급여 대체 가능 '비급여 행위·재료'에 선별급여 적용

• 복지부, 고시개정 추진…약제도 목록 관리하기로

건강보험이 적용되는 행위나 치료재료를 대체할 수 있는 비급여 대상에도 ' 선별급여'를 적용하는 방안이 추진돼 환자들의 선택폭이 커지고 비용부담은 줄어들 것으로 보인다.

복지부는 이 같은 내용의 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정 등에 관한 기준' 개정안을 행정예고하고 내달 6일까지 의견을 듣기로 했다.

건강보험이 적용되는 동일항목에 대한 '급여기준 외 선별급여' 방식을 추가하고, 선별급여 평가항목별 세부평가 요소를 신설하는 게 골자다.

또 선별급여 목록의 효율적 관리를 위해 약제도 선별고시 목록을 만들기로 했다.

26일 세부내용을 보면, 본인부담률이 요양급여비용의 100분의 80이면 '80', 100분의 50이면 '50'이라고 선별급여목록 '본인부담률'란에 기입한다.

또 요양급여비용 중 복지부장관이 정액으로 정하는 건강보험공단 부담금 이외의 금액을 환자가 부담하는 경우는 그 금액 등을 표시한다.

이른바 '급여기준 외 선별급여'가 새로 추가하는 내용이다. 가령 카메라내장형캡슐내시경을 보면, 현재 환자들은 100만~200만원의 진료비를 비급여로 전액 부담하면서 이용하고 있다. 건강보험이 적용되는 대체 가능한 대장내시경은 최고 8만원이다.

이럴 경우 복지부장관이 카메라내장형캡슐내시경을 '선별급여' 항목에 포함시켜 공단부담금을 8만원으로 정했다면, 환자들은 이 금액을 뺀 나머지 금액을 내고 이용할 수 있게 된다.

'본인부담률'란에는 환자부담금에서 공단부담금을 뺀 금액을 기입한다.

선별급여목록에 '비고'란도 신설된다. '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 본인부담률을 달리 정한 경우 '비고'란에 '기준'이라고 표시하고, 세부사항은 해당 고시를 참고하도록 한 것이다.

또 요양급여기준 세부사항에 포함되지 않은 선별급여 항목은 공란으로 놔두면 된다.

이런 방식의 목록은 행위, 치료재료 뿐 아니라 약제에도 동일하게 적용돼 선별급여 고시로 관리된다.

이와 함께 '임상적 유용성', '비용효과성', '보험급여에 대한 사회적 요구' 등 평가항목별 세부평가요소를 구체적으로 명시한 '별표2'도 신설된다.

'임상적 유용성'은 진료결과의 개선정도, 진료과정상의 개선정도, 환자측면의 개선정도, 보편적 가이드라인 등재여부 및 권고수준, 의료의 질 관리 필요여부 등으로 세부요소가 정해졌다.

또 '보험급여에 대한 사회적 요구'는 대상질환의 유병률 또는 (예상) 사용빈도 및 대체가능 정도, 취약계층 이용여부, 질병부담, 생존 및 후유장애 발생과 직접적 관련 정도, 시급을 다투는 응급상황과 관련 정도, 타 질병 및 사회에 미치는 영향 정도 등을 고려하도록 했다.

한편 선별급여는 4대 중증질환 보장성 강화방안으로 새로 도입된 제도다.

의학적 필요성이 낮지만 혼자부담이 큰 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료효과 개선보다는 의료진과 환자 편의 증진목적의 의료 등이 적용대상이다.

비필수 의료인 점을 감안해 건강보험 지원은 20%, 50%, 정액으로 제한하고 본인부담상한제도 적용되지 않는다. 또 3년마다 재평가를 거쳐 필수급여로 전환하거나 본인부담을 조정하는 등 사후관리한다.

선별급여 도입으로 건강보험 보장영역은 필수급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 개편됐다. 선별급여 첫 적용항목들은 오는 4월경 고시될 전망이다.