의학적 비급여의 전면 급여를 위한 30조6000억원 예산 투자를 골자로하는 '문재인 케어'에 본격 시동이 걸렸다. 운전대는 문재인 대통령을 필두로 보건복지부가 잡았다. 보건의료계는 정부 운행코스에 일단 몸을 맡기는 형국이 됐다. 이번 정책에 특히 반발이 큰 집단은 의사들이다. 특히나 팍팍한 경영 속 대형 의료기관들과 레이싱을 지속해 온 중소병원이나 동네 의원 소속 의사들의 얼굴엔 당황한 기색이 역력하다. 문재인 대통령이 후보자 시절 공약집에 비급여의 급여화를 토대로한 보장성 강화가 적혀있었지만 이번처럼 과감하게 가속페달을 밟으리라곤 생각지 못했기 때문이다. 메디컬 푸어를 없애겠다는 정부 정책에는 공감하지만 적정 진료수가를 보장하고 죽어가는 1차의료를 살리는 의료전달체계 개선에 힘써달라는 게 의사들의 입장이다. 운전대를 잡은 복지부는 이번만큼은 의사들의 목소리를 경청할 필요성이 있어 보인다. 이미 국내 의료전달체계는 동네 의원과 2차 의료기관을 통과하고 초대형 병원에 집중하는 현상이 자리잡았다. 서울과 수도권을 중심으로 환자가 쏠리는 편중현상도 수 년째 반복되고 있다. 다소 비싸더라도 고품질 진료를 받길 원하는 환자들은 문재인 케어가 발효되면 기존보다 값싼 돈을 내고 같은 수준의 혹은 더 고품질 진료를 받을 수 있게 될 가능성이 높다. 환자로선 기쁜 일이지만 가뜩이나 의료기관 빈익빈 부익부 현상에 시달려온 의사들은 환자와 함께 웃음짓기 어려운 게 현실이다. 지금보다 더 많은 환자들이 동네의원이나 중소병원을 외면할 확률이 커지는 이유에서다. 빅5 대학병원 마취과 소속 의사는 기자와 만난 자리에서 "문재인 케어가 시작되면 의사들은 수술재료를 값싼 중국산으로 바꾸는 유혹이 커질 것"이라며 "의사 소신대로 환자를 치료하고 싶지만 가격이 뒷받침되지 않으면 제반비용을 값싼 제품으로 변경할 수 밖에 없다"고 했다. 이 의사는 "특히 마취과는 대부분이 비급여인데다 다양한 진료과목 수술에 빠지지 않는 필수과 진료"라며 "환자에게 더 좋은 품질의 수술재료와 진료를 하고 싶어도 행위 때마다 적자가 눈에 보이게 되면 소신진료는 머릿속에서 사라지게 된다"고 말했다. 어떤 정책이던 찬반이 공존하고, 정책 시행에 따른 명암이 생기기 마련이다. 지금까지 중증질환에도 돈이 없어 제대로 된 진료를 받지 못했던 환자들에겐 햇빛을 선사하겠다는 게 문재인 케어 골자다. 강렬하게 들이칠 햇빛만큼 맞은편엔 짙은 그림자가 드리워질 수 밖에 없다. 자칫 보건의료인들에게 드리워질 그림자를 옅게 만들어 정권이 바뀌어도 지속 가능한 보장성 강화를 실현시키는 일. 문재인 케어가 반드시 고민하고 풀어내야 할 숙제다.

