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당뇨소모재료 대행 청구, '급여제한자' 주의하세요

  • 정혜진
  • 2019-04-14 19:57:31
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  • 보험료 체납으로 급여 제한되면 급여제한 여부 조회 불가
  • 공단 연락할 환자 휴대폰번호와 관련 서류 3년 보관해야

약국이 환자의 당뇨소모성 재료 청구를 대행해줄 경우 '급여제한자'로 확인돼 약국이 난감해진 경우가 발생하고 있어 주의가 요구된다.

대한약사회는 최근 시도지부약사회에 이같이 안내하고 회원 약국에 환자 휴대폰번호와 관련 서류를 반드시 보관하라고 당부했다.

국민건강보험법제49조와 시행규칙 제23조에 의한 요양비(당뇨병 소모성 재료) 청구는 환자(수급자)가 직접 해야 하지만 약국도 서면과 웹EDI로 대행 청구할 수 있다.

그러나 최근 대행 청구를 하려는 약국에서 해당 환자가 급여제한자여서 급여지급이 제한되는 사례가 발생하고 있다.

약사회는 대행 청구하는 약국에 환자의 연락 가능한 휴대전화번호 확인과 서류 3년 보관 규정을 반드시 지켜야 피해를 줄일 수 있다고 당부했다.

'급여제한자'와 '급여정지자'의 보험급여를 제한하고 있는데, 급여제한자 중 고액·장기체납자로서 연소득 2000만원 또는 재산 1억원 초과자는 '사전급여제한자'로 분류돼 수진자 자격조회 시 조회가 가능하다. 급여제한자는 당뇨병소모성재료 요양비 급여 및 처방조제 급여 비용 청구도 모두 제한된다.

다만 연소득 2000만원 미만 또는 보유재산 1억원 미만자로서, 경제적인 어려움 등 사유로 보험료를 체납해 급여가 제한된 경우에는 급여제한 여부를 수진자 자격조회를 통해 제공하지 않아 약국에서 바로 확인할 수 없다.

이는 요양비와 처방조제 비용 급여(요양급여)가 다른 체계로 운영되고 있기 때문인데, 요양급여는 환자부담과 공단부담으로 나누어져 있지만 당뇨병소모성재료 요양비는 환자가 100% 지불을 하고 공단에서 90%를 환불받는다.

약사회는 "이 경우 건강보험 수진자 조회만으로 요양비 자격 확인이 불가능하다. 이 경우를 대비해 약국은 공단에서 당뇨병소모성재료 요양비 지급 제한 시 환자에게 해당 비용 지급을 청구할 수 있도록, 연락 가능한 휴대전화번호 등을 반드시 확인하고 보관 서류를 잘 관리해야 한다"고 당부했다.

정혜진
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