약제비 절감·시장형실거래가 안착 등 과제 산적

• 공단, 약가·수가 협상기전 변화 모색…심평원, DUR·기등재약 본궤도

[공단·심평원, 2010년 결산·전망]

건강보험공단(이사장 정형근)과 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올 한 해, 건보 재정 안정화를 대명제로 삼고 약제비 절감과 DUR, 시장형실거래가 등 제도 시행과 안착을 위한 드라이브를 가동하는 데 중추적 역할을 수행했다. 올해 말부터 시행된 시장형실거래가제도 및 DUR과 함께 기등재약 목록정비, 효과적인 약가·수가 협상을 목표로 한 총액예산제, 외래처방 인센티브 등 제도들이 업계에 크고 작은 영향을 미친다는 점에서 양 기관이 짊어진 과제는 결코 작지 않다.

◆공단, 재정위기 명분 삼아 총액제 추진 등 숨고르기= 올 한 해 공단은 약가 및 수가 협상과 환수(소송) 등 사업의 초점을 건보재정 안정화에 맞췄다.

이 가운데 하반기 진행됐던 의료계 약제비 절감 연동 수가협상은 상반기 리베이트 쌍벌제의 파란으로 말미암아 극적으로 치달았다.

의료계는 절감 실패 원인을 리베이트 쌍벌제에 두고 원가보전 등의 명분을 내세워 3%대를 주장했지만 결국 2009년 건정심 합의의 벽에 부딪혔다.

의협은 결국 공단과의 타결을 이끌어내지 못한 채 건정심에서 2% 선에서 합의를 봤으나 이에 대한 시민사회단체들의 거센 비판은 불가피했으며 의협의 두 차례에 걸친 공단 시위로까지 번지면서 갈등이 심화되기도 했다.

이번 수가협상에서 주목할 만한 점은 공단이 지불제도 개편의 기반을 다지기 위한 부대사항을 조건으로 내걸어 절반의 성공을 거뒀던 점이다.

공단은 환산지수 공동연구를 약사회를 비롯한 치협과 한의협에 제시했으며 병협의 경우 회계자료 의무제공, 약제비 절감 연동을 모두 수용하는 조건으로 협상에 성공했다.

당초 단계적인 총액계약제를 주장해 온 공단으로서는 이번 협상을 통해 밑바탕을 다지는 데 일보 전진한 셈이지만 그만큼 내년 수가협상을 앞두고 단체별 저항과 갈등이 그 어느 때보다 거셀 수 밖에 없음을 예측 가능케 하는 대목이기도 하다.

공단의 재정 절감 움직임은 일련의 환수 강화로 이어졌다. 올해 개발된 부당청구 관리 시스템 NHI-BMS(구 FDS)는 심평원과의 업무 중복 논란과 함께 의사들과의 마찰로 크게 불거졌다.

이 시스템은 내년 초 본격적인 확대 가동예정임에 따라 갈등의 여지는 잔존해 있어 공단의 또 다른 과제로 남게 됐다.

원료합성 및 생동조작 환수소송 또한 해당 제약사들과의 첨예한 엇갈림으로 공방이 지속됐다. 특히 생동조작 소송의 경우 104개 제약사와 1100억원대가 걸려 있는 사안들이 각 재판부의 일정 변경으로 최근까지 연기를 거듭, 난항을 보이고 있다.

생동조작 소송은 과실입증과 함께 상당수의 사건에서 소멸시효, 환자부담금 산정이 큰 쟁점으로 떠올라 공단과 업체 간 법적공방이 내년에도 팽팽하게 전개될 것으로 보인다.

올해 공단은 약제비 통제와 관련한 여러 기전에 대해 논의의 장을 만들고 가능성을 점쳤다.

특히 각종 세미나를 개최해 2002년 보건당국이 '적정기준가격제도' 명목으로 도입을 시도했다가 의료계와 제약계, 시민단체들의 뭇매를 맞고 좌초된 참조가격제를 비롯해 환급제(Pay-back), 지역별 총액 예산제 등 사용량 약가연동 기전과 함께 작동시킬 수 있는 여러 제도에 대한 학자들의 의견을 모으기도 했다.

