"약국, 조제는 낮에하고 청구는 야간가산으로"

• 건보공단, 상반기 요양기관 262곳 허위·부당청구 적발

건강보험공단이 상반기 478곳의 요양기관에 대한 청구내역을 점검한 결과 약국 22곳 등 요양기관 262곳에서 15억원에 이르는 허위·부당청구가 적발됐다.

특히 공단은 요양기관에서 야간가산 및 정신요법료 등에 대한 허위·부당청구 정도가 심각하다는 판단에 따라 향후 해당 유형에 대해서서는 조사를 확대한다는 방침이다.

8일 공단이 상반기 동안 부당개연성이 있는 요양기관 478곳을 대상으로 부당여부를 확인한 결과 262곳에서 건수로는 34만516건, 금액으로는 15억800만원의 허위·부당청구가 적발된 것으로 나타났다.

요양기관 종별로는 병원 21곳 중 10곳(47.6%), 의원 271곳 중 140곳(51.7%), 약국 31곳 중 22곳(71%), 치과의원 93곳 중 61곳(65.6%), 한의원 62곳 중 29곳(46.8%)에서 허위·부당청구가 학인됐다.

적발된 허위·부당청구는 기타 유형을 제외하면 무자격자 진료행위 청구가 요양기관 69곳에 확인돼 의료현장에서 가장 빈번하게 발생하는 것으로 드러났으며 금액면에서도 4억8292억원으로 가장 큰 비중을 차지했다.

무자격자 진료행위 청구에 이어서는 야간(공휴일)가산료 부당청구가 요양기관 40곳에서 확인, 두 번째로 높은 비중을 차지했으며 부당금액 역시 2억4670억원에 이르렀다.

일례로 N약국은 의원 주간 조제건을 야간청구로 하면서 약제비 가산이 된다는 사실을 알고 의도적으로 낮에 들어온 처방전을 모아 야간에 몰아서 전산에 입력한 사실이 이번 조사를 통해 드러났다.

이 밖에 정신요법료나 물리치료 부당청구의 비중도 높아 K신경정신과의원은 정신장애해소 내지 경감목적 치료방법인 지지요법(수가 8930원, 상담 15분 미만)을 실시한 후 집중요법을 실시한 것으로 청구한 사실이 적발됐다.

K한의원은 임신으로 보약을 짓기 위해 방문한 환자에게 비급여인 경락기능검사, 보약만 지어준 후 시술을 하지 않은 침, 부항을 시술한 것으로 청구하는 등 허위청구가 조사를 통해 확인됐다.

또한 Y이비인후과 의원은 알레르기비염 환자 내원 시 실시하지 않은 갑개소작술, 비인강소작술, 인·후두 소작술 등을 처치한 것으로 청구하다 이번 점검에서 덜미가 잡혔다.

공단은 이번 조사를 통해 확인된 정신요법료 및 야간가산 부당유형의 정도가 심각한 수준에 이르렀다는 판단에 따라 해당 유형에 대해서는 조사를 확대한다는 방침이다.

공단은 "매 분기별로 전국 지사에서 부당 개연성이 있는 요양기관을 대상으로 청구자료를 분석해 사실관계를 확인하고 있다"며 "정신요법료 및 야간가산은 부당정도가 심각해 조사를 확대할 것"이라고 강조했다.