정부가 사무장약국에 대한 단속을 예고했다. 이미 지난 7일부터 면대 정황이 뚜렷한 사무장약국에 대해서는 사전조사, 일명 샘플링 취합을 진행하고 있는 상태다. 본격적인 단속은 조직 및 운영 방안이 꾸려지고 나면, 국회 국정감사 이후인 10월부터가 될 것으로 보인다. 사무장약국 단속은 지난해 2월 국민건강보험공단 내 꾸려진 의료기관관리지원단이 사무장병원 근절에 대해 어느 정도 성과를 내기 시작하면서 사업이 확대된 케이스다. 의료기관관리지원단은 올해 상반기 사무장병원 111곳을 적발했다. 환수 결정금액만 3007억7100만원에 이른다. 조직 규모도 2배 이상 커졌다. 의료기관관리지원단의 역할을 최근 새정부가 발표한 '건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)'을 보더라도 중요할 것으로 보인다. 새정부는 '문재인케어'를 위해 향후 5년 동안 30조6000억원을 투입하기로 하면서, 이 중 절반은 건보 누적 적립금 20조656억원에서 활용한다고 했다. 하지만 보험자로서 건보 가입자의 대리인 역할을 하고 있는 건보공단의 입장에서는 이번 재정 정책이 부담스러울 수도 있는 상황이다. 건보공단은 건보재정 6년 이상 흑자, 총 20조원 이상의 누적 흑자에 달하는 상황이지만, 건보제도 개편 및 고령화 등으로 인해 재정 지속 가능성에 대한 고민을 해왔다. 건보 재정이 흑자에서 적자로 돌아설 수 있는 상황에서 사무장병원, 사무장약국 등으로 인해 줄줄 새는 건보료만 잡아도 어느 정도 건보 재정을 확보할 수 있기 때문이다. 이를 위해서는 전담팀으로 꾸려진 의료기관관리지원단의 단속 강화도 필요하지만, 단속 이후 부당이득금 환수를 위한 방안도 철저히 고민돼야 할 것으로 보인다. 건보공단에 따르면 지난 4년 6개월 간 사무장병원과 사무장약국 909곳을 적발했고, 환수 금액은 1조2221억원에 달한다. 환수결정 금액만 놓고 보면 천문학적이지만 징수율은 7.37%에 그치는 수준이다. 의료기관관리지원단이 구성된 이유도 이 때문일 것이다. 불법 요양기관 적발이 중요하지만 곳간을 다시 채우는 건 더 중요하다. 의료기관관리지원단이 '문재인케어'에서 더 주목받아야 할 이유다. 지금부터가 시작이다.

제약업계가 오너리스크에 시달리고 있다. 경찰 또는 검찰이 주요 제약기업 오너를 정조준하고 수사를 벌이는 상황이다. 동아쏘시오그룹은 강정석 회장 구속으로 오너 공백상태가 발생했다. 다른 제약사들도 오너 회장의 돌출행동으로 사법당국의 조사를 받고 있다. '회장님'의 불법 행동과 관련해 조사가 시작되면서 회사 미래에 대한 걱정이 나오고 있다. 동아 측은 보도자료를 배포해 전문경영인 체제로 경영 공백을 줄이겠다며 시장을 안정시키는 모습도 보였다. 우리나라 기업이 대부분 그렇지만 국내 제약업계는 1인 오너에 대한 의존도가 높다. 대규모 투자나 중요결정, 신사업 추진 관련해서는 오너의 결재없이는 어렵다. 오너의 카리스마가 발휘될때는 일사분란하게 일이 추진되지만, 그렇지 않을 경우는 정체되거나 발전이 어렵다. 이는 1인 오너 의존 기업의 명확한 한계이기도 하다. 제약업은 더 그렇다. 어떤이는 10년, 20년 장기간 시간이 소요되고, 막대한 돈이 투입되는 신약개발의 경우 오너의 추진력없이는 어렵다고 한다. 현실적으로 틀린 말은 아니다. 어쩌면 한미약품의 글로벌 신약개발도 임성기 회장 개인의 능력이 발휘된 경우일 수 있다. 오너없는 제약사가 신약개발에 소극적이라는 주장도 이같은 배경이 깔려있다. 그렇다면 오너보다는 이사회와 전문경영인 체제로 운영되는 글로벌 제약기업의 경우 어떻게 매년 신약을 쏟아내고, 대규모 투자를 진행하는 걸까? 오너의 카리스마 유무와 상관없이 기업을 발전적으로 이끌 시스템 부재가 우리나라 제약기업의 가장 큰 문제가 아닐까? 현재 제약기업 상황은 오너를 견제하거나 대신할 시스템이 없어 오너의 돌출행동에 문제가 발생할 경우 더 취약할 수 밖에 없는 구조다. 곰플레이어를 만든 그래택 창업자 배인식 전 사장은 오너 1인 의존기업으로는 성장을 할 수가 없어 스스로를 구조조정하겠다며 퇴진하기도 했다. 우리나라 제약기업이 내수시장에 머물며 자위하는 것도 이같은 오너 의존 시스템에서 비롯된 것은 아닌지 곰곰이 생각해 볼 필요가 있다. 회사가 '회장님'이 아닌 직원들의 것이라고 생각한다면 이사회와 책임 전문경영인들도 현 시스템 내에서 오너를 견제할 시스템을 마련하기 위해 용기를 내야 한다. 무엇보다 오너는 스스로 권위를 내려놔야 한다. 그것이 회사가 발전하는 길이다.

