약제 상한가 착오 청구오류 사전점검 항목서 제외

• 의·약사 토요 진찰료 가산수가 단가·코드 착오도 제외
• 심평원, 요양기관 심사불능-심사조정 항목 정비내역 공고

[데일리팜=이혜경 기자] 심사평가원 청구오류 사전점검서비스 점검항목에서 약제상한차액 산정 착오와 급여정지 의약품 및 토요일 진찰료 가산수가 착오 심사조정이 제외된다.

대신 일차의료 왕진 수가 시범사업과 가정강호 기본 방문료 등이 새롭게 심사조정 항목으로 들어왔다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 '정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항'을 일부 개정하고 26일부터 적용하고 있다.

청구오류란 요양기관이 고시에 담긴 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우 등을 말한다.

심평원은 청구오류를 예방하기 위해 병·의원, 약국 등 요양기관이 요양기관업무포털서비스와 진료비청구포털서비스에 입력한 데이터를 심사청구 이전에 사전점검하고 있다.

이번에 명세서 필수 기재사항의 누락 또는 착오기재 등으로 심사가 곤란할 것으로 예상되는 심사불능 8항목과 청구코드·금액 산정 착오, 요양급여기준 적용 착오 등으로 인한 심사조정 20항목이 추가됐고, 기존에 이뤄졌던 심사조정 13항목이 삭제됐다.

신설 심사불능 항목은 질병군 명세서 인공수정체와 야간간호료, 일차의료 왕진 수가 및 복막투석 환자 재택관리 시범사업, 요양병원 환자평가표 등으로 대부분 의료기관이 유심하게 살펴봐야 하는 항목이다.

반면 약국 등에서 유심하게 살펴봐야 하는 부분은 심사조정 삭제 품목이다. 기존에 청구오류 사전점검을 통해 걸러졌던 약제상한차액 산정 착오, 급여정지 의약품 착오 조정, 의·약사 본인진료 토요일 가산수가 코드착오 등이 항목에서 빠졌기 때문이다.

이 밖에 심사조정 항목은 20개가 신설됐는데, 일차의료 왕진 수가 시범사업과 1회용 말초산소포화도 측정용 센서-폐쇄순환식 전신마취, 구순구개열 치과교정 등이 포함됐다.