비용·효과적이지 않은 시술, 삭감처분 정당

• 법원, 처분취소소송 기각..."비경제적 치료행위, 과잉진료"

의학적으로 인정하는 범위에서 최적이라고 볼 수 없고, 경제적으로도 비용·효과적이지 않은 시술행위는 과잉진료로 이에 대한 진료비 삭감처분은 정당하다는 판결이 나왔다.

이는 진료행위에 대한 급여 적부심사에 있어 정부가 근거중심주의와 비용·효과성을 강조하고 있는 가운데 법원이 엄격한 심사기준을 적용한 심평원의 손을 들어준 것이어서 주목된다.

서울행정법원(재판장 민중기 부장판사)는 천안소재 J한의원이 일정한 내원횟수를 초과한 부분이 과잉진료에 해당한다는 이유로 진료비를 삭감한 것은 부당하다며 제기한 급여비삭감처분 취소소송에 대해 “삭감처분은 정당하다”고 판결했다.

재판부는 “환자 140명이 초진일 이래 침 시술을 받은 기간 동안의 증세가 심하거나 급성인 경우에 해당한다고 보기 어려웠고, 2개월 이상 치료해도 증세가 완화되거나 호전되지 않았다면 치료방법을 달리하거나 내원주기를 조정하는 등의 방법을 취하는 것이 타당하다”고 지적했다.

재판부는 따라서 “2개월이 경과한 뒤에도 주 3회 이상 내원해 같은 치료방법을 시술하는 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적이고, 경제적으로 비용`효과적인 방법이라고 보기 어렵다”면서 “급여일수 등을 조정해 삭감한 처분은 적법하다”고 판시했다.

J한의원은 앞서 지난 2004년 ‘코막힘’ 등 비염증세로 내원한 환자 140명에 대해 2개월 이상 거의 매일 레이저 또는 피내침을 반복해 시술하고, 대다수의 환자가 완치되지 않은 가운데 그 뒤에도 주당 3회 이상씩 같은 방식의 치료를 계속했다.

심평원은 이에 대해 초진일부터 60일까지는 급여비를 전액 인정하지만, 2개월을 경과한 경우 주3회, 6개월이 경과한 경우 주2회를 초과한 2004년 7월 청구분 중 262만원과 같은 해 9월 청구분 중 775만원을 삭감했다.

J한의원은 그러나 “환자 개개인에 대한 여러 요소들을 고려하지 않은 채 일정한 내원 횟수를 초과한 부분이 과잉진료에 해당한다는 이유로 급여비를 일률적으로 삭감한 것은 위법하다”면서, 삭감처분취소 소송을 제기했었다.