병원약사회 환자약물관리센터, 안전사고 소식지 배포

[데일리팜=김지은 기자] 한국병원약사회(회장 정경주)는 환자안전약물관리센터(센터장 윤정이)는 26일 소식지 제4호를 회원 약사들에 배포했다고 밝혔다.

병원약사회는 증가하는 의약품 관련 환자안전사고 예방을 위해 지난 2023년 센터를 설립했으며, 센터는 환자안전 관련 정책 대응과 유관기관과의 협력을 통해 환자안전 활동을 강화하고 의약품 오류 예방을 위한 제약사와의 소통 창구 역할을 수행하고 있다

또 센터 홈페이지(https://safe.kshp.or.kr)를 통해 전담 인력 배치 또는 환자안전 활동 수행이 어려운 중소·요양병원을 비롯한 전체 회원 병원의 환자안전사고 정보 공유와 예방 활동을 선도하고 있다.

센터 홈페이지의 핵심 메뉴인 '환자안전사고 보고 프로그램'은 각 병원에서 발생한 사고의 발생 단계, 사고 유형, 사고 내용, 원인 및 개선 방안 등을 병원 약사가 보고하면 센터가 수집·분석해 환류할 수 있도록 하는 프로그램이다. 

월별 보고 건수, 발생 단계, 유형별 동향 통계도 실시간으로 확인할 수 있다. 이번 소식지는 지난 2025년 9월부터 2026년 2월까지 6개월 간의 보고 데이터를 취합해 발간됐다.

센터에 따르면 2025년 9월부터 2026년 2월까지 총 222건의 환자안전사고가 보고됐으며 월평균 37건으로 나타났다. 사고 발생 단계별로는 처방 단계가 51.3%(114건)로 가장 높았고, 조제 39.2%(87건), 투약 5.0%(11건) 순이었다. 사고 유형(중복 259건)을 살펴보면 처방 오류가 94건(36.3%)으로 가장 많았고, 용법·용량 오류 44건(17.0%), 약품명 오류 33건(12.7%) 등이 뒤를 이었다. 

이번 소식지 '처방중재 주의 경보' 코너에서는 2025년 하반기 환자안전사고 보고 결과에서 드러난 총 94건(36.3%)의 처방 오류 사례가 분석됐다. 

주요 오류 유형은 용량 오류(21건)가 가장 많았고, 전산 시스템만으로는 놓치기 쉬운 항암제 관련 오류, 지참약 누락 오류, 소아 체중 기반 용량 계산 오류 등 병원약사가 처방검토 과정에서 오류를 발견하고 의사와의 적극적인 소통을 통해 처방을 수정함으로써 환자에 실질적인 위해 발생을 사전에 차단할 수 있었다는 설명이다.

'ADR 정보' 코너에서는 의약품을 정상적으로 사용했음에도 불구하고 예기치 않게 사망·장애·입원 치료 등 중대한 피해를 입은 환자나 유족이 소송 없이 보상 받을 수 있는 '의약품 부작용 피해구제 제도'(2014년 12월 19일 시행)가 소개됐다.

'환자안전약물관리센터 소식' 코너에서는 주사 마약류 포장 개선, 기초 및 영양수액제 유효기간 표기 개선, 의료기관 인증평가 및 유관단체 협력 체계 구축 등 센터의 주요 활동 성과가 담겼다. 

센터는 올해 환자안전·질향상 우수 개선 활동 공모전과 산제 제형 생산 요청을 주요 과제로 추진할 계획이라고 밝혔다.

윤정이 센터장은 "이번 소식지를 통해 처방 오류 예방을 위한 약사의 적극적인 처방중재 역할의 중요성을 다시 한번 강조하고자 했다“며 ”앞으로도 센터는 체계적인 환자안전사고 데이터 분석을 바탕으로 현장에서 바로 활용 가능한 정보를 지속적으로 제공해 나갈 것"이라고 맣했다.

한편 이번 제4호 소식지 전문은 병원약사회 환자안전약물관리센터 홈페이지(https://safe.kshp.or.kr)에서 확인할 수 있다.