"FDS, 업무중복·이중감시 말도 안된다"

• "부당청구 적발, 공단·심평원 따로 없다"

[단박인터뷰] 건강보험공단 진창언 급여관리실장

국민건강보험공단(이사장 정형근)이 요양기관 이상징후 분석 등 전사적 부당청구 관리체계 데이터 마이닝 기법인 FDS를 구축해 연말부터 적용한다.

공단은 이 같은 비정형 통계분석 인프라를 보유함에 따라 요양기관 감독·관리 및 추적과 관련해 즉각적 대처를 할 수 있다는 점에서 재정 누수와 불법·편법 청구 방지 등을 기대하고 있다.

그러나 FDS가 수면 위로 모습을 드러냄에 따라 공급자-보험자 간, 공단-심평원 간 대립이 예견된다는 목소리도 제기되고 있는 실정이다.

실제로 지난 15일 대한의사협회(회장 경만호)는 "공급자의 월권"임을 주장하며 정형근 이사장 퇴진운동까지 불사할 것임을 천명, 갈등이 표면화 되고 있는 모습이다.

이에 대해 공단 진창언 급여관리실장은 "부당·허위청구 심사에 있어서 정부와 공단, 심평원이 따로 있을 수 없다"며 "오히려 불법 개연성이 높은 기관을 중심으로 사후심사를 하는 것이므로 장기적으로 의료계와의 신뢰관계가 구축될 것"이라고 말했다.

다음은 진 실장과의 일문일답이다.

-'잠재적 범죄자'로 몰고간다는 점에서 의사들의 반발이 거세다.

= 그 논리는 적절치 못하다. 우리나라 형법 등 여러 법률이 국민을 잠재적 범죄자로 몰기 위해 만든 법은 아니지 않나. 국민을 보호하기 위한 장치일 뿐이다.

FDS도 마찬가지다. 의사들이 우리나라에서 존경받는 그룹임은 인정한다. 일부 부정으로 매도당하는 부분은 안타깝지만 그렇다고 공단은 이를 무시하고 넘길 수 없는 입장이다.

그리고 FDS는 공단만 운영하려는 특별한 시스템이 아니다. 사업을 수행하는 많은 공공기관들이 운영 중이거나 계획을 갖고 있는 보편적 시스템이다. 그러나 보건의료계는 이 부분의 이해가 부족한 것 같다.

-사무장병원, 면대 등을 공단이 색출한다는 것을 놓고도 의료계 반발이 심하다.

= FDS는 기존에 주먹구구식으로 했던 심사 사후관리를 그간의 공단 실적과 노하우를 바탕으로 데이터 마이닝하는 것이다. 가짜 환자나 의료인력 위조, 면대 등 위법 개연성이 농후한 기관의 의료인력을 시스템이 족집게처럼 손쉽게 찾아주는 것이다.

의료인력 관리를 왜 하냐고 하는데, 해외출장 중인 의사 명의로 진료내역이 청구되는 부분을 잡아내는 것이 대표적인 예다.

의료계에서 반발이 심하지만 앞으로 이러한 개연성 높은 기관을 중심으로 밀도있게 진행할 것이므로 오히려 장기적으로는 의료계와의 신뢰관계 형성에 도움이 될 것으로 본다.

-그렇다면 과거에 도입했으면 되지 않았나.

= 그런 질문도 이해가는 부분이다. 의료기관들의 부당행위 등은 언론에 지속적으로 보도되고 있는 단골메뉴다. 이는 보험자로서 공단이 부끄러워 해야 할 일이다.

그러나 공단 내 조직이 안정되고 보험자로서의 역할을 찾아간 것이 불과 4~5년이다. 그간 내부적 문제로 인한 보험자로서의 역할이 부족했던 것을 인정한다는 것이다. 보험자로서 공단은 그간 컨트롤타워 역할을 못했다.

따라서 재정적자 위기상황을 돌파하기 위해 기존 방식으로는 한계가 있다는 판단에서 체계적 심사 시스템을 도입하겠다는 거다.

FDS 도입을 놓고 여러가지 말들이 나오고 있지만 한 점의 의혹도 없다. 재정 적자가 코앞인 상황에서 공단이 할 수 있는 최선의 방법이기 때문이다.

-심평원 고유업무에 월권을 행사해 결과적으로 이중심사를 하는 것이 아니냐는 논란도 제기된다.

= 사실과 다르다. 공단은 건보재정을 관리하는 입장에서 확인과 감시업무가 수반돼야 하고 공단과 심평원의 사후관리는 업무에 있어서도 성격이 다르다.

심평원은 산정기준 위반과 의약품 대체, 본인부담금 과다와 기타 부당 행위를 심사하고 공단은 진료내역통보와 수진자조회 등을 통한 구체적 진료확인, 전산점검을 통한 사망·휴폐업·무면허·정지·착오 등을 관리한다.

이 중 허위청구의 부분과 관련해 FDS와 중복 아니냐고 말들이 나오는데, 심평원에서는 지급을 전제로 큰 틀에서의 비용심사와 급여적정성을 평가해 사전에 적정청구를 유도하는 것이 주목적이다.

이에 반해 공단은 수진자조회를 통해 구체적 허위청구 사실을 밝혀내고 심사에서 누락된 보험자 이의신청 업무를 대리하는 것이다. 같은 심사가 아닌 전혀 다른 심사인데 이중일 리 없지 않은가. 사후관리 성격이라는 말이다.

-심평원의 심사업무가 청구업무 대비 감소하고 있는 부분에 대한 시각은 어떠한가.

= 물론 심평원도 보험자의 한 축에 서서 심사를 위해 다양한 노력을 기울이고 있다는 것을 알고 있다. 그러나 공인된 적정심사 시스템이 없었던 것이 사실이고, 새 패러다임이 요구되는 시점이 현재라는 것은 분명하다.

심평원이 평가업무 비중이 증가하고 있다는 것은 심사업무에 한계가 불가피함을 의미한다.

실제로 심평원에 접수되는 연 13억건의 청구에서 이의신청은 연 11만건 수준에 불과하다.

따라서 심사부분의 누락을 공단의 사후관리로 차단시켜 재정누수를 방지해야 한다는 것이 공단의 입장이다.

-심평원의 심사업무가 예방적 목적이고 공단은 사후관리 성격이라고 강조했지만 클라이언트(요양기관) 입장에서는 동일 업무로 여기기에 충분하다.

= 심평원의 업무가 예방적 측면이라는 점에 동의한다. 심평원에서 심사의 역할을 안해준다면 그간의 '경찰예방효과'는 사라져 큰 혼란이 있을 것이다.

공단과 심평원의 심사는 앞서 말한 바와 같이 종류와 방식이 전혀 다르다. 의사 사망과 출장 시 허위청구 등 심평원이 할 수 없는 영역에 심사 누수를 방지하는 것이기 때문이다.

그러나 건보재정 안정화라는 큰 줄기를 놓고 거시적으로 봤을 때 '심사' 영역은 정부와 공단, 심평원 모두 제각각일 수 없다는 생각이다. 심평원 또한 보험자 역할을 해야 하기 때문이다.

따라서 심사에 있어 심평원과의 업무 및 정보교류는 반드시 필요하다고 본다. 이건 아마도 양 기관 모두 인식하고 있는 부분일 것이고 지향점이기도 하다.