허위·중복 등 부당·과잉청구 981억 환수

• 가지급후 환수액 452억 '최다'-복지부 실사 55억

요양기관이 공단으로부터 급여비를 지급받은 후 허위, 중복 등 부당 과잉청구로 밝혀져 환수당한 금액이 지난해 1천억원에 육박한 것으로 밝혀졌다.

이중 요양기관 현지조사(실사)로 인해 환수한 금액은 5.7%인 55억여원(환수결정기준)에 불과, 부당청구에 대한 근본적인 방지책이 필요하다는 지적이다.

건강보험공단이 최근 집계한 '요양기관 환수 현황'을 보면 지난해 진료비(약제비) 지급후 환수결정이 내려진 요양급여비는 980억9,900만원(36만5천건 )만원으로 2001년 581억여원보다 69% 늘었다.

환수사유를 보면 전산청구기관에 한해 급여비 90%를 미리 지급하는 '가지급'후 부당청구가 확인돼 환수된 금액이 전체 46.2%인 452억8,100만원으로 가장 많았으며 심평원의 재심사와 과잉처방 약제비도 257억2,500만원으로 26.2%를 차지했다.

또 요양기관의 자진신고한 경우가 89억8,200만원, 공단의 진료내역통보·수진자조회·전산점검 등 사후관리가 61억3,100만원(12만7,000여건)으로 각각 나타났다.

또 같은 환자의 진료내역(조제내역)을 다시 청구했다가 적발된 경우도 12만8,000여건 57억700만원으로 밝혀졌다.

반면, 복지부의 실사와 무면허진료를 적발, 환수결정된 금액은 55억5,300여만원으로 5.7%에 불과했다.

이에 따라 보험공단내 전국사회보험노조는 허위, 과장, 중복청구를 시도한 요양기관이 2001년 9,800여곳에서 2002년 1만4,700여 기관으로 50%이상 증가했지만 실제 실사를 받은 기관은 813곳에서 683곳으로 오히려 줄었다고 분석했다. 노조는 특히 "공단이 부당청구 혐의가 짙은 요양기관에 대해 복지부에 현지실사를 요청한 기관도 행정력부족 등을 이유로 60%정도만 수행하고 있는 실정"이라며 "관련업무를 담당하고 있는 복지부는 현지확인은 행정행위이기 때문에 공단에 부여할 수 없다며 대통령 공약사항에 부정적인 시각을 견지하고 있다"고 꼬집었다.

노조는 "노동부산하의 근로복지공단이 현지실사업무를 수행하고 있다는 점에서 복지부 관료들의 반대는 설득력과 명분이 떨어진다"고 지적한 뒤 "복지부 관료들은 공단에 대한 현지확인권 부여에 대해 반대만 할 것이 아니라 보험료 누수를 차단하고, 대다수 양심적 의료인이 매도되는 것을 막기 위해서도 법적 근거를 즉각 만들어야 한다"고 요구했다.