행정처분후 청구액 급증 요양기관 관리

• 심평원, 30%이상 정밀심사...부당의심기관 '재실사'

앞으로 정부로부터 행정처분을 받은 의료기관과 약국이 처분종료 이후 진료비(약제비)가 증가하면 중점관리 대상으로 분류된다.

16일 건강보험심사평가원이 밝힌 ‘현지조사 실시기관에 대한 사후관리 강화’를 보면 심평원과 정부는 실사기관에 대한 추적관리를 행정처분의 실효성을 확보할 방침이다.

심평원은 이와관련 앞으로 업무정지 처분기간 중 점검실시 방법으로 전환, 이행실태를 적기에 파악할 계획이다.

이는 업무정지를 받은 요양기관에서는 처분기간중 건강보험 진료비(약제비)를 청구할 수 없는데도 대표자 명의를 변경하는 방식으로, 급여비를 청구하는 사례가 일부 발생하고 있기 때문이다.

심평원은 따라서 행정처분을 받은 기관중 처분종료후 진료비 청구액이 증가한 기관은 중점관리에 나설 방침이다.

특히 청구액이 30%이상 증가한 기관에 대해서는 정밀심사를 실시하는 한편, 그 과정에서 부당청구 개연성이 확인되면 재실사를 추진하는 방안도 검토중인 것으로 알려졌다.

한편, 정부는 지난해 696개 병의원과 약국을 대상으로 현지조사를 벌여 507곳에 행정처분을 내렸다.

이중 허위·부당청구액이 높은 요양기관 134곳은 업무정지를 받았다.

복지부는 올해에도 매월 정기실사 30곳과 기획실사 30곳을 합쳐, 700곳을 목표로 현지조사를 벌인다는 계획이다.