의원-약국 처방·조제내역 최대 89% 불일치

• 원외처방 약제비 환수 회피 목적…공단, 정기점검 예고

일부 의원의 청구내역과 약국의 조제내역이 무려 89% 이상 일치하지 않는 등 병·의원의 처방과 약국의 조제내역 불일치 현상이 빈발한 것으로 건강보험공단 조사결과 확인됐다.

특히 공단은 병·의원의 청구내역과 실제 처방내역이 일치하지 않는 것에 대해 원외처방 과잉 약제비 환수를 피하기 위한 방편으로 판단하고 올해부터 처방·조제 내역 불일치건에 대한 정기적인 점검에 나선다는 계획이다.

11일 공단이 지난 2006년 3월 진료분을 기준으로 발행된 의료기관의 청구내역과 약국의 조제내역을 대조한 결과 전체 원외처방 3만3824건 가운데 12.2%인 4132건이 일치하지 않는 것으로 드러났다.

요양기관 종별로는 종합전문요양기관 42곳 전체에서 불일치건이 확인됐으며 종합병원 238곳(95.2%), 병원 717곳(72.7%), 의원 2만2410곳(61.4%) 등이 약국 조제내역과 다르게 청구한 것으로 밝혀졌다.

특히 공단이 불일치 비율이 높은 병·의원 376곳, 명세서 4만136건과 해당 기관의 처방전을 수용한 약국 803곳의 처방·조제내역을 대조한 결과 327곳에서 특정 약제 누락, 일투·총투 축소청구 등의 부당청구가 적발됐다.

실제로 E의원의 경우 1955건의 원외처방 가운데 1746건, 무려 89.3%가 불일치 한 것으로 드러났으며 B의원도 2855건 가운데 82.8%인 2365건이 청구내역과 약국의 조제내역이 달랐던 것으로 조사결과 확인됐다.

유형별로는 A의료기관은 실제 총투약일수가 90일임에도 불구하고 청구명세서 상에는 45일로 기재해 약제비 9만1510원을 축소청구한 사실이 확인됐다.

B의료기관은 원외처방전에 약제를 수기로 기재하는 방법을 통해 특정약제 3품목을 누락청구한 사실이 처방·조제내역 대조결과 드러났다.

다만 전체 청구건 가운데 4.9%인 1958건은 전액본인부담 약품의 급여청구, 일투 증량청구 등 약국에서 부당청구를 한 것으로 드러났다는 것이 공단의 설명이다.

공단은 의료기관의 처방내역 축소·누락 등을 과잉 원외처방 약제비 심사조정을 피하기 위한 방편으로 규정하고 처방전 내용을 반드시 청구명세서에 기재토록하고 이를 위반할 경우 제재를 가하는 벌칙규정을 마련한다는 방침이다.

또한 병·의원 및 약국의 부정확한 청구행태가 개선될 때까지 분기나 반기별로 정기적인 처방·조제내역 불일치 현황을 파악하고 고의성이 명백할 경우에는 현지조사 등 법적 조치를 취한다는 계획이다.

공단 관계자는 "의료기관 및 약국의 부정확한 청구행태는 정상적인 진료비 심사를 방해해 약제비 증가의 원인이 될 수 있다"며 "처방·조제내역 불일치건을 정기적으로 점검해 부정적 처방행태를 근절시켜 나갈 것"이라고 강조했다.