한 때 이 땅에서도 신드롬을 낳았던 '정의'에 대한 질문은 윤리적인 관점에서나 공리주의적 관점에서 필연적인 딜레마를 갖고 있다. 이 시각에서 공익신고를 한 번 바라봤다. 공익신고는 우리 사회의 어둡고도 은밀한 부정·불법 행위를 고발해 공익침해 행위를 바로잡기 위한 중요한 수단으로서 법과 도덕, 공익이 요구하는 가치를 지닌다 할 것이다. 새 정부 또한 이러한 공익신고를 활성화하기 위한 제반 마련에 관심을 두고 있다. 관점을 보건의료계 불법행위로 돌리더라도 공익신고는 리베이트나 면허대여, 사무장병원, 진료·조제실 속 은밀한 범죄에 철퇴를 가할 수 있는 중요한 수단으로 자리잡았다. 그러나 공익의 탈을 쓴 사익의 행위도 심심찮게 목격되는 것 또한 사실이다. 약국가만 보더라도 이른바 악의적 '팜파라치'가 조직적으로 활개를 치면서 전국 약국을 들쑤시는 형국이 된 지 오래다. 조제실의 은밀하고도 내밀한 범죄를 파해쳐 정의사회를 구현한다기 보다는, 악의적 목적으로 약국에 접근해 영상 등을 무기로 협박해 돈을 뜯어내거나 조직을 구성해 고액의 합의금을 요구하는 일부 범죄가 확산돼 기승을 부리고 있는 상황이다. 최근 공익신고자들이 제보를 하는 과정에서 저지른 위법한 행위에 대해 감면 요구하는 것을 명문화 하는 법률 개정안이 국회에서 발의됐다. 약사사회에서 '팜파라치'로 규정하고 있는 일부 악의적인 공익신고자들의 행위가 정의인가, 아닌가가 철학적 가치판단 문제로도 발화하는 대목이다. 법을 잘 모르는 고령의 약사나 협박에 약한 여약사 등을 타깃삼아 조직적으로 행해지는 일부 팜파라치 행위는 사회 전체의 관점으로 볼 때, 일면 공익으로 해석할 수 있겠지만 '이것이 과연 공익 구현인가'에 대한 찝찝한 잔감은 어쩔 도리가 없다. 공익신고자 보호법 테두리 안에서 해석에 따라 혹은 증거에 따라 교묘한 수법을 개발해 그 강도를 더하는 현상을 정의로 포장하기엔 무리가 있기 때문이다. 최대 다수의 최대 행복과 공적 이익을 추구하는 사회의 가치·정의가 이 딜레마를 초월할 수 있다고 하더라도, 그 이면에서 나타나는 부작용을 감안하지 않는다면 피해자는 반드시 나타날 수 밖에 없다. 공익제보가 악의로 드러날 때 제보자가 그 책임을 감당하도록 하는 최소한의 제도적 장치도 함께 마련돼야 양질의 공익제보와 정의 구현에 시너지를 낼 수 있지 않을까. 공익의 그림자에 숨은 사익 추구의 이면. 단순히 공리주의 관점에서 바라보기엔 딜레마가 작지 않다.

