피임약부터 항암제까지…비급여 진료비 환불사례는?

• 심평원, 본원-지원 진료비확인요청 사례 공개

[데일리팜=이혜경 기자] 트룩시마주(리툭시맙) 허가초과 사용을 심사평가원에 통보하지 않고 환자에게 비급여로 사용한 의료기관의 경우, 진료비를 환자에게 돌려줘야 한다.

심평원은 20일 본원과 지원에서 이뤄진 비급여 진료비 확인 요청 사례를 공개했다.

환자들은 심평원 홈페이지에서 진료비 세부내역서를 확인해 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있다.

이번에 공개된 사례를 보면 비급여 의약품 처방 뿐 아니라 혈맥약침, 코로나검사, MRI 등에 대한 진료비 확인 요청이 있었다.

비급여 의약품 진료비 환불=부산지원에 접수된 '식약처 허가사항 외 투여된 항암요법'을 보면 CD20(+)인 미만성 대B-세포림프종(DLBCL, Diffuse large B-cell lymphoma) 환자가 트룩시마를 포함한 항암요법(R-ICE, R-GemOx) 비용을 비급여로 지불했다면서 확인 요청을 했다.

보건복지부 고시에서 정한 '항암요법 일반원칙'에 따라 허가사항 범위 초과이지만 의학적 타당성·비용효과성 등을 종합적으로 고려해 투여할 경우 해당약제를 심평원장이 공고하거나 또는 신청기관에 국한해 통보 후 전액본인부담 또는 일부본인부담으로 인정한 범위 내에서 사용하도록 하고 있다.

부산지원은 "이와 같은 과정을 거치지 않은 것으로 확인돼 불인정(환불)한다"고 밝혔다.

비급여 의약품 진료비 인정=환자가 진료비 확인요청을 진행한 피암약 진찰료 및 약제비, 안연고, 진통·진양·수렴·소염 외용제, 싸이젠리퀴드카트리지주 등은 비급여가 정당하다고 판단했다.

민원인은 피임약(야즈정)을 처방 받기 위해 피임상담 후 진찰료와 약제비를 비급여로 지불했다며 서울지원에 확인요청을 진행했다.

하지만 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 피임목적으로 피임약 복용에 대한 상담진찰료 및 처방된 피임약제는 비급여 대상이다.

안와, 비골 골절로 수술 후 테라마이신안연고를 비급여로 지불한 비용 문의에 대해선, 심평원 본원에서 "안와 바닥 및 내벽의 골절, 비골의 골절로 관혈적정복술 등 수술 후 비강 점막 등 상처감염 예방목적으로 테라마이신안연고 투약은 전액본인부담"이라고 밝혔다.

만12세 환아로 싸이젠리퀴드카트리지주를 비급여 투여 받은 사례 또한 본원에서 "신장 134.1cm으로 해당 역연령의 3퍼센타일(130.4cm, 소아청소년성장도표 참고) 초과돼 전액본인부담"이라고 판단했다.

서울지원은 한 한의원에서는 신의료기술평가 절차를 통해 안전성 유효성 인정을 받지 않은 혈맥약침술 비용을 환자에게 비급여로 부담토록 해 환불하도록 했다.

심평원의 진료비확인 서비스는 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여진료비가 적정하였는지를 확인해주는 권리구제 제도다.

지난해 심평원이 국회에 제출한 자료에 따르면 2014년부터 2018년까지 지난 5년간 병원이 환자에게 과다·오류 청구해 환불받은 건수가 5만7029건, 금액으로는 104억원에 이른다.

5년간 환자가 환불받은 5만7000여건 가운데 약 60%에 달하는 3만3875건은 건강보험 처리가 되지 않은 비급여 처리 유형이었다.

환자가 심평원에 제기한 '단순 진료비 확인신청' 건수만 살피면 지난 5년간 심평원에 11만7220건이 접수됐고, 환불 결정은 32%인 3만8045건 이뤄졌다.