공단, 보험약 가격결정 권한 챙기기 노골화

• 복지부에 개선안 건의···"일원화 또는 급여판정권 달라"

보험자 중심의 약가결정 일원화를 지속적으로 주장해 온 건강보험공단이 실질적인 제도 운영 방안을 복지부에 건의, 일원화 추진을 구체화하고 나섰다.

심평원의 약제급여 평가와 공단 약가협상으로 분리된 현재 시스템을 바꿔 가격 업무를 공단으로 일괄 통합하는 방안(1안), 지금처럼 임상적 유용성과 경제성을 심평원이 평가하되, 관련 자료 일체를 토대로 공단이 경제성과 급여 여부를 판단하는 방안(2안)이 골자다.

건보공단은 15일 주최한 기자간담회에서 약가결정제도에 관한 심평원과 공단의 역할을 업무 분야별로 꼼꼼히 비교분석해 "이원화된 가격결정 구조하에서 보험등재기간 지연 등 비효율이 초래되고 있다"면서 실제적인 기능 재편 필요성을 제기했다.

공단은 그동안 공식석상에서 공단 중심의 약가결정 일원화를 지속적으로 주장해 왔지만, 구조 재편에 관한 구체적인 아이디어를 가지고 복지부와 협의중이라고 밝혀 주목된다.

먼저 1안의 경우 심평원이 기존대로 임상적 유용성 관련 사항을 일괄 검토하되 국내외 가격, 경제성평가, 재정영향 등 가격과 분리돼 판단할 수 없는 상황 일체는 공단이 결정하는 구조로 '가격' 관련 업무를 공단에 통합하는 모델이다.

2안의 경우 약제급여평가위원회가 해당 약제의 임상적 유용성을 검토하는 것은 현행 구조와 같지만 경제성이 부족한 것으로 판단된 약제 관련 자료와 의견을 탈락 없이 공단에 제공하도록 제안한 점이 다르다.

현재 심평원이 경제성평가 결과 비용효과성이 불충분하다고 판단되는 약제는 비급여 권고 대상으로 분류, 제약사 의사에 따라 추가심의를 거치도록 하고 있지만 급여 요건이 갖춰지지 않더라도 임상적 유용성이 타당한 약제 일체를 공단으로 넘겨 약가협상 절차에서 가격이나 급여여부를 통합 결정하도록 하자는 것.

건보공단-심평원 약가관리 업무 소관 현황(자료 : 건강보험공단)

공단측은 이와관련, 심평원의 역할을 가져오는 것이 아니라 보험재정을 관리하고 지급하는 공단의 임무와 권한을 확립하는 차원이라고 설명했지만, 사실상 심평원이 소관해 온 급여적정성 평가 업무를 공단으로 옮겨오는 모델이어서 기관간 업무 갈등이 재점화될 전망이다.

안소영 급여상임이사는 이와관련, "약제비 적정화 방안 도입 이전 사실상 약가와 급여여부를 결정하던 약제전문위원회의 역할이 새 제도 도입 이후에도 되풀이되고 있다고 판단, "시스템은 바뀌없지만 제도 변화에 적응하지 못한 것"이라고 말했다.

안 이사는 특히 "(신약을 많이 출시하는)다국적제약사와 약가협상시 우리나라 가격결정이 일원화되지 않아 공단의 재량범위가 매우 제한된다"며 "현재 상태로 협상 자체가 매우 어렵고 결렬되면 국민 피해로 돌아가기 때문에 협상력을 강화할 필요가 있다"고 강조했다.

한편 공단은 간담회 자리에서 현재 이원화 구조에 따른 약가결정 체계의 비효율성을 사례로 제시하기도 했다.

현행 법정 기간대로라면 한 품목이 보험등재되려면 심평원 급여적정성평가에 150일 이상, 공단 약가협상에 60일, 복지부 건강보험정책심의위원회 심의에 30일이 소요돼 총 240일 이상이 소요된다.

공단이 이날 제시한 사례에 따르면 A약제는 심평원 보험등재 신청 과정에서 5차례 가격조정을 거쳐 등재까지 530일이 소요됐으며, B제품은 440일, C제품은 350일이 소요됐다.

이성수 보험급여실장은 이와관련 "급여적정성 평가 단계에서 일어나는 가격조정을 방지해 등재 소요기간을 단축할 필요가 있다"며 "현재 개선방안을 복지부와 협의중"이라고 말했다.

이 실장은 이와함께 "공식 약가와 실제 보험자가 부담하는 가격을 달리해 차액을 공단에 환급하도록 하는 리펀드 제도 도입 등 개선 방안도 고려하고 있다"며 ▲약가 재협상 제도 ▲희귀의약품 관리 검토 ▲약제 자문위원회 구성 ▲약가개선부 확대 개편 등을 추진과제로 제시했다.