한국형 심부전 가이드라인 첫 선, 어떤 내용 담겼나

• 심부전연구회, 15일 만성심부전진료지침 공개

전은석 심부전연구회장

국내 최초로 만성 심부전 진료지침이 나왔다.

대한심장학회 산하 심부전연구회(회장 전은석)는 15일 그랜드 인터컨티넨탈 서울 파르나스에서 선포기념식을 열어 2016 만성 심부전 진료지침 최종본을 공개했다.

2012년 3월 한국형 심부전 진료지침 제정에 관한 논의가 처음 이뤄진지 4년 여만이다.

이번 지침은 의료진들에게 만성 심부전의 진단 및 치료에 관한 실질적인 방향을 제공하고, 향후 진료의 질을 개선하려는 데 목적을 둔다.

고령화가 급격히 진행되면서 고혈압, 고지혈증, 심근경색 같은 급성기 질환 뿐 아니라 심부전 등 만성 심혈관질환 관리의 중요성이 점차 증대돼고 있기 때문이다.

심부전연구회 회원 18명으로 구성된 제정위원회는 PICO라는 진료지침 제정 기준을 세우고 미국, 유럽, 캐나다 등 주요 가이드라인을 분석해 국내 실정에 맞게 수정, 보완하는 과정을 거쳤다.

내부 검토를 받은 후에는 대한심장학회, 대한고혈압학회, 대한심혈관중재학회, 한국심초음파학회, 한국지질동맥경화학회 등 유관학회의 배서를 받았다.

최동주 심부전연구회 진료지침 제정위원장(분당서울대병원)은 "제정 과정에서 가용한 모든 증거를 수집, 평가하고 특히 국내 데이터를 최대한 많이 포함시키려 했다"며 "최적의 심부전 진료 방향을 제공하는 한편 향후 진료의 질 개선과 진료전략 개발도구의 발굴에도 도움이 될 것"으로 기대했다.

◆한 눈에 들어오는 진단알고리즘 제시=진료지침은 모든 원인에 의한 박출률 저하, 보존 만성 심부전의 정의부터 진단, 치료에 관한 만성 심부전의 전반적인 내용을 다룬다. 임상현장에서 보다 유용하게 쓰일 수 있도록 절반 크기의 요약본을 별도 제작했다.

또한 다소 추상적인 심부전 정의로 인해 실제 환자가 심부전 상태가 맞는지 판단에 어려움을 겪는 임상의들이 많다는 점에 착안, 단계적인 진단과정을 하나의 알고리즘으로 요약했다.

만성 심부전의 진단 알고리즘

심부전 의심 환자가 내원하면 알고리즘에 따라 환자의 증상과 신체검진, 심전도(ECG), 흉부 X-ray, 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 같은 기초검사를 먼저 시행하고, 경흉부심초음파, 혈액검사를 통해 심부전의 원인질환과 악화인자를 추정할 수 있다.

◆ACE억제제·ARB 1차치료제로 권고= 1차치료제로는 안지오텐신전환효소 억제제(ACE 억제제), 안지오텐신 수용체 길항제(ARB), 베타차단제 등 생존율 개선 효과가 일찌감치 입증된 약물이 전면에 부각됐다.

지침은 과거 또는 현재 증상이 있는 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에게 금기증이 없다면, 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ACE 억제제를 사용해야 한다고 권고한다(권고등급Ⅰ, 근거수준 A).

캅토프릴, 에날라프릴, 포시노프릴, 리시노프릴, 페린도프릴, 라미프린, 트란돌라프릴을 심혈관사건 감소 효과가 있다고 보고된 목표용량까지 가급적 증량하도록 했다.

좌심실 박출률이 저하된 유증상 환자에서 ACE 억제제에 내약성이 없고 금기가 아니라면 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ARB를 투여하는 것도 가능하다(권고등급Ⅰ, 근거수준 C). 옵션으로 칸데사르탄, 발사르탄, 로자탄의 시작용량과 목표용량이 함께 제시됐다.

베타차단제 중에서는 심부전의 예후 개선 효과가 입증된 4가지 약제(비소프롤롤, 지속형 메토프롤롤, 카르베딜롤, 네비볼롤)만을 들었는데, 이 중 1가지를 지속적으로 투여하도록 했다(권고등급Ⅰ, 근거수준 C).

특히 70세 이상 고령 환자에게는 네비볼롤 투여가 도움이 될 수 있다는 설명이다(권고등급Ⅱa, 근거수준 B).

그 외 좌심실 박출률이 감소된 환자에게는 ACE 억제제, ARB, 베타차단제 외에 염류코르티코이드 길항제를 추가할 수 있으며(권고등급Ⅰ, 근거수준 A), 금기가 아니라면 좌심실박출률 저하 심부전을 가진 흑인 환자에게 하이드랄라진과 질산 이소소르비드를 병용할 수 있다는 내용이 담겼다(권고등급Ⅰ, 근거수준 B).

◆1차치료제 넘보는 신약 등장= 비록 근거수준은 낮지만 포스트와파린으로 불리는 신규경구용항응고제(NOAC)와 심부전 신약후보물질(LCZ696)의 등재도 눈에 띈다.

지침은 심방세동을 동반한 심부전 환자에게 추가적인 혈전 위험인자들이 있는 경우 와파린(권고등급Ⅰ, 근거수준 A) 또는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 같은 항응고약물(권고등급Ⅰ, 근거수준 B)을 투여하도록 권고했다. 세부 선택은 환자 개인의 위험인자와 비용, 수용성, 선호도, 약물상호작용 가능성 및 다른 임상특징을 고려해 결정하도록 했다(권고등급Ⅰ, 근거수준 C).

또한 혈전 위험인자가 없더라도 심방세동을 동반한 환자는 임상의 판단에 따라 항응고약물 투여를 고려할 수 있다(권고등급Ⅱa, 와파린-근거수준A, 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반-근거수준B).

다만 심방세동이나 혈전색전사건의 병력, 심장 내 혈전이 없다면 항응고약물 투여를 추천하지 않았다(권고등급Ⅲ, 근거수준B).

노바티스가 개발한 심부전 신약 LCZ696은 아직 국내 시판 전임에도 불구, 이번 지침에 당당히 이름을 올렸다.

LCZ696은 ARB 계열 발사르탄과 네프릴리신 억제제(ARNI) 사쿠비트릴(AHU377)의 복합제로서 심박출계수 감소 심부전 환자 8442명을 대상으로 한 PARADIGM-HF 연구에서 표준요법(에날라프릴) 대비 심혈관계 사망 위험을 유의하게 감소시키며 차세대 심부전 약물로 주목 받는 약물이다.

유럽에서는 지난해 말 엔트레스토(Entresto)라는 제품명으로 시판허가를 받았다.

최동주 진료지침 제정위원장은 "권고등급을 부여하긴 이르지만 심부전 1차치료제인 ACE 억제제나 ARB를 대체할 가능성이 큰 약물이기 때문에 포함시켰다"며 "다음 개정판에는 권고 가능성이 높다"고 설명했다.