급여확대 청구량 변화없는 함량도 약가조정

• 심평원, 세부평가기준 개정…투약비용 산출근거 세분화

급여기준 확대이후 청구량이 급증한 보험약은 해당 함량뿐 아니라 다른 함량도 약가가 조정된다. 신약의 비교약제 가중평균가와 1일 투약비용을 산출방식도 세분화 된다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준' 개정내용을 공개하고 지난달 30일 설명회를 가졌다.

공개내용에 따르면 급여기준이 확대된 보험약은 동일회사의 동일성분 다함량 제품 중 특정함량 제품만 청구량이 증가된 경우 해당 함량제품의 상한금액이 조정된다.

그러나 이 경우에도 관련 고시에 따라 동일성분·제형의 함량이 다른 제품이 있으면 함량배수 이내로 상한금액 편차가 조정된다.

결국 사용량이 증가하지 않은 다른 함량까지 사용량-약가연동 협상결과에 따른 가격변동이 영향을 미친다는 얘기다.

투약비용 산출과 관련해서는 1일 투약비용, 대체약제가중평균가에 대한 산출방식이 세분화됐다.

1일 투약비용에서 체중별 약제의 투여량이 정해지는 경우, 기준체중 및 체표면적 등 성인과 소아가 새롭게 구분됐다.

성인은 평균체중 약 60kg, 체표면적 1.7㎡, 소아는 평균체중 약 40kg가 새롭게 기준으로 정해졌으며 권장용량 범위의 중간값을 상용량으로 해 소요비용을 산출하게 된다.

산출된 상용량이 급여목??에 있는 품목(합산포함)으로 나오는 경우, 해당 성분 함량 가격을 합산해 투약비용이 산출된다.

반면 산출된 상용량이 급여목록에 있는 품목으로는 나오지 않을 경우, 상용량에 가까운 함량의 약제가 급여목록에 있을 시 이에 근접한 함량의 가중평균가를 기준으로 산출한다.

대체약제 가중평균가를 반영한 신청약제의 단위비용 환산에 있어 신청품 함량이 여럿일 경우, 상용량이 되는 신청함량의 단위 비용을 산출하고 이를 기준으로 나머지 함량의 단위 비용을 기준에 따라 환산한다.

단, 상용량이 되는 기준 신청함량이 없을 시 대체약제 가중평균가 법위에서 약제 상한금액 산정기준 등을 고려해 업체가 함량별 약가를 신청하면 된다.

이밖에 2006년 12월 29일 의약품 선별등재시행 이후 희귀약으로 지정된 품목 가운데 추후 일반약으로 전환되는 품목에 대해서는 대체 가능성 변동여부를 고려해 경제성평가를 재실시해야 하도록 했다.