면역항암제의 급여 등재가 목전에 다가왔다. MSD의 ' 키트루다(펨브롤리주맙)'와 오노약품-BMS의 ' 옵디보(니볼루맙)'가 마침내 건강보험공단과의 협상을 마무리 지었다는 소식이다. 정확한 시점을 예측할 순 없으나 제약사들이 환급형과 총액제한형 등 2가지 유형의 위험분담계약(RSA)에 합의함에 따라 내달 중 급여 개시될 가능성이 유력하게 제기된다. 건강보험정책심의위원회에서 약제 등재안건을 의결하는 절차 정도만 남겨놓고 있다. 이 같은 소식을 누구보다 기다려 온 건 암환자와 보호자들, 그리고 일선현장에서 이들과 함께 했던 주치의들일 것이다. 숱한 약제들의 급여화 과정을 지켜봤던 기자들에게도 면역항암제의 급여권 진입은 남다른 의미로 다가오고 있다. 씁쓸한 마음으로 '메디칼푸어(medical poor)'란 단어를 곱씹어야 했던 요즘, 폐암 환자들이 한달 1000만원에 달하던 약제비 부담을 줄이고, 생존연장을 바라볼 있게 됐다는 사실 차제는 너무나도 고무적인 일이다. 하지만 약의 혜택을 극대화 하기 위한 급여는 과정일 뿐, 끝이 아니다. 급여 만큼이나 어쩌면 급여보다 더 중요할지 모르는 문제들이 아직 많이 남았다. 가령 키트루다의 급여 대상으로 정해진 PD-L1 발현율이 50% 이상인 환자는 전체 폐암환자의 25%에 불과하다. 약값이 너무 비싼 데다 급여화 과정마저 너무 길었던 탓에 잊혀졌지만 여전히 70~80%의 폐암 환자들에겐 대안이 없다. 학계에선 PD-L1을 바이오마커로 사용하는 게 적절할지에 관한 문제를 두고도 갑론을박이 진행중이다. PD-L1은 제한된 재정을 나누기 위해 선택된 기준에 지나지 않는다. 최선일 뿐 결코 최종적인 마커가 될 순 없다는 얘기다. 극단적으로 생각한다면 단 몇 퍼센트(%)의 PD-L1 발현율 차이 때문에 어쩌면 키트루다 혹은 옵디보로 살릴 수 있었던 환자를 놓치는 상황도 벌어질 수 있다. 학계가 더 유용하거나 PD-L1을 보완할 수 있는 바이오마커를 찾아내기 위한 노력을 쉬지 않는 것도 그러한 이유가 크다고 본다. 그렇기에 급여 고시를 앞두고 있는 정부를 향해서는 향후 확보되는 임상근거들을 제도권에 적극 반영할 수 있는 유연성을 발휘해 달라는 당부를 꼭 전하고 싶다. 물론 면역항암제가 절대 만병통치약이 아니란 사실도 잊어선 안된다. 면역항암제가 보여준 기대 이상의 성과에 그동안 언론들도 지나치게 들떴을지 모르겠다. 하지만 안타깝게도 모든 약엔 효과와 함께 부작용이 수반된다. 면역항암제 역시 예외가 아니다. MSD의 키트루다가 미국식품의약국(FDA)으로부터 진행성 흑색종 환자에 대한 사용승인을 받은 건 2014년 9월. BMS와 오노 역시 3개월이 지난 2014년 12월에 옵디보의 첫 번째 적응증을 허가받았다. 그런데 허가된지 만 3년을 채우기 전부터 이미 전 세계 곳곳에선 안전성 문제들이 불거지고 있다. 대표적으로 키트루다는 지난 6월 다발골수종 환자를 대상으로 진행 중이던 3상임상에서 원인불명의 사망사건이 발생하며 연구가 중단됐다. 옵디보 역시 이달 초 일본후생노동성으로부터 경화성 담관염(sclerosing cholangitis)을 중증 이상반응에 추가하도록 통보를 받았다. 면역항암제의 사용기간이 길어지고, 범위가 확대될수록 예기치 못한 문제들이 늘어날 것임은 자명한 일이다. 지금까지 면역항암제의 접근성을 높이는 데 주력해 왔다면, 이제는 장기적인 안전성이 확보될 때까지 조심스럽게 접근해야 한다는 신중론으로 관심을 돌려야 할 때다. 현재 면역항암제의 허가사항에 기재돼 있는 이상반응은 면역 매개성 폐렴과 대장염, 간염, 내분비장애, 신기능장애, 발진, 뇌염 등이다. 임상연구가 아닌 실제 진료현장에서 사용했을 때 어떤 문제가 발생할 수 있으며, 이를 관리할 수 있는 시스템이 갖춰졌는지 돌아보려는 노력도 필요하다. 보다 시야를 넓힌다면 폐암 환자에 대한 면역항암제의 급여처방이 정착된 다음, 언젠가는 다른 암종으로 급여 혜택을 확대할 수 있는 방안도 검토돼야 할 것이다.

