를 새롭게 선보입니다.

이번 시간은 비만치료제(체중감량보조제)의 올바른 복약지도와 부작용에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

최근 식습관의 서구화, 신체활동의 부족 등으로 비만 인구가 크게 증가하고 있습니다. 비만은 당뇨 등의 대사성 질환, 고혈압, 관절염, 국내 주요 사인인 암, 심장질환, 뇌혈관질환 등과도 관계가 깊습니다.

기본적으로 경도 비만의 경우에는 당분이나 지방을 비롯한 고열량 음식의 섭취를 줄이는 식이요법, 유산소운동 및 근력 운동을 포함하는 신체 활동을 늘리는 운동요법(1일 30~60분의 유산소운동을 주 5회 이상, 근력운동은 8~12회 반복할 수 있는 중량으로 8~10 종목을 1~2세트로 구성해 주 2회 실시), 식사일지 및 운동일지 작성/천천히 식사하는 등 식사습관의 변화를 포함하는 행동요법을 통해 체중 감량을 시도하는 것이 바람직합니다.

하지만 3~6개월의 생활요법으로도 체중감량이 이루어지지 않는 경우 보조적인 약물요법을 시도해 볼 수 있습니다.(3~6개월의 비약물요법 시도 후 주당 약 0.5kg의 감량이 이루어지지 않을 경우 약물요법 고려)

서양은 체질량지수 30kg/m2 이상인 경우, 혹은 27kg/m2 이상이면서 심혈관계 합병증(고혈압,당뇨병,이상지질혈증)이나 수면무호흡증이 동반된 경우 약물 요법을 권장하고 있으나, 대한비만학회를 비롯한 아시아-태평양권에서는 체질량지수 25kg/m2 이상인 경우, 혹은 23kg/m2 이상이면서 합병질환이 동반된 경우로 비만치료 약물요법의 기준을 더 낮게 잡고 있습니다. 다만 국내에 허가된 비만치료제의 경우 서양의 약물 사용 기준을 따르고 있습니다.

비만치료제 사용의 안전성 등을 고려하여 소아(특히 12세 미만), 임산부, 수유부, 뇌졸중, 심근경색증, 중증 간장애, 중증 신장애, 정신과적 질환이 있는 경우에는 비만치료제 사용이 권장되지 않습니다.

비만 치료의 경우 치료 전 체중의 5~10%를 6개월 내 감량하는 것을 1차 목표로 권고(A, Class 1)하고 있으며, 고도 비만의 경우 5~10%의 체중감량만으로 대사유연성이 회복되기에 충분하지 않으므로 1~2년 이상의 장기 계획 하에 10~20% 감량 목표로 정하기도 합니다. 체질량지수 35kg/m2 이상이거나, 30kg/m2 이상이면서 비만 동반질환이 있는 환자에서 비수술치료로 체중감량에 실패한 경우에는 수술을 통한 치료가 고려되기도 합니다.

과거 비만치료제 복용으로 인한 폐동맥고혈압 발생(fenfluramine, dexfenfluramine,, fenfluramine-phentermine 복합제 등), 심혈관계 위험으로 인한 사망률 증가(sibutramine) 등으로 비만치료제를 장기적으로 복용하는 것에 대한 우려가 커졌으나, 기존에도 장기처방 가능했던 지방분해억제제인 orlistat(제니칼캡슐) 외에도 세로토닌 수용체 선택성이 높은 lorcaserin 성분약(벨빅정), 체중감량효과가 높은 주사제 형태의 liraglutide(삭센다펜주), 중추신경계 작용을 통해 식욕을 조절하는 naltrexone/bupropion 복합제(콘트라브서방정) 등 장기 복용이 가능한 신약이 출시됨으로써 비만치료제 선택의 폭이 넓어졌습니다.(JAMA 메타분석연구에서 체중감량효과가 가장 높은 것으로 평가된 phentermine/topiramate 복합제(큐시미아정)의 경우 아직 국내에 출시되지 않음)

Orlistat(제니칼캡슐)는 지방분해효소(lipase)에 가역적으로 결합하여 기능을 억제하는 약으로 섭취한 음식물 중 지방질의 체내 흡수를 떨어뜨림으로써 체중감량효과를 나타내며, 평소 지방 섭취가 많은 사람에게 더 효과적입니다(섭취한 식사 중 지방의 약 30%를 소화, 흡수시키지 않고 배출시킴). 장기 사용 가능한 비만치료제로 섭취한 orlistat는 대부분 대사 과정을 거치지 않고 대변으로 배설되어 전신적인 약리작용은 거의 없습니다.

