충남대병원 조제오류 사건 '두줄 처방' 필요성 대두

• "조제 참고사항 코멘트 대비 혼선 줄여"

[데일리팜=이정환 기자] 충남대병원의 향정약 디아제팜 용량 조제오류 사건과 관련해 일선 약국가에서 '한 줄 처방'이 아닌 '두 줄 처방'을 활성화 할 필요성이 있다는 주장이 나온다.

병원 발생 조제오류가 원내 외래약국이 처방전 비고(조제 시 참고사항)란에 적힌 의사 상세처방 메시지를 빠뜨린 게 원인으로 지목되면서 혼란 최소화를 위해 향정약에 한해서라도 두 줄 처방으로 명확히 할 필요가 있다는 지적이다.

20일 충남대병원은 원내 외래약국이 장애를 가진 소아 뇌전증 환자에게 디아제팜을 처방전과 다른 용량으로 조제해 발생한 오류에 대해 잘못을 인정하고 개선책 마련을 약속했다.

구체적으로 외래약국은 처방전에 적힌 의료진 코멘트인 '디아제팜 아침 2mg, 저녁 4mg 투여'를 보지못해 아침과 저녁 약을 동일하게 3mg씩으로 조제하는 오류를 저질렀다.

이는 병원 처방조제 시스템 상 의료진 코멘트 없이 아침과 저녁 복약 용량을 별도 처방하기 어려운 현실이 영향을 미쳤다는 설명이다.

이에 충남대병원은 의사가 처방전을 발행할 때 이중검수 한 뒤, 외래약국 조제 시에도 검토 횟수를 늘리기로 했다.

특히 병원은 의사가 처방전 '조제 시 참고사항'에 기재한 상세처방 코멘트를 원내 조제약국이 빠짐없이 확인할 수 있도록 처방전 코멘트 출력을 의무화하기로 했다.

지금까지는 입원환자 처방전 출력본에만 코멘트가 인쇄됐다면, 앞으로는 외래환자 출력본에도 코멘트가 기재되도록 시스템을 개선했다는 얘기다.

병원의 디아제팜 조제오류가 의료진과 원내 외래약국 간 소통혼선에 기인한 것으로 밝혀지면서 일선 약국가는 조제 시 참고사항에 코멘트를 기재하는 것 보다 두 줄 처방전을 발행하는 게 오류 최소화에 유리하다는 목소리를 내고 있다.

충남대병원 사례의 경우 디아제팜을 '아침 2mg'과 '저녁 4mg'으로 별도 기재한 처방전을 발행했다면 조제 시 참고사항 코멘트가 필요없는데다 조제오류 가능성이 사라진다는 논리다.

아울러 이번 조제오류는 병원 의료진과 약제부 간 소통 혼선이 없었다면 발생하지 않았을 일이라는 점에서 병원 과실이 컸다는 의견이 다수였다.

충남지역에서 약국을 운영중인 A약사는 "원내약국이 처방전 내 조제 참고사항을 놓쳐 발생한 사태인 것 같다. 약국이 꼼꼼하게 처방전을 확인하지 않은 책임이 큰 것으로 보인다"면서 "두 줄 처방전 발행을 더 일반화 하는 게 문제 재발을 막을 수 있는 해법"이라고 제언했다.

A약사는 "병원 시스템을 개선하는 것으로 재발방지책을 마련할 수 있겠지만, 의료진이 별도 코멘트로 상세 처방을 하지 않더라도 1개 의약품에 대해 아침약과 저녁약 용량을 별도 처방한다면 약국에서 오류를 일으킬 일이 크게 줄 것"이라며 "이번 사례를 예로 들면 디아제팜을 아침 2mg, 저녁 4mg으로 두 줄 처방하는 식"이라고 설명했다.

다른 B약사도 "기본적으로 처방의사는 조제약사가 알기 쉽게 처방전을 기재하기 위해 노력해야 하고, 조제약사는 접수한 처방전을 꼼꼼히 검토해 조제하는 게 맞다"며 "처방전 비고란을 확인해 용법, 용량을 환자에게 상세 복약설명하는 것 역시 약사 의무다. 다만 두 줄 처방이 더 명확한 측면은 있다"고 피력했다.

서울에서 개국중인 C약사는 "조제오류 최소화는 의료진과 약사가 함께 노력할 때 효과가 커진다. 어느 한 쪽의 책임을 지우긴 어렵다"며 "아침 3mg, 저녁 3mg가 적힌 디아제팜 처방전 비고란에 아침 2mg, 저녁 4mg을 기재하는 것 보다 두 줄 처방하는 게 분명하고 혼선을 줄일 수 있는 방법일 수 있다"고 견해를 밝혔다.