한국보건산업진흥원은 2008년부터 미국, 영국, 중국, UAE, 싱가포르·아세안, 카자흐스탄 등 6개 지역에 해외지사를 운영하고 있다. 큰 틀에서의 설립 목적은 의약품·의료기기·화장품 등 국내 헬스케어산업 글로벌 진출 교두보 확보와 중장기 정책·전략 수립이다. 각론적 활동은 각국 보건산업 주요 이슈 파악, 정책기획연구, 현지 정부·다국적제약사와 국내 업체 간 협업시스템 구축, FTA 대응방안 등을 들 수 있다. 글로벌 섹터별 가시적 성과도 많았다. 영국 지사는 해외환자유치 활성화를 위한 국제컨퍼런스 기획·참가, EU 인허가 및 유통정보 컨설팅 시스템 등을 확립했다. 여기에 더해 코트라·중소기업진흥공단·한인과학자협회 등과 협력을 강화해 EU지역 보건의료산업 네트워크를 강화했다. UAE 지사는 현지 정부와 환자송출협약, 공공병원 위탁운영 등의 사업을 발굴함은 물론 컨설팅기관·대학 등과의 네트워크 구축을 통해 최신 정보 등을 수집해 국내기업들에게 제공했다. 카자흐스탄 지사의 CIS지역 해외환자유치 프로젝트와 맞춤형 패키지 의료서비스개발 및 유망 기술수출 사업도 우리 제약기업들에게 큰 도움을 줬다. 미국·중국·싱가포르 지사도 이에 상응하는 결과물을 낳았다. 하지만 이러한 성과에도 불구하고 진흥원 내부에서도 지금의 해외지사 운영시스템이 백년지대계가 아닌 '3년짜리 토막 퍼즐 맞추기'로 전락될 수 있다는 우려의 목소리가 흘러나오고 있다. 해외지사 사업이 영속성을 띠지 못하는 가장 큰 원인은 짧은 임기에 있다. 지사장 임기가 3년이다 보니 '이제 일 좀 할만하다 싶으면 본국으로 컴백홈' 해야 하기 때문이다. 특히 가족을 동반한 해외파견이다 보니 3년간의 외국생활에 적응해 아예 이직 후 눌러 앉는 경우도 심심찮게 발생하고 있다. 귀국 후 기업으로 스카우트 되거나 업무 스킬과 네트워크를 기반으로 유관 컨설팅업체를 설립하는 사례도 있다. 말 그대로 순환보직이다 보니 3년에 걸쳐 쌓아 올린 현지 인적 네트워크가 '도로아미타불'이 되고 만다. 우리는 여기서 해외 지사장을 파일럿에 비유한 진흥원 고위관계자의 말에 주목할 필요가 있다. 전투기 조종사 1명을 양성하기 위해서는 최소 6년의 기간이 필요하고, 약 200억원의 예산이 소요된다. 투자금도 투자금이지만 양성기간이 워낙 길다보니 공군에서는 700억원을 호가하는 전투기보다 조종사 1명을 더 귀하게 여긴다. 작전 중 적진에 추락한 조종사 구출 작전을 펴는 이유도 여기에 있다. 해외 지사장도 마찬가지다. 섹터별 지사에 지급되는 수억원의 체제유지비도 중요하지만 역량있는 지사장 양성을 위해 그동안 소요된 매몰기간이 곧 정보력과 네트워크라 해도 과언이 아니다. 기존 해외 지사의 통상적인 통계 DB와 월·분기별 리포트 작성은 지금의 단기 순환보직 형태로도 충분히 꾸려 나갈 수 있다. 하지만 투자유치를 실질적으로 끌어 내고, 다자간 협상을 도출하고, 연구개발 전략과 라이센스 인·아웃은 장기간의 시간투자와 신뢰를 바탕으로 한 인적 네트워킹이 형성돼 있지 않으면 성공하기 어렵다. 지난 9년 동안의 해외 지사 운영이 시행착오와 기본기를 다지는 기간이었다면 다가올 10년의 해외지사 운용 전략은 패러다임을 완전히 바꾸어야 한다. 그 변혁의 핵심은 임기에 제한이 없는 '붙박이식' 지사장제 도입이다. 능력있는 지사장들을 더 이상 잃어서는 안된다. 이는 개인이나 국가적으로 큰 손실이 아닐 수 없다. 이제 결단을 내려야 할 때다.

