입법조사처 "실손보험 의료기관 직불제 전환 필요"

• "심사평가원 비급여 심사기능 강화 바람직"

[2015 국정감사 정책자료]

국회입법조사처가 실손의료보험 심사를 건강보험심사평가원에 위탁하는 제도 개선방안을 제시해 논란이 예상된다.

의료기관이 진료비 내역을 제출하면 심사평가원이 급여와 비급여를 구분해 의료기관과 보험사에 각각 통지하고, 보험사는 비급여 부분에 대해서만 의료기관에 지급하는 이른바 '직불제' 형태로 제도를 바꿀 필요가 있다는 주장이다.

국회입법조사처는 4일 발간한 '2015 국정감사 정책자료'에서 이 같이 개선방안을 제시했다. 이 보고서는 국회 보좌진 등이 올해 국정감사 준비과정에서 참고하도록 상임위별로 쟁점사안을 정리해 놓은 책자다.

입법조사처는 "심사평가원이 급여-비급여 부분에 대한 전문적인 심사역량을 가지고 있고, 비급여 부분에 대한 통제장치 부재로 인해 궁극적으로 국민 의료비 자체가 증가하고 있는 점을 고려할 때 비급여 부분에 대한 심사평가원의 심사기능을 강화할 필요성을 부인하기 어렵다"고 지적했다.

다만 "심사평가원의 기능확대를 위해서는 보험금 지급절차에 대한 개선이 필요하다"고 제안했다.

구체적으로는 환자가 의료비를 의료기관에 지급하고, 영수증을 첨부해 보험사에 보험금 지급 청구하는 지금의 '후불제'를 '직불제' 형태로 바꿔야 한다고 했다.

직불제는 의료기관이 진료비 내역을 제출하면 심사평가원이 이를 심사해 급여 부분과 비급여 부분을 구분, 의료기관과 보험사에 각각 통지하고, 보험사는 비급여 부분에 대해서만 의료기관에 지급하는 방식이다.

입법조사처는 "의료계가 우려하는 심사평가원의 엄격한 비급여 삭감 우려는 의료계와 보험업계, 심사평가원이 공동으로 참여하는 협의체를 구성해 문제를 완화해 나갈 필요가 있다"고 했다.