"과잉처방한 의사 건보법 위반 책임 물어야"

• 이평수 전 공단 상무 "환수 중단은 건보붕괴 초래"

건강보험공단이 과잉처방 약제비 환수가 부당하다는 서울서부지방법원의 판결에 대한 항소를 제기하면서 약제비 환수를 둘러싼 공단과 의약계의 갈등이 격화되고 있다.

이러한 가운데 이평수 공단 전 급여상임이사가 과잉 원외처방 약제비 환수의 정당성을 의료기관의 부당이득을 돌려받는 것이 아니라 건강보험법을 위반한 의사에게 책임을 묻는 성격에서 찾을 것을 주장해 눈길을 끌고 있다.

22일 이평수 전 상임이사는 “약품을 구입·제공 과정에서 이윤이 발생하지 않는 상황에서 과잉처방 약제비 환수는 의료기관의 이득을 환수하는 것이 아니라 약품이나 치료재료가 제공되도록 한 의사에 대한 책임을 추궁하는 것”이라고 강조했다.

즉, 원외처방에 대한 의료기관의 진료비 삭감은 요양기관이 얻은 이득을 환수하는 것이 아니라 원내처방과 동일한 개념으로 의료보험 초기부터 시행돼 온 처방에 대한 의사의 책임 소재를 묻는 절차로 이해해야 한다는 것이다.

이는 기본적으로 요양급여기준과 이에 따른 심사기준은 그 적정성에 대한 논란은 있을 수 있지만 요양기관이 지켜야할 강행규정이라는 점을 전제로 하고 있는 것이다.

건강보험법 39조2항이 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 급여기준을 복지부령으로 정하도록 하고 있는 이상 급여기준을 위반하는 것은 곧 건보법을 위반하는 것이나 마찬가지이기 때문이다.

더욱이 심사기준은 단순히 건강보험 재정을 위한 것이 아니라 안전하면서도 비용효과적인 의료행위를 통해 가입자와 행위자인 의료인을 동시에 보호하는 성격도 가지고 있다는 점에서 이를 벗어난 행위는 최대한 억제돼야 한다는 것이 이 상무의 입장이다.

이 상무는 “의학적으로 적정한 의료임에도 급여에서 제외되는 경우는 비용·효과적이지 못한 의료이다”며 “일정시점에서 약품의 안전성을 확인한 허가사항과 달리 사용하는 것은 최대한 억제돼야 하며 사용 시에는 처방의사가 그 안전성과 효과성을 객관적으로 입증할 수 있어야 한다”고 못박았다.

이 상무는 “환자에 대한 주의의무라는 의사의 선량한 행위가 근가나 임상경험의 오류로 나쁜 결과를 초래할 수도 있다”며 “객관성과 관련 없이 의사의 주의의만 강조한다면 의사의 모든 처방을 정당화 시키는 문제를 야기할 수 있다”고 지적했다.

이에 이 상무는 과잉 원외처방 약제비 환수는 급여기준을 초과한 의사에 대한 책임을 묻는다는 차원에서 건강보험법 시행규칙이나 급여기준에 관한 규칙을 개정하는 방향으로 정비돼야 할 것을 제안했다.

이미 복지부가 과잉처방으로 인한 비용을 약사의 조제라는 원인행위를 제공한 의료기관에 부담토록 하는 유권해석을 내린 만큼 급여비 심사지급의 절차와 방법을 정비해 환수 근거를 명확하게 해야 한다는 것이다.

다만 약제비 환수가 약품 제공을 통한 이득을 환수하는 것이 아니라는 점에서 처방 오류에 대한 책임을 묻는 정도나 환수금액에 대해서는 공단과 의료계 간의 일정한 논의가 필요하다는 것이 이 상무의 주장이다.

이 상무는 “서울서부지법의 판결이 그대로 수용된다면 지금까지 진료비 삭감 등을 모두 부정하는 결과가 초래된다”며 “특히 급여기준 위반을 불법행위로 볼 수 없다면 약품 뿐 아니라 진료재료와 진료행위에 대해서도 동일한 논리가 적용되면서 건강보험 제도의 붕괴를 가져올 것”이라고 우려했다.