최근 제약사 영업사원들과 얘기를 나눌 일이 있었다. 예전 담당했던 거래 병원에서 20만원 가량의 김밥집 식사를 요구했는데 결제를 거부해 제품이 빠졌단 얘기를 들었다. 회사 CP규정에 따르면 김밥집에서 20만원 이상의 식사 결제를 법인카드로 할 수 없다. 거래처가 요구한 사항을 들어주지 못 하자 그 다음달부터 매출이 확연히 줄어들었다. 김밥집에서 20만원 가량 식사 결제를 해주지 않았기 때문일 것으로 영업사원은 확신했다. 불법 리베이트가 제약사나 영업사원만의 문제일까? 최근 '한국판 선샤인 액트'라고 불리는 경제적 이익 지출보고서에서 의사번호와 의사명 삭제가 결정됐다. 처음에는 필요하다고 넣었던 항목인데 제약업계의 요구로 없어진 것이다. 명분은 시스템 개발 비용의 증가와 영업 현장의 부담이었다. 의사번호와 서명을 기입하는 것은 제약사나 의료계 모두 신경이 쓰이는 부분이다. 쌍벌제와 리베이트 투아웃제 등을 통해 제약업계 청렴화를 위한 노력들이 계속됐다. 특히 지난해 시행된 청탁금지법은 그야말로 제약영업의 어려움을 한층 가중 시키며 영업사원들의 한숨 또한 늘게 했다. 그러나 불법 리베이트라는 행위 자체는 주는 사람과 받는 사람이 있어야만 완성될 수 있다. 불법 리베이트를 주겠다는 제약사도 있겠지만 달라는 의료인이 있는 것 또한 마찬가지다. 주는 사람과 받는 사람 모두 처벌하겠다던 리베이트 쌍벌제. 이를 비롯해 기존에 시행되던 제도들이 불법 리베이트 근절에 효과적일까. 매년 사정당국에 적발돼 뉴스화 되는 사건만 봐도 그렇지 못한 것 같다. 일각에서는 의료인에 대한 처벌 수위가 낮기 때문이라고도 보고 있다. 불법 리베이트 적발 시 의사 면허정지는 단 수개월에 그쳐 자리를 비울 동안은 대리로 근무할 의사(페이닥터)를 구해 병원은 계속 진료를 볼 수 있다. 면허정지 서너번 받아도 해외 여행이나 연수 후 복귀하면 아무 일도 없던 것처럼 된다는 것이다. 제약사들은 지속적으로 CP를 강화하고 있다. 의료계도 CP에 대해서도 이해의 폭을 넓혀야 한다. 김밥집에서 식사를 결제해주지 않는다고 처방을 줄여버린 의사는 해당 제약사는 물론 영업사원이 겪고 있는 CP에 대해 얼마나 이해하고 있었을까. 김밥집 20만원의 당사자인 영업사원이 불법적으로 처방을 유지하고 싶었다면 자신의 돈으로 결제해주었으면 될 일이다. 그러나 규정을 사유로 거부했고 결과는 매출 감소였다.