Lipase가 매 식사 시마다 새로 분비되기 때문에 1일 3회 복용해야 하며, 식사와 함께 복용하거나 식후 1시간에 복용했을 때 약효 차이는 거의 없어 식사 후 1시간 이내 복용이 권장됩니다.(1일 400mg 이하 용량에서는 용량 의존적으로 약효가 증가, 통상 1회 120mg을 1일 3회 복용함)
체중 감량 효과는 2.6kg 정도로 mild한 편이며, 지방변, 장불편감, 가스 배출, 급격한 배변 신호 및 대장 운동 조절의 어려움(대변 실금) 등의 위장관계 부작용이 발생할 수 있습니다. 지용성 비타민인 비타민 K의 흡수 방해로 와파린의 항응고 작용을 항진시키거나, 사이클로스포린의 혈장 농도를 감소시킬 가능성이 있으므로 상호작용에 주의해야 합니다. 지용성 비타민의 흡수가 저해될 수 있으므로 이 약과 2시간 이상 간격을 두고 지용성 비타민이 함유된 종합비타민제를 복용하는 것이 권장됩니다.

Lorcaserin(벨빅정)은 시상하부의 식욕조절 중추에 작용하는 약물로 세로토닌 5-HT2C 수용체에 선택적(5-HT2A에 비해 8-15배, 5-HT2B에 비해 45-90배)으로 작용하여 식욕을 억제하고 포만감을 높이는 비만치료제입니다. 임부, 약성분에 대한 과민증 환자, 다른 비만치료제를 복용하거나 약물 남용 이력이 있는 환자의 경우 사용이 권장되지 않습니다.

심장혈관, 심장판막 등에서 발견되는 5-HT2A, 5-HT2B에는 거의 작용하지 않고 5-HT2C 수용체에 선택적으로 작용하기 때문에 심근병증, 심내막섬유증 등 심혈관계 부작용 위험이 줄어들어 6개월 이상 장기 사용 가능한 비만치료제로 허가를 받았습니다. 그럼에도 불구하고 심장판막증 등 심장 관련 부작용에 주의할 필요가 있습니다. 1일 2회, 1회 10mg을 식사와 관계 없이 복용합니다. 두통, 어지러움, 구역, 입마름, 변비 등의 경미한 부작용이 나타나며, 위약 대비 약물 복용 중단 위험이 1.3배 정도로 낮습니다. 다른 세로토닌 작용약과 병용 시 세로토닌증후군의 우려가 있으므로 주의합니다. 체중감량효과는 mild하며(3.2kg, JAMA. 2016;315(22):2424-2434), 복용 4~8주 후부터 뚜렷한 체중감량효과를 보입니다. 1년 투약 후 약 50%의 환자에서 5% 이상의 체중감소를 보였고, 약 20%의 환자에서 10% 이상의 체중감소를 나타냈습니다.(BLOOM 연구)

Bupropion/Naltrexone 복합제(콘트라브서방정)는 두 가지 성분의 복합작용에 의해 식욕억제 효과를 높인 약입니다. Bupropion은 노르에피네프린과 도파민의 재흡수를 차단하는 성분으로 뇌에서의 노르에피네프린과 도파민 수치를 높여 시상하부 식욕조절 부위를 자극, 식욕을 억제합니다. Naltrexone은 아편 수용체 길항약물로 내인성 아편유사체인 베타엔도르핀이 식욕조절 부위에 대한 자가억제작용으로 bupropion 효과를 방해하는 것을 막아 bupropion의 식욕억제작용을 강화합니다. 6개월 이상 장기사용 가능한 비만치료제로 복용 4주 후 정도부터 뚜렷한 체중감량 효과가 나타나며, 체중감량효과가 우수한 편입니다.(5.0kg 체중 감소)

구역, 두통, 변비, 어지럼증, 불면, 불안 등의 증상이 나타날 수 있으며, 우리 나라 환자들의 경우 비교적 강하게 부작용을 호소하는 편이라고 합니다(위약 대비 이상반응으로 인한 복용 중단 위험이 2.94배 높음, JAMA. 2016;315(22):2424-2434). 고혈압이 조절되지 않거나 마약성 진통제 등을 복용 중인 환자, 중증 신장애나 간장애 환자의 경우 복용이 권장되지 않습니다. Bupropion 함유 약물로 경련(seizure) 역치를 낮추어 경련 발생 위험을 높이므로 경련 과거력이 있는 경우 투여를 금하며, 섭식장애, 알코올 금단, 마약 사용자에게 더 위험이 높으므로 주의합니다. Bupropion의 경우 드물기는 하나 자살 위험도 높일 수 있습니다. 1일 1회, 1회 1정으로 복용을 시작하며, 4주에 걸쳐 서서히 증량하여 4주 이후에는 1회 2정을 1일 2회 복용합니다. 증량 과정에서 심한 구역 등을 호소하는 경우 부작용에 적응할 때까지는 증량하지 않도록 합니다.

