복지부, 하반기 진료비 '거짓청구' 기획조사

• 조사 인력 확대...사전 의심 기관 추려 조사 실효성 제고

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 올해 하반기에 병원, 의원 등 의료기관의 진료비(요양급여비용) 거짓·부당 청구 적발을 위한 기획조사에 나선다고 23일 밝혔다.

복지부는 국민건강보험법에 따라 매월 정기조사(월 평균 45곳)를 하는데, 조사 강도를 올리기위해 인력을 늘려 기획조사를 추진할 방침이다.

이를 위해 복지부는 의료계와 관계 기관이 동참하는 현지 조사 선정심의위원회에서 거짓 청구 의심 기관과 적발 금액이 높은 유형을 우선 추려내 조사 실효성을 높인다.

조사로 확인한 거짓·부당 청구 건에는 현행법에 따라 조치한다. 적발된 금액은 부당 이득금으로 환수하고, 이에 더해 최대 1년간 업무정지 기간을 부과한다.

환자 불편 등의 이유로 업무정지가 어려울 때는 과징금을 부과하는데, 이 과징금은 전체 부당 청구액의 5배까지 매길 수 있다. 부당 청구액이 20억원이라면 최대 과징금은 100억원으로, 총 120억원을 징수하는 식이다.

복지부는 또 거짓 청구가 확인된 의료기관에는 업무정지나 과징금 외에 관련 법에 따라 고발도 하고, 경우에 따라서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법 사항을 공개한다.

이와 함께 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당 청구 감지시스템을 구축할 계획이다.

복지부는 의료기관 스스로 부당 청구를 개선하도록 자율 점검도 독려한다. 단순 실수로 진료비를 잘못 청구한 경우 부당이득금은 환수하되, 행정처분은 면제함으로써 요양기관의 자진 신고를 유도하는 것이다. 점검 후 5년 동안은 모니터링을 통해 재발도 방지한다. 아울러 진료 단계부터 똑바로 청구할 수 있도록 교육·홍보하는 예방 활동도 확대한다.

복지부에 따르면 지난해부터 시작한 예방 활동에 참여한 의료기관 중 36.6%의 청구 행태가 개선됐다.

복지부는 신고 포상금제 활성화를 위해 홍보도 강화한다. 앞서 작년 12월 복지부는 포상금제를 개선해 신고자 유형에 따른 포상금 차별을 없애고, 액수도 최고 30억원으로 늘렸다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당 청구를 없애고, 건전한 청구 문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 혜택을 제공하는 방안도 추진하겠다"고 말했다.