이 가운데 환급제의 경우 사용량 약가연동제에 추가기전으로 사용될 것으로 전망돼 내년도 공단의 약가협상력은 올해와 비교해 한 층 강화될 것으로 전망된다.

한편 공단은 내년부터 4대 보험 고지와 수·체납을 일원화 한 통합 징수를 시행하게 된다.

◆심평원, DUR·저가구매 등 본궤도…제도 안착 과제= 시장형실거래가제와 고혈압 기등재약평가, DUR 등 올 한 해 업계를 뒤흔들 굵직한 제도를 주도적으로 수행한 심평원은 이들 제도를 본 궤도에 올리기 위한 준비작업에 역량을 집중했다.

특히 시장형실거래가의 작동을 위해 실행작업단과 상황관리단을 구성하고 순차적으로 운영해 온 심평원은 관련 시스템을 완비, 10월 제도를 본 궤도에 올리고 공급내역보고 등을 통해 유통을 감시하고 있다.

그러나 제도 도입 취지와 달리 1원 낙찰을 비롯한 덤핑 입찰과 고가약 재편 등 논란과 업계의 우려는 제도 안착을 위한 과제가 남아있음을 의미한다.

업계는 시장형실거래가로 인해 우월적 지위를 악용해 비현실적인 공급가를 강제하는 병원과 저가구매력이 상대적으로 미약한 약국의 박탈감 등이 얽히고 ?霞?갈등만 부추길 것이라는 주장을 고수하고 있다.

이에 따라 심평원은 리베이트에 의존적인 국내 제약 체질을 개선할 수 있는 절호의 기회로 보고 있는 당국의 기대에 맞춰 제도 안착에 힘쓰면서도 업계에 나타날 돌발 부작용 등 보완점 마련을 위한 모니터링을 지속적으로 전개해 점검에 힘 쓸 것으로 전망된다.

고혈압 기등재약 목록정비 사업의 경우 4월 초 발표된 최종 연구보고서에 따른 고혈압약들의 타격과 이에 따른 업계와의 갈등은 불가피했었다.

블록버스터급 고혈압 약제의 약가 타격을 우려한 업계 혼란과 처방권을 사수하겠다는 의료계와의 갈등이 불거졌기 때문이다. 이후 복지부의 3단계 인하책이 발표되면서 이 갈등은 일정부분 수그러들었다.

심평원은 최근 기타순환기계·소화기계 용약 등 5개 효능군에 대한 임상적 유용성 평가결과를 발표했다.

이 가운데 총 3121품목에서 2359품목은 유용성이 인정된 A등급을 받았으며 762품목의 경우 B등급 검토대상에 포함됨에 따라 내년 초 5개군 유용성 평가 탈락 여부에 따른 파장도 적지 않을 것으로 전망된다.

하반기를 뜨겁게 달군 심평원 역점사업 중 하나는 단연 12월부터 전국 확대 시행된 처방·조제지원 서비스(이하 DUR)였다.

경기도 고양시 2단계와 제주도 3단계 시범사업을 주도해 온 심평원은 사업단을 구성해 그간의 시범사업을 바탕으로 전국 확대를 본격적으로 시행키 위한 제반 마련에 분주했다.

DUR 사업단은 하반기 의료기관 청구 S/W에 탑재할 DUR 프로그램 개발과 대국민 및 의약사 홍보에 주력했다.

그러나 107곳에 달하는 병의원과 약국 S/W 업체의 더딘 장착으로 올해 말 기준, 현장에서 구동되는 DUR은 7000여곳에 불과했다.

이는 복지부가 의원과 약국 등은 내년 3월31일까지, 자체개발 프로그램을 사용하는 병원급 이상 의료기관은 내년 12월31일까지 DUR 프로그램 탑재를 유예한 탓도 있다.

따라서 심평원은 현재 가동되고 있는 DUR 모니터링과 함께 내년 본격적인 확산과 맞물려 제도 홍보에 주력하는 한편, 약국 일반약 시행에 따른 준비에도 착수할 것으로 전망된다.

특히 약국 일반약 DUR과 관련해 국민들의 조사표 작성 거부와 의약계 수가 연계 주장 등 예상되는 문제들에 대해 보건당국과 국민, 의약사 사이에서 효과적으로 중재해야 하는 과제를 안게 된 점은 눈여겨 봐야 할 대목이다.