약국 치매약 구입·청구불일치 자율점검, 상반기 실시

• 복지부, 황반변성 주사제 불일치 등 8건도 연내 시행

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 약국에서 치매치료제 구입량과 청구량이 일치하지 않아 다른 약으로 대체되는 사례를 포함한 요양기관 자율점검을 실시한다.

황반변성 주사제와 골격근이완제, 진해거담제, 조영제 등 구입·청구 불일치에 대한 자율점검도 이뤄진다.

9일 보건복지부와 건강보험심사평가원은 2023년 요양기관 자율점검 실시 계획을 밝히고 항목을 사전예고했다.

복지부와 심평원은 2월부터 황반변성 치료제 등 총 8개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비 자율점검을 실시한다.

자율점검제는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하는 제도다.

요양기관이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있게 한다.

자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사와 행정처분을 면제한다.

상반기에는 황반변성 주사제 구입·청구 불일치, 약국 치매치료제 구입·청구 불일치, 치과임플란트제거술(복잡), 골격근이완제 구입·청구 불일치 자율점검이 이뤄진다.

하반기에는 흡입배농·배액처치, 진해거담제 구입·청구 불일치, 한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치, 조영제 구입·청구 불일치 자율점검이 실시된다.

황반변성 주사제의 경우 자율점검을 통해 주사제, 골격근이완제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 중량해 청구하거나 다른 약으로 대체한 사례를 확인한다.

약국 치매치료제는 의사나 치과의사가 처방한 약으로 조제하거나 대체조제 시 실제 조제한 약제대로 정확히 청구해야 한다. 자율점검에서는 치매치료제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 다른 약제로 대체한 사례를 확인한다.

치과임플란트제거술은 자율점검에서 트레핀 버 또는 별도 전용 제거 키트를 사용하지 않고 임플란트제거술 시행 후 치관임플란트제거술로 청구한 사례를 확인한다. 흡입배농·배액처치는 구강 또는 비강 내 흡입배액처치는 기본 진료료에 포함돼 요양급여비로 별도 청구할 수 없는데도 청구된 사례가 점검 대상이다.

진해거담제는 약제 구입량과 청구량 간 불일치 사유가 실 투약 용량보다 증량 청구하거나 다른 약제로 대체하는 사례를 살핀다.

한방 일회용 부항 컵 역시 사용 개수보다 증량 청구하거나 다회용 부항 컵 사용 후 일회용으로 청구한 사례를 점검한다.

복지부는 우선 2월부터 황반변성 주사제, 골격근이완제 구입·청구 불일치 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관 약 320여 개소를 자율점검 대상기관으로 통보한다.

자율점검 통보 대상이 아니어도 심평원 요양기관 업무포털 사이트에 착오 등에 따른 부당청구 내역 자진신고가 가능하며, 이 경우 현지조사와 행정처분을 면제한다.

복지부 정재욱 보험평가과장은 "요양기관이 스스로 점검해 잘못된 내역을 시정, 부적정 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 것"이라고 말했다.