Liraglutide(삭센다펜주)는 GLP-1 agonist 성분의 자가주사형 비만치료제로 시상하부에 작용, 포만감을 높여 식욕을 억제하며, 위내 음식물 배출 지연으로 음식물 섭취를 감소시킴으로써 체중감소효과를 나타냅니다. 오심, 구토, 설사 등 부작용이 비교적 강한 약(위약 대비 이상반응으로 인한 복용 중단 위험이 2.94배 높음)으로 약물 내약성을 높이기 위해 1일 0.6mg 1회 피하 주사로 시작하여, 1주일 단위로 0.6mg씩 증량해 나갑니다(최대 1일 3mg 주사). 복부, 허벅지, 팔 윗부분 등의 피하에 주사 가능하며, 지방위축증을 예방하기 위해 매번 주사 부위를 바꾸어 주는 것이 권장됩니다.

장기처방 가능한 비만치료제로 체중감소효과(5.3kg 체중 감소)가 우수한 것으로 평가됩니다. 비만 환자의 경우 당뇨병으로 진행하거나 당뇨병을 수반하는 경우가 많은데 부가적으로 혈당조절효과를 얻을 수 있습니다(동일 성분/함량의 빅토자주는 당뇨병치료제로 허가됨). LEADER 연구를 통해 심혈관질환 위험도 13% 감소, 심혈관질환에 의한 사망 위험도 22% 감소 등의 결과가 도출되어 심혈관계 질환의 예방 효과도 기대해 볼 수 있습니다. 갑상선수질암이나 다발성 내분비 선종증의 병력이 있거나 위험도가 높은 경우 사용이 권장되지 않습니다. 심한 복통이 지속되고, 구토, 복부에서 등부위에 걸쳐 통증이 나타나는 경우 췌장염의 위험이 있으므로 진료를 받도록 합니다.

Phenternmine(아디펙스정 등)은 중추신경계에서 norepinephrine의 분비를 촉진함으로써 식욕을 억제하는 약이며, 12주 이하 단기간 사용하도록 허가를 받았습니다. 보통 1일 1회 1정(phentermine HCl 37.5mg)을 복용하며, 복용 초기 절반 용량으로 시작할 수도 있습니다.
불면증을 유발할 수 있으므로 통상 오전(아침 식전 또는 아침 식후 1-2시간)에 1일 1회 복용합니다. 입마름, 불면, 심장 두근거림 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 심혈관계 질환 환자, 중등도~중증 고혈압 환자, 폐동맥고혈압 환자, 녹내장 환자 등의 경우에 복용이 권장되지 않습니다.

Phentermine/topiramate 복합서방형제제(큐시미아정)는 phentermine 성분이 식욕중추를 흥분시켜 식욕을 억제하고, 정확한 기전은 알려지지 않았지만 topiramate 성분이 AMPA/KA(alpha-amino-3-hydroxyl-4-isoxazole-propionic acid kainate) 수용체 억제를 통한 강박적 식탐의 억제, GABA 활성 증가를 통한 수면 부족성 식욕 증가의 억제, 지방 생성의 억제, 미각의 변화 등의 복합 작용으로 체중감소효과를 나타내는 것으로 생각되고 있습니다. 큐시미아정은 현재 국내에는 미출시된 약품으로 장기복용 가능하며, 메타분석 연구에서 비만치료제 중 가장 효과가 우수하였습니다(8.8㎏ 체중 감소, 5%의 체중 감량효과를 보인 환자-75%). 비만 또는 과체중 환자의 콜레스테롤 및 중성지방 수치와 혈압 개선에도 효과를 보였습니다.

각각의 약물은 장기처방이 불가하거나 고용량 복용 시 부작용 우려가 큰 문제가 있었는데, 각 약물의 함량을 줄이고 서방형 제제로 개발함으로써 부작용 우려를 줄이고, 체중감소효과는 높이면서 장기 처방도 가능하게 되었습니다. 감각이상, 불면증, 어지러움, 변비, 입마름, 미각이상, 불안, 두통, 우울 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 교감신경 활성 작용이 있어 심혈관계 질환력이 있는 환자에게는 권장되지 않으며, 신장결석 위험이 있으므로 주의합니다. 빈도가 높지는 않으나 급성 폐쇄각 녹내장이 유발될 수 있어 시력 변화와 안구 증상에 주의해야 합니다. 또한 Topiramate는 태아 구개열이나 구순열을 일으킬 수 있으므로 임부에게 투여하지 않도록 합니다.