[데일리팜=이탁순 기자] 신장암에 사용되는 항암제 '카보메틱스(카보잔티닙, 입센코리아)의 급여확대가 마지막 과정인 건강보험공단 협상에서 불발됐다.면역항암제 투여 이후 신세포암 환자의 2차 치료제로 기대를 모았으나, 이번 협상 결렬로 시간이 더 걸릴 전망이다.지난 26일 건보공단은 홈페이지를 통해 '카보메틱스'의 협상 결렬 소식을 전했다.이 약은 지난 2월 열린 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회(약평위)에서 평가금액 이하 수용 시 급여범위 확대의 적정성이 있다는 판단을 받았다.이후 제약사가 평가금액 이하를 수용해 3월부터 건보공단과 약가협상을 진행해 왔다.카보메틱스는 2019년 2월 이전에 VEGF 표적요법으로 치료 받은 적이 있는 진행성 신장세포암 환자 단독요법으로 급여 등재됐다.2022년 3월에는 진행성 신장세포암 환자에서 면역항암제인 니볼루맙(옵디보)과 병용요법으로도 허가받았다.이후에도 급여범위 확대를 추진했다. 지난해 8월 열린 암질환심의위원회에서는 '이전에 이전에 VEGF 표적요법 치료를 받은 적이 있거나, 치료 중 질병이 진행된, 방사성 요오드 요법(RAI)에 대해 적합하지 않거나 불응성인 국소 진행성 또는 전이성 분화갑상선암(DTC) 환자에서의 단독요법'과 '비투명신세포암 환자에서의 1차 단독요법'이 심의됐으나 안타깝게도 급여기준은 설정되지 못했다.신장암은 투명세포 신장암이 80~85%를 차지하고, 나머지 10~15%가 비투명세포 신장암이다. 비투명세포는 치료반응이 투명세포에 비해 좋지 않음에도 현재 급여되는 약이 적다. 이에 키보메틱스를 비투명세포 신장암 치료제로 급여 적용해야 한다는 전문가 의견들이 많다.카보메틱스는 올해 2월 신세포암 환자의 면역항암제 투여 이후 2차 치료 적응증이 약평위를 통과하면서 사용범위 확대에 대한 기대감을 낳았다.하지만 이번 협상 결렬로 카보메틱스의 급여 확대 적용까지는 시간이 더 걸릴 전망이다.한편, 공단은 '렉비오프리필드시린지'의 노바티스와 협상을 벌이고 있다고 전했다. 이 약은 원발성 고콜레스테롤혈증 또는 혼합형 이상지질형증 치료제로 지난 4월 약평위를 통과했다.

신동엽 세브란스병원 내분비내과 교수 [데일리팜=손형민 기자] “대부분의 갑상선암은 치료가 잘 되지만 방사성요오드 불응성 분화갑상선암은 예후가 확연히 다릅니다. 효과 좋은 약을 적시에 투여해야 난치성 갑상선암 환자의 생존율을 올릴 수 있습니다.”신동엽 세브란스병원 내분비내과 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 방사성요오드 불응성 분화 갑상선암의 치료옵션 확보에 대한 중요성을 강조했다.갑상선암은 남녀를 불문하고 모든 암 중 발생률이 가장 높다. 이 암은 초기 단계에서 적절한 치료를 받으면 생존율이 98%에 이르며 예후도 좋아 ‘착한 암, 쉬운 암’으로 불리기도 한다.그러나 갑상선암이라고 모두 좋은 치료 결과를 보이지는 않는다. 대표적으로 ‘방사성요오드 불응성 분화갑상선암’을 한 예로 들 수 있다. 대부분의 갑상선암 환자들은 방사성요오드 치료로 효과를 보지만 이 치료에 불응하는 전이성 분화갑상선암 환자의 경우 전이를 진단받은 시점에 10년 생존율이 약 10%로 급감한다.이 분야에 렌비마, 넥사바, 카보메틱스 등 표적치료제들이 여럿 등장하면서 방사성요오드에 불응한 국소 재발성 또는 전이성·진행성 분화갑상선암도 효과적으로 치료할 수 있게 됐다.1차 치료제로 주로 활용되는 건 넥사바와 렌비마다. 다만 이 치료제들은 암을 완치시키는 치료제는 아니라 암의 진행을 늦추는 역할에 국한된다.