약국 청구누락…"10~11월 차상위 지급불능 확인을"

• 건보공단서 오류 분류, 지급 불능으로 반송 처리…청구 SW 업데이트 해야

약국들이 잘 확인하지 않는 차상위(장애) 환자 보험 청구액 지급에 일부 문제가 발생한 것으로 알려져 확인이 필요할 것으로 보인다.

22일 약국가에 따르면 최근 뒤늦게 차상위 환자의 보험청구액 중 일부가 지급 불능으로 분류, 누락된 청구분이 발생했다.

이번 차상위 보험청구의 경우 심평원 통보에서는 별다른 문제가 없었지만, 공단 측에서 반송하면서 일선 약국들에는 잘 알려지지 않았다.

부산의 한 약사는 "유팜을 사용하는 다른 약사로부터 공지 내용을 듣고서야 관련 사실을 인지했다"며 "약국들이 건보공단 업무포탈 지급내역의 경우 일일이 확인하지 않다보니 지급이 반송된 사실 자체를 대부분 모를 수 밖에 없는 형편"이라고 말했다.

차상위의 경우 만성질환과 장애인으로 분류되는데 이번에 누락된 것은 장애인 부분으로, 기존에는 만성질환과 장애인의 청구 코드를 분류하지 않던 것을 공단 측에서 심사를 엄격히 적용하면서 문제가 된 것으로 알려졌다.

일부 약국이 문제를 제기하면서 건보공단은 해당 약국에 문자 메시지를 전송하는가 하면 약국 청구 프로그램 업체들도 대처에 나선 모습이다.

유팜은 최근 프로그램 사용자들에 '보험청구 차상위 환자 지급 불능 관련해 안내드린다'는 내용의 공지를 띄웠다.

유팜이 청구 프로그램 사용 약국들에 차상위(장애) 환자 보험청구 지급불능 관련해 안내한 내용

업체는 공지에서 "지난 10월, 11월 보험청구액 지급 시 차상위(장애)의 경우 공단에서 지급불능이 되고 있다"고 밝혔다.

그 배경으로 업체는 "차상위(장애) 환자의 경우 심평원 청구 시 공상 등 구분이 'F'로 들어가야 하는데 'E'로 잘못 들어가는 오류가 발생했다"면서 "해당 문제가 심평원 청구 시에는 정상적으로 진행됐다 공단에서 점검 시 오류로 검색돼 공단이 지급 불능을 진행하고 있다"고 설명했다.

유팜 측은 현재 차상위(장애) 특정기호 관련 수정 작업을 진행 중이며, 이번주 중 업데이트를 통해 향후 청구 분에 대해서는 문제가 발생하지 않도록 하겠다는 계획을 전했다. 더불어 10월, 11월 환자 중 차상위에 해당하는 환자 리스트를 제공할 예정이다.

약학정보원도 PM2000에 21일 오후 유사한 내용의 공지를 띄우고, 프로그램 업데이트를 통해 관련 문제를 해결할 수 있도록 조치를 취했다고 밝혔다.

문제는 이미 누락된 10월, 11월 차상위(장애) 환자에 대한 보험청구액이다. 이 청구액의 경우 약국들이 확인 과정을 거쳐 누락청구를 진행해야 한다는 게 업체의 설명이다.

약정원 관계자는 "이번에 문제가 된 것은 시스템에 반영을 해 놓은 만큼 약국에서 간단히 업데이트를 받으면 향후에는 문제가 없을 것"이라며 "하지만 이미 발생한 10월, 11월 분에 대해선 PM2000 상에 '수진자 조회'에서 누락된 것을 확인해 지급불능 된 환자가 있는 경우 누락청구를 진행하기 바란다"고 말했다.