후회막심. 조찬휘 대한약사회장은 18일 열린 임시 대의원총회 서두에 인사말을 대신해 30년 회무 생활을 마무리하는 순간을 생각하며 소회를 밝히겠다고 했다. 조 회장의 목소리에는 참회와 회한이 담겨있는 듯 했다. 그는 일련의 상황을 한마디로 '후회막심'이라고 표현할 수 밖에 없다고 했다. 말끝 대의원들에 사죄의 뜻을 담아 무릎꿇어 큰절을 올렸다. 좌중은 당황했고, 숙연한 분위기도 연출됐다. 발언 중간중간 눈물을 훔치는 것 아니냐는 의문이 들 정도의 처진 어조를 일관하다 단상에서 무릎을 꿇은 모습은 남달랐을 수 밖에 없었다. 일련의 사태에 대해 잘못을 인정하거나 회원들에 사과하지 않던 모습과 분명 달라져 있었기 때문이다. 무엇보다 대의원들의 결정을 묵묵히 받아들이겠다는 발언에 일부 대의원들은 안도하기도 했다. 분위기는 급반전됐다. 상황이 바뀌기까지 오랜 시간도 걸리지 않았다. 조 회장의 불신임안 등을 포함한 이번 임시총회 세가지 안건에 대한 투표 결과가 발표된 후 입장을 밝히기 위해 마이크를 잡은 조 회장의 태도는 완전히 달라져 있었다. 표변이었다. 조 회장은 일부 대의원들의 표현을 지적하며 "정관 하나 안지킨 것으로 죄인 취급하지말라. 검찰조사에서 무죄로 나오면 어떻게 하려 그러냐"고 공세를 취했다. 총회에서 가결된 사퇴권고안과 직무정지가처분 신청을 두고는 이 안건들이 총회에서 결정할 사안이 맞는지 여부를 법적으로 따져보겠다고 했다. 분명 3~4시간 전 "대의원들 결정을 겸허히 받아들이겠다"는 태도와 180도 달랐다. 발언 중간 이 부분을 지적하는 한 대의원에 대해선 "발언 중이지 않냐. 회장에 예의를 지키라"며 되레 큰소리를 치기도 했다. 큰 절을 올리고 (내) 가슴을 쥐어박고 싶다던 그는 온데 간데 없었다. 집행부들 역시 다르지 않았다. 총회 서두 일부 대의원이 "대의원이 아닌 대한약사회 집행부들은 퇴장해달라"는 요구에도 묵묵히 자리를 지키던 임원진은 투표 결과 발표 후 총회가 한창 진행 중이던 상황에선 대다수가 자리를 비웠다. 이번 총회가 조 회장의 불신임안 부결이란 '면죄부'를 받기 위한 수순이지 않았나하는 생각을 지울 수 없게 하는 순간이었다. 이번 임시총회 결과로 조찬휘 회장을 비롯한 집행부는 안도했을 지 모른다. 정관 하나 지키지 않은 것 쯤은 회장을 탄핵하고 사퇴를 권고할 만한 사안은 아니였단 기존 생각을 재확인했을 수도 있다. 하지만 회장이 돌변했듯 민초 약사들도 조 회장의 태도에 비례해 달라졌다. 조 회장의 사퇴거부 다음날부터 쏟아지는 약사 단체, 지부, 분회 단위 성명과 논평, 대한약사회 회무 참여 거부 선언과 긴급 연석회의 결정까지, 약사사회는 그야말로 악화일로를 걷게 됐다. FIP, 회비 납부 거부까지 운운하기 시작했다. 총회 초반 참회의 목소리로 "여론이 이렇게 무서운 줄 몰랐다"던 조 회장의 고백은 여전히 생생하다. 약사들은, 그리고 여론은 조 회장의 진심어린 사과와 그에 따른 일말의 책임이라도 지길 바랐다. 별다른 책임과 변화의 의지 없이 지금의 상황을 고수하다간 여론은, 약사사회 민심은 싸늘하다 못해 사나워질 수 밖에 없을 것이다. 조찬휘 회장은 임시총회에서 승리한 인물이 아니다. 지금처럼 승자처럼 행동하다간 그에겐 총회 의결도 받지 않고, 짓지도 않은 약사회관 운영권을 1억원에 판매한 회장, 연수교육비 의혹을 받은 회장이란 주홍글씨가 따라 붙을 것임을 알아야 한다.