신 교수는 “넥사바 또는 렌비마로 치료를 시작하면 초반에는 갑상선암의 종양 크기도 줄어들고 악화를 억제할 수 있다. 다만 최대 3년까지 사용하게 되면 대부분의 환자에서는 내성이 나타나는 것으로 알려진다”고 말했다.이어 “최근에는 면역항암제 등 새로운 신약들이 몇 가지 있기는 하지만 내성 환자에게 현실적으로 가장 많이 쓰이는 치료옵션은 1차에서 쓰지 않았던 약제를 다시 쓰는 것이다. 예를 들어 넥사바를 1차에서 썼던 환자는 2차에서 렌비마를 사용하고, 1차에서 렌비마를 썼던 환자는 2차에서 넥사바를 처방한다”고 말했다.”1차 치료제 내성 후 치료옵션 제한적…표적치료제 확보돼야”현재 방사성요오드 불응성 갑상산암의 경우 넥사바와 렌비마를 사용한 이후 내성 환자의 치료옵션은 전무한 수준이다. 2차 치료옵션에는 입센의 카보메틱스와 릴리의 RET 표적치료제 레테브모 등이 허가됐지만 두 옵션 모두 보험급여가 성사되지 않아 제한적으로 사용이 가능하다.신 교수는 “일부 치료제들은 특정 유전자 변이를 확인해야 사용이 가능하다. 이에 치료옵션이 부족한 상황”이라며 “카보메틱스의 경우 1차 표적치료제에 실패하면 특정 유전자 변이와 관계없이 사용이 가능하지만 아직 보험급여가 되지 않아 처방이 제한적이다”라고 전했다.카보메틱스는 COSMIC-311 연구를 통해 방사성요오드 불응성 분화갑상선암에서 효과를 입증했다. 이 임상은 전세계 164개 의료기관에서 분화갑상선암 환자 258명을 대상으로 카보메틱스의 유효성을 평가한 연구다.임상 결과, 카보메틱스는 질병이 악화되지 않은 기간인 무진행생존기간(PFS) 10.1개월을 기록했다. 위약군은 1.9개월에 그쳤다.카보메틱스군은 위약군 대비 질병진행 또는 사망 위험을 78% 감소시키는 것으로 확인됐다(HR 0.22). 이 같은 임상적 혜택은 렌비마 치료 여부, 연령 계층화 등을 포함한 미리 지정된 모든 하위그룹에서 동일하게 관찰됐다.이런 임상 결과를 바탕으로 카보메틱스는 지난 2023년 10월 국내에서 방사성요오드 불응성 분화갑상선암에 적응증 확대 승인을 받은 바 있다.신 교수는 “기존의 타이로신키나제억제제(TKI) 임상이 1차 치료제 내성 환자 만을 대상으로 진행된 경우는 없다. 방사성요오드 불응성 분화갑상선암은 발병률이 낮기 때문에 임상에서 치료 전력이 있는 환자와 없는 환자를 혼합해 진행된 경우가 많았다”고 말했다.이어 “카보메틱스의 COSMIC-311 연구는 이전에 TKI 치료를 받은 적이 있는 2차 이상 환자 만을 대상으로 선택적으로 진행해 효과를 보였다는 것이 큰 의미가 있다”며 “대조군인 위약군의 PFS를 보면 1.9개월로 짧은데, 이렇게 예후가 좋지 않은 환자들을 대상으로 카보메틱스 치료군은 11개월로 생존기간을 늘렸다. 2차 약제로서 좋은 근거를 갖고 있다”고 덧붙였다.신 교수는 국내 갑상선암 가이드라인과 치료환경이 개선돼야 한다는 점도 피력했다. 방사성요오드 치료에 효과를 보이지 않는 환자들이 확인되지만 효과가 객관적으로 없다는 걸 입증해야 표적치료제를 사용할 수 있는 게 국내 치료환경의 현실이다. 갑상선뿐만 아니라 뼈, 간, 심장까지 전이됐지만 치료를 시작하지 못한 사례도 발생했다는 게 신 교수의 의견이다.신 교수는 “해외에서는 표적치료제를 시작하는 기준이 국내보다는 조금 더 완화돼 있다. 해외의 경우 임상적으로 수술이나 방사성요오드 치료에 효과가 없다고 판단되면 임상의가 재량적으로 표적치료제를 사용할 수 있도록 돼 있다. 다만 국내에서는 방사성요오드 치료에서 확실하게 효과가 없다는 것을 객관적으로 입증해야 한다”고 토로했다.이어 “관련 처방 규정이 전문의 판단으로 표적요법을 시작할 수 있게 완화된다면 도움받을 수 있는 환자가 많아질 것 같다”고 전했다.