극희귀질환약제 급여 심의...시험대 오른 '약평위'

• CAPS 치료제 '일라리스주' 평가 논란 예고

건강보험심사평가원 약제급여평가위원회가 27일 극희귀질환치료제인 일라리스주(카나키누맙)에 대한 급여적정 여부를 심의할 예정이어서 시험대에 올랐다.

앞서 국회의원들은 올해 국정감사에서 심사평가원과 약평위가 희귀질환치료제를 신속 심사하지 않고 있다고 잇따라 개선 요구했었다. 가령 바른정당 박인숙 의원은 루프스병치료제 사례를 들어 "환자들은 절규하고 있는데 심사평가원은 몇년째 조사만 하고 있다. 본인부담률을 높여서라도 빨리 결정해 줘야 한다"고 질책했다.

자유한국당 윤종필 의원은 "힘겨운 시간을 보내고 있는 환자와 환자 가족을 생각해야 한다. 희귀질환의 특수성을 고려해 심사방법 개선해야 한다"고 요구했다. 국회의 관심과 요구가 이렇게 거센 가운데 올해 국정감사 막바지에 일라리스주가 상정돼 약평위는 불가피하게 시험대에 오르게 됐다.

일라리스주는 크리오피린 관련 주기적 증후군(CAPS)과 전신성 소아 특발성 관절염(SJIA) 치료에 사용하도록 2015년 12월 국내 시판 허가됐다. 그러나 한국노바티스는 현 약가제도 시스템에서는 등재가 어렵다고 보고 급여등재절차를 밟지 않다가 환자 보호자들의 요청으로 올해 1월 신청서를 심사평가원에 제출했다.

적응증은 CAPS에 한정했고, 희귀질환치료제에 적용될 수 있는 경제성평가면제 특례 적용을 요청했다. CAPS는 NLRP3 유전자의 변이로 인해 interleukin 1β 생산이 조절되지 않아 염증이 과도하게 발생하는 질환을 말한다. 진행성 만성 뇌수막염, 신부전이나 심장마비를 야기하는 전신성 아밀로이드증과 같은 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 보고된 사망률은 약 20% 수준이다.

국내 환자는 20명 내외로 추정되는데 이중 10명이 현재 치료를 받고 있다. 일라리스주는 다른 희귀질환치료제와 마찬가지로 연간 투약비용이 1억원에 육박해 급여 등재없이는 접근이 어려운 약제다.

하지만 일라리스주는 몇가지 쟁점으로 이번 약평위를 통과하는 게 만만치 않은 것으로 알려졌다. 거꾸로 약평위 결정에 적정성 시비가 붙을 수 있어서 이 약제는 '리트머스시험지'가 될 수도 있다.

먼저 대체의약품 문제다. 경제성평가 면제 특례를 적용받으려면 대체 가능한 의약품이나 치료법이 없어야 한다. 하지만 CAPS 치료제로 현재 국내에서 시판허가를 받지 않은 키너렛주가 급여 등재돼 사용되고 있어서 판단을 어렵게 하고 있다.

이 약제는 희귀필수의약품센터가 수입해 제공한다. 따라서 국내 허가품목은 일라리스주가 유일하지만, 다른 치료제가 긴급 도입돼 급여를 적용받고 있는 상황에서 대체가능한 약제 유무를 판단하는 게 첫번째 쟁점이다.

편의성은 일라리스주가 훨씬 좋다. 키너렛주는 매일 주사해야 하는 반면, 일라리스주는 8주마다 투약한다. 일라리스주 신속 급여등재를 청원하고 있는 한 환자 가족은 "2015년부터 키너렛주를 투약해 (아이의) 질병 진행은 멈췄다. 문제는 매일 주사로 스트레스가 적지 않고 면역저하로 다른 질병 입원이 발생한다. 잦은 주사로 혈관에 주사할 곳을 찾기도 어려워 삶의 질이 낮다"면서 "2개월에 1회 주사로 생활이 가능한 일라리스의 사용이 절실히 필요하다"고 주장했다.

주적응증도 논란이다. 노바티스는 경제성평가면제 특례를 적용받기 CAPS 치료용도로만 급여 신청했다. 하지만 심사평가원 측은 CAPS보다 SJIA 환자가 더 많은 점을 감안해 현재 SJIA 치료에 사용되는 악템라주 대비 경제성을 입증해야 한다고 주장하고 있는 것으로 알려졌다.

따라서 급여 적정평가에서 주적응증을 판단할 때 허가사항 전체를 놓고 봐야 하는 지, 아니면 제약사가 신청한 범위 내에서 판단해야 하는 지가 두번째 쟁점이다.

고가약제는 문재인케어 보장성 강화 정책 추진 과정에서 상당한 부담요인이 될 수 있다. 특히 환자 수가 적은 희귀질환치료제는 비용도 높지만 환자들 저마다의 사정이 절박하다. 국회가 희귀질환치료제에 관심을 더 기울이고 있는 이유다.

심사평가원과 약평위가 두 가지 쟁점에서 어떤 판단을 내릴지 주목된다.