사실 욕 먹기 딱 좋은 상황이긴 했다. 약은 좋은데 비싸고 환자들은 죽어간다. 여기에 약을 만든 회사는 역시나 외국계 제약사. 상피세포증식인자수용체-2(HER2, human epidermal growth factor receptor 2) 음성 유방암치료제 '입랜스(팔보시클립)'를 개발한 미국계 빅파마 화이자는 최근 몇달 간 환자단체, 다수 언론 등으로부터 말그대로 뭇매를 맞았다. 입랜스는 굳이 전체생존기간(OS, Overall survival), 무진행생존기간(PFS, Progression-free survival)을 논하지 않더라도 최초의 HER2 음성 환자를 타깃으로 하는 약제라는 점 자체가 고무적이다. 즉, 좋은 약이다. 하지만 비급여, 한알 가격이 21만원, 한달 약값이 600~700만원 가량이다. '존재하지만 먹을 수 없는 약'을 바라보던 환자와 그 가족들의 분노는 결국 폭발했다. 당사자가 아니면 감히 가늠할 수 없는 절박함에서 비롯되는 행동력은 대단했다. 특히 환우단체인 HPBCF(Hormone Positive Breast Cancer Forum, Korea)가 언론사에 보도자료를 배포하고 입장을 전달하는 추진력은 기자 입장에서도 놀라울 정도였다. 충분히 이해가 가는 상황이다. 다만 입랜스가 심평원의 약제급여평가위원회를 통과한 지금, 이번 사태를 되돌아볼 필요는 있다. 등재기간·지원프로그램, 일련의 쟁점들 선별등재제도를 시행하고 있는 우리나라의 현 시스템에서 입랜스 사례만을 놓고 봤을때 화이자가 소위 말하는 외국계 회사의 '못된 짓'을 했다고 단정하기는 사실 어렵다. 한국의 항암제 평균 급여 등재율은 62%, 허가 후 등재까지는 평균 600일 가량이 소요된다. 유방암치료제를 보더라도 로슈의 '퍼제타'가 4년, '캐싸일라'는 3년(약평위 통과)이 걸렸다. 이를 감안했을때 지난해 8월 승인 후 7월 약평위를 통과한 입랜스의 속도는 느린 편은 아니다. HPBCF와 언론의 압박이 유효했던 것으로 볼 수도 있겠지만 다국적제약사들이 그리 착한(?) 업체들은 아니다. 한국의 시장성이 떨어진다 판단해 여론의 비판이 쇄도해도 아예 약의 도입을 무효화하는 회사, 반대로 환자단체를 종용해 정부에 대한 비난 여론을 형성하는 회사, 정부의 보장성 방안에 포함될 것을 염두해 고의로 약가협상을 지연시키는 회사, 모두 실존한다. 또 외자사들에게 있어 약가는 정부와의 협상보다 어려운 장벽이 글로벌 본사의 승인이다. 수조원을 투자해 개발에 성공한 신약을 한국에서 난리가 났다는 이유만으로 가격을 낮추지는 않는다. 즉 적어도 화이자 한국법인은 사태의 심각성을 인지하고 본사를 설득했고 본사도 이를 받아들여, 6월 약평위 이후 한달 여만에 약가를 낮춰 급여적정성 평가를 받아내는 노력은 했다는 얘기다. 물론 빠르게 주판알을 튕겨 맞춘 가격이겠지만 말이다. 30%라는 지원 비율이 문제가 되고 있는 환자지원프로그램의 경우 법리적인 해석이 복잡하다. 한국에서 의약품 무상공급은 환자 유인이나 판촉행위가 될 수 있어 공정거래법과 약사법에서 특정 예외 사례를 제외하고는 금지하고 있다. 백혈병약 '글리벡'이 제네릭 출시와 함께 무상공급이 중단된 것도 같은 이유다. 고가약 시대가 낳은 근본적인 문제 입랜스가 비싼것은 맞지만 혼자만 그런 것이 아니다. 최근 외자사 신약들이 항암제, 희귀난치성질환치료제에 쏠려 있고 열에 여덟은 고가 약제다. 그렇다 하더라도 이번 사건은 고가약 시대에 신약의 급여 등재 이전까지 필연적으로 발생하게 되는 환자들의 고통이 야기시킨 것이지, 1개 제약사의 비도덕성과 무책임함의 문제를 원인으로 치부해서는 안 된다. 혁신신약이자, 고가약의 등재가 지연될때마다 '입랜스 논란'이 반복되면 되레 한국의 신약접근성에 부정적 영향을 미칠 수도 있다. 이는 환자단체 대중들에게 구체적인 사실관계와 제도적 한계성 등 다양한 시점 보다는 '화이자 까기'에 집중했던 우리네 언론들도 반성이 필요한 부분이다. 화이자가 잘했다는 것이 아니다. 좀 더 빨랐어야 했다. 사전에 PAG(Patient advocacy group)와 적극적인 소통을 통해 문제에 대한 해명과 해결방안을 공유하지 않았던 것은 엄연한 제약사의 과실이다. 다만 욕먹기 시작하면서 보여 준 근 두달 사이 이 회사의 행보에 대해 "수고했다"는 말 한마디 없는 비판일색은 생산적으로